I. Определение
Стрессовые язвы (СЯ) — это острые эрозии и язвы желудочно-кишечного тракта, которые возникают в организме в условиях сильного стресса, например, при различных видах тяжелой травмы и критических заболеваниях, и в конечном итоге могут привести к желудочно-кишечному кровотечению, перфорации и ухудшению состояния уже имеющихся поражений. SU также известен как острое поражение слизистой оболочки желудка (ОППЖ), острый эрозивный гастрит, острый геморрагический гастрит и т.д. Поэтому профилактика SU является неотъемлемой частью спасения тяжелобольных пациентов.
II. Этиология возникновения стрессовой язвы (стрессоры)
К возникновению СУ могут привести различные заболевания, среди которых наиболее распространенными стрессовыми факторами являются:
1. тяжелая черепно-мозговая травма (также известная как язва Кушинга)
2. сильные ожоги (также известные как язвы Керлинга)
3. Тяжелые травмы и различные трудные и сложные послеоперационные процедуры
4. Серьезная системная инфекция
5.Синдром мультиорганной дисфункции (MODS) и/или мультиорганная недостаточность (MOF)
6, шок, сердечная, легочная и церебральная реанимация после операции
7, Сердечно-сосудистая катастрофа
8. сильный психологический стресс, например, травма, чрезмерный стресс и т.д.
Патогенез стрессовой язвы
Ослабление защитной функции слизистой оболочки желудка и относительное усиление действия факторов повреждения слизистой оболочки желудка являются основными механизмами патогенеза СУ.
1. снижение защитных сил слизистой желудка: локальные нарушения микроциркуляции в слизистой в условиях стресса, снижение барьерной (бикарбонатной) функции слизистой и эпителиального барьера.
2, повышенная секреция желудочной кислоты: среди различных факторов повреждения, желудочная кислота играет важную роль на ранних стадиях заболевания, другие факторы повреждения включают повышенную секрецию пепсиногена и различных воспалительных медиаторов, вырабатываемых в условиях ишемии.
3. Нейроэндокринная дисрегуляция: гипоталамус, паравентрикулярное ядро и лимбическая система являются центрами интеграции в ответ на стресс. Центральные медиаторы, такие как тиреотропин-рилизинг гормон (ТРГ), 5-гидрокситриптамин (5-HT) и кортикостероидные амины, могут быть вовлечены в развитие СУ и опосредовать его.
IV. Клинические проявления стрессовых язв
1. Клинические особенности :
(1) Чем тяжелее первичное заболевание, тем выше заболеваемость (SU), тем агрессивнее болезнь и выше смертность.
(2) Отсутствие явных продромальных симптомов (таких как боль в желудке, кислотный рефлюкс и т.д.), основными клиническими проявлениями являются кровотечение в верхних отделах желудочно-кишечного тракта (рвота кровью или черным калом) и симптомы геморрагического шока. У пациентов без явного кровотечения положительный анализ желудочной жидкости или фекальной оккультной крови и необъяснимое снижение концентрации гемоглобина ≥20 г/л следует рассматривать как возможную стрессовую язву с кровотечением.
(3) Когда перфорация происходит в СУ, могут присутствовать признаки и симптомы острого живота.
(4) Возникновение СУ в основном происходит в течение 3-5 дней после первичной продукции болезни, и может быть продлено до 2 недель в нескольких случаях.
2. Эндоскопические особенности радикальных язв.
(1) Поражения чаще всего встречаются в теле желудка, но могут также наблюдаться в пищеводе, двенадцатиперстной и тощей кишке.
(2) В морфологии поражений преобладают множественные эрозии и язвы, причем в первом случае наблюдаются множественные кровоточащие пятна или кровоточащие участки, а глубина язв может достигать подслизистого слоя, внутреннего мышечного слоя и слоя плазматической мембраны.
V. Диагностика стрессовых язв
При наличии в анамнезе стресса, кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта и перфорации в течение 2 недель после начала первоначального заболевания следует провести эндоскопию, как только позволит состояние, и диагноз СУ может быть установлен при наличии таких поражений, как эрозии и язвы.
VI. Профилактика стрессовых язв
Профилактика стрессовых язв очень важна и должна быть приоритетной для пациентов с высоким риском, у которых проводится мониторинг желудочно-кишечного тракта.
1. следующие группы относятся к группам высокого риска по SU.
(1) Преклонный возраст (возраст ≥ 65 лет);
(2) Тяжелая травма (черепно-мозговая травма, ожоги, торакальные и абдоминальные осложнения, сложные крупные операции и т.д.);
(3) Сочетанный шок или стойкая гипотензия;
(4) Тяжелая системная инфекция;
(5) Осложненный MODS, механическая вентиляция > 3 дней;
(6) Тяжелая желтуха;
(7) Комбинированные нарушения коагуляции;
(8) Посттрансплантация органов;
(9) Длительная иммуносупрессия и внежелудочное питание;
(10) История язвенной болезни в течение 1 года;
2. активное лечение основного заболевания, устранение стрессовых факторов; противоинфекционное, противошоковое, профилактика и контроль внутричерепной гипертензии, защита сердца, мозга, почек и других жизненно важных функций органов.
3. контролируйте состояние желудочно-кишечного тракта, вставьте желудочный зонд, регулярно проверяйте рН желудочного сока или делайте 24-часовой тест рН желудка, регулярно проверяйте фекальную оккультную кровь.
4. для тех, у кого в анамнезе есть язвы, гастроскопия может быть проведена до периоперационного периода крупной операции для уточнения наличия сочетанных язв.
5. профилактика наркомании
(1) Кислотоподавляющие препараты.
(1) Предоперационная профилактика: Для пациентов, которым предстоит серьезное хирургическое вмешательство и у которых предполагается наличие послеоперационных осложнений СУ, в течение недели до периоперационного периода можно применять пероральные кислотоподавляющие препараты или антациды для повышения рН желудка. Обычно используются следующие препараты: блокатор протонной помпы (БПП) омепразол 20 мг, 1 раз в день; блокатор гистаминовых рецепторов: фамотидин 20 мг, 2 раза в день; ранитидин 150 мг, 2 раза в день, циметидин 400 мг, 2 раза в день.
(2) Профилактика при тяжелых травмах и группах высокого риска: ИПП следует вводить внутривенно после начала заболевания для быстрого повышения рН в желудке до уровня выше 4, например, омепразол (40 мг, 2 раза в день).
(2) Антациды включают: гидроксид алюминия, карбонат алюминия магния, 5% раствор бикарбоната натрия и т.д., которые можно вводить через желудочный зонд, чтобы довести внутрижелудочный pH ≥ 4.
(3) К защитным средствам для слизистой оболочки относятся: тиогликоллат алюминия, простагландин Е и т.д., которые следует назначать не менее чем на 2 недели.
6. Поддерживающая терапия
(1) Если позволяет состояние, поощряйте раннее кормление для нейтрализации желудочной кислоты и улучшения барьерной функции слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта.
(2) При наличии гипопротеинемии, нарушениях электролитного и кислотно-щелочного баланса необходимо своевременно принимать добавки и корректировать их.
VII. Лечение стрессовых язв, осложненных желудочно-кишечным кровотечением
Как только появляются симптомы желудочно-кишечного кровотечения, такие как рвота кровью или черный стул, это свидетельствует о том, что произошло СУ. В это время, помимо продолжения лечения исходного заболевания, необходимо немедленно принять различные меры для остановки кровотечения и лечения стрессовых язв.
1. Немедленно перелить кровь и провести регидратацию для поддержания нормального кровообращения.
2. быстро повысить внутрижелудочный рН до ≥6, чтобы способствовать агрегации тромбоцитов и предотвратить лизис тромба, создавая необходимые условия для внутрижелудочного гемостаза.
(1) Рекомендуемое лекарство — инъекции ИПП (омепразол, первая доза 80 мг, последующие 40 мг, поддержание каждые 8 часов)
(2) Инъекции H2-блокаторов, Фамотидин (40 мг), Циметидин (800 мг) внутривенно дважды в день.
(3) Внутрижелудочное введение щелочных препаратов (например, гидроксида алюминия и т.д.) для поддержания pH желудочного сока выше 6.
(4) Если позволяют условия, можно также рассмотреть возможность применения ингибиторов роста.
3. лицам с сочетанной бактериальной инфекцией при ожогах и т.д. следует усилить применение защитных средств для слизистой оболочки и антибиотиков для предотвращения смещения флоры.
4. Для пациентов с нарушениями свертываемости крови можно переливать суспензии тромбоцитов, протромбиновые комплексы и другие препараты, способствующие свертываемости крови.
5. если состояние не удается контролировать после медикаментозного лечения, следует немедленно провести экстренную гастроскопию, если позволяет состояние, для уточнения диагноза, и можно провести эндоскопическое лечение гемостаза.
6.Если кровотечение не может быть эффективно остановлено с помощью медикаментов и эндоскопического вмешательства, то, если позволяет ситуация, может быть рассмотрено хирургическое лечение для спасения жизни пациента.
7. после остановки кровотечения следует продолжать прием противоязвенных препаратов до заживления язвы. Рекомендуемые препараты — PPI, H2-блокаторы и т.д. Курс лечения составляет 4-6 недель.