Запор является одним из наиболее распространенных симптомов в детских поликлиниках, составляя 10-25% консультаций детских гастроэнтерологов, 90% из которых составляют функциональные запоры (ФЗ), для которых не может быть установлена четкая причина. Несмотря на то, что на ранних стадиях заболевания симптомы легко поддаются лечению, семья легко игнорирует их, и часто они начинают проявляться только спустя длительное время после начала заболевания, что значительно затрудняет лечение. Тяжелые запоры часто сочетаются со вздутием живота, болями в животе и образованиями в брюшной полости, и даже недержанием кала, что серьезно влияет на рост, развитие, физическое и психическое здоровье ребенка. С быстрым развитием современной молекулярной биологии, визуализации и биофизики этиология и клиническое лечение запоров у детей были глубоко изучены и достигнут большой прогресс. В то же время педиатрические ученые в Китае, основываясь на исследованиях запоров у взрослых и учитывая особенности развития запоров у детей в Китае, также провели углубленные обсуждения стандартизированного протокола лечения функциональных запоров у детей, и на встрече Китайского отделения детской хирургии Китайской медицинской ассоциации, состоявшейся в Сиане в октябре 2010 года, Китайская группа педиатрической хирургии и аноректальной хирургии официально предложила стандартизированный протокол консультаций для лечения функциональных запоров у детей в Китае. Это заложило основу для будущего многоцентрового сотрудничества по всей стране, ознаменовав собой стандартизированную эру в изучении детских запоров в Китае [13]. Хотя мы достигли определенного прогресса в лечении запоров у детей, мы осознаем, что в изучении запоров у детей все еще есть некоторые нерешенные проблемы, например, объектами наших текущих исследований в основном являются дети старшего возраста, состояние которых в основном схоже с состоянием взрослых. Лечение запоров у младенцев и детей младшего возраста неприменимо, так как запоры у младенцев и детей младшего возраста в определенной степени отличаются от запоров у детей старшего возраста с точки зрения патогенеза, патологической основы и клинического лечения, но на самом деле это не привлекало особого внимания ученых. Мы хотели бы внести свой скромный вклад в будущую разработку стандарта лечения запоров у младенцев и детей раннего возраста и поделиться им с нашими коллегами. Распространенность запоров у младенцев и детей раннего возраста Сообщения о распространенности запоров у детей редки, а из тех немногих имеющихся отчетов большинство ограничивается детьми старшего и школьного возраста; в зарубежных странах Issenmann et al. сообщили о распространенности 16% у детей в возрасте 22 месяцев, а Bellman — о распространенности 2,3% у мальчиков и 0,7% у девочек в возрасте 7 лет. В Китае Zhang Shucheng и др. провели широкомасштабное исследование 19 286 детей школьного возраста в 19 городских районах пяти северных городов, включая Пекин, Тяньцзинь, Шэньян, Цзилинь и Харбин, и обнаружили, что распространенность запоров у детей в северном Китае составляет 4,73%; соотношение полов — 1,1:1. Однако данные о распространенности запоров у младенцев и детей младшего возраста не были систематически представлены из-за количества обследованных случаев и региональной предвзятости, но предварительные результаты показывают, что распространенность запоров у младенцев и детей младшего возраста намного выше, чем у детей школьного возраста. Очевидно, что запор у младенцев и детей младшего возраста является распространенным состоянием и должен быть приоритетным для практикующих врачей. Наиболее существенное различие между младенцами и детьми старшего возраста заключается в том, что у младенцев плохо развиты языковые навыки и они не могут активно описывать свои чувства. Еще в 1993 году Loening-Baucke et al. отметили эту особенность и первыми [18] предложили критерии запора у детей раннего возраста: частота опорожнения кишечника <3/неделю; болезненные и плаксивые опорожнения кишечника; или хранение кала, даже если частота опорожнения кишечника составляла 3/неделю. Однако, поскольку этот критерий был разработан Loening-Baucke во время его длительной клинической практики, применялся только в контексте его работы, не получил широкого распространения и основывался в основном на клинических симптомах, он характеризовался различной степенью субъективности и отсутствием универсального единообразия, что затрудняло проведение горизонтальных сравнений с результатами других исследовательских центров. Для решения этих проблем в сентябре 1997 года в Риме состоялась встреча рабочей группы Международного общества по функциональным желудочно-кишечным расстройствам у детей (FGIDs) по диагностическим критериям функциональных желудочно-кишечных расстройств (FGIDs), на которой впервые была создана классификация для детей (класс G) в рамках системы Римских критериев, определяющая функциональные запоры у детей. Интернационализированные критерии (G4b), известные как критерии Рим II, ознаменовали начало эры стандартизации в изучении функциональных запоров у детей. После введения критериев Рим II исследования детских запоров достигли кульминации. Однако на практике ученые обнаружили, что критерии не были совершенными, и фактически многие ключевые вопросы запора не были отражены, такие как содержание загрязненного стула и задержка фекалий, что могло привести к тому, что значительная часть пациентов была пропущена, что создавало серьезную проблему для их полезности и валидности. Для решения этих проблем с 20 по 25 мая 2006 года в Международном конференц-центре Лос-Анджелеса прошла Неделя пищеварительных заболеваний США (DDW-2006), на которой группа экспертов по функциональной гастроэнтерологии пересмотрела Рим II критерии функциональных запоров у детей и опубликовала последний пересмотр Рим III критериев, установив 2 педиатрические классификации (G и H) и четко определив неонатальные/инфантильные запоры (1) 2 или менее опорожнений кишечника в неделю; (2) как минимум 1 эпизод недержания в неделю после контролируемого опорожнения кишечника; (3) история задержки стула; (4) история болезненных и напряженных опорожнений кишечника; (5) большие фекальные массы в прямой кишке; (6) достаточно большие фекалии, чтобы заблокировать туалет. Диагноз ставится детям в возрасте от новорожденного до 4 лет, у которых по крайней мере 2 из перечисленных ниже симптомов присутствуют в течение 1 месяца. Создание критериев Рим III компенсировало недостатки критериев Рим II и ознаменовало растущую зрелость исследований детских запоров, что вновь привело к всплеску исследований детских запоров во всем мире. В целом, при диагностике запора у детей старшего возраста первым шагом является определение природы запора, то есть определение того, является ли запор органическим или функциональным, а затем проведение специального обследования и типирования запора у детей с функциональным запором, подчеркивая важность объективного обследования и клинического типирования. Это не означает, что специальные обследования и типирование не важны при запорах у младенцев и маленьких детей, но на самом деле это отчаянный выбор, поскольку большинство специальных обследований, таких как визуализация кала, аноректальная манометрия, пороговое исследование слизистой оболочки прямой кишки и т.д., требуют от пациента специального обследования и клинического типирования. Однако в силу особенностей своего развития младенцы и маленькие дети очень плохо подчиняются требованиям и не способны понять намерения врача или сотрудничать с его инструкциями, поэтому даже если тесты и проводятся, их результаты оказываются неточными. Это центральный аспект диагностики запоров у младенцев и детей. У младенцев и детей младшего возраста запор может быть вызван различными факторами, включая кишечные расстройства, системные заболевания и неврологические патологии. Хотя точные механизмы не вполне понятны, ясно, что определенные состояния часто могут вызывать запор (см. таблицу 1). В неонатальном и младенческом периоде значительная часть запоров у младенцев и детей младшего возраста обусловлена врожденными анатомическими аномалиями. Наиболее распространенной анатомической аномалией являются врожденные аноректальные пороки развития, включая промежностные свищи и общие клоакальные пороки, и многие дети с послеоперационными аноректальными пороками страдают запорами, особенно дети с низко расположенными пороками, и почти у 30% пациентов наблюдается недержание переполненного кишечника, вторичное по отношению к чрезмерным запорам. Аномалии кишечника также включают анальный стеноз, передний анус, врожденный мегаколон, синдром тонкой левой кишки, фекальную обструкцию плода и фекальную привязь плода (часто связанную с мегаколоном), которые предрасполагают детей с этими аномалиями к запорам после операции, даже после послеродового восстановления; пресакральные образования (известные как триада Куррарино, если они связаны с анальным стенозом и крестцовой мальформацией) могут быть ранними. Другие пороки развития, такие как дупликация прямой кишки, выпадение прямой кишки, стеноз прямой кишки, опухоли тонкой кишки (нейрофиброма фон Реклингхаузена) и опухоли брюшной полости могут обтурировать толстую или прямую кишку и вызывать запоры. Причинами нейрогенного запора являются спина бифида, выпячивание позвоночника и травматическая параплегия. Запор у таких пациентов может быть результатом первичной слабости толстой кишки из-за повреждения нервов, иннервирующих толстую кишку, или результатом функционального запора. Другой важной причиной запоров являются функциональные аномалии, связанные с ганглиозными клетками, такие как врожденный мегаколон, дисплазия энтеральных нейронов и другие аномалии нервного гребня, включая феохромоцитому, MEN2B и южноамериканскую анкилостому, которые могут вызывать непроходимость. Наконец, аномалии мускулатуры брюшной стенки, такие как синдром П-Б, также могут привести к запорам из-за неспособности создать давление в брюшной полости, необходимое для процесса дефекации, и трудностей с выведением фекалий. Помимо вышеуказанных факторов развития, запор у младенцев и маленьких детей может быть вторичным по отношению к их собственным заболеваниям, поскольку младенцы и маленькие дети не покидают своих матерей надолго и поэтому не подвержены влиянию многих внешних факторов окружающей среды. Запор часто возникает как вторичный эффект заболевания перианальной области и характеризуется мучительной анальной болью во время дефекации, которая рефлекторно прекращает дефекацию и вызывает страх перед дефекацией, а ребенок отказывается от дефекации или сознательно задерживает фекалии в толстой кишке слишком долго, что делает ее еще более сухой и усугубляет запор. Хотя точных цифр нет, мы пришли к выводу, что в клинической практике реальная доля точно не менее 60%. Кроме того, системный метаболический статус, включая неонатальный сепсис, гипотиреоз, материнский диабет, вызывающий синдром тонкой левой кишки, гипотиреоз и почечный тубулярный ацидоз, системные неврологические повреждения, такие как синдром множественного туберозного склероза, и системные заболевания, включая коллагеновые сосудистые заболевания, воспалительные заболевания кишечника и муковисцидоз, могут вызывать нарушения функции кишечника. Послеоперационные нейрососудистые изменения также могут вызвать замедление кишечного транзита и увеличение нагрузки на выведение фекалий, что приводит к запорам. Лекарства также являются распространенной причиной запоров, например, опиаты, антихолинергические препараты, антидепрессанты и антигистаминные средства. Из множества факторов, вызывающих запоры у младенцев и детей младшего возраста, многие носят физиологический характер. Младенцы и маленькие дети находятся в особом периоде перехода на новый режим питания, быстрого роста и развития, и физиопатологические характеристики "селезенка часто неполноценна" и "селезенка слаба и легко травмируется" особенно ярко выражены. В наше время дети часто перекармливаются и страдают от застоя и потери транспорта, либо из-за чрезмерного количества молока, которое нелегко переваривается, либо из-за того, что прикорм вводится слишком быстро, а родители односторонне стремятся к высокому питанию, либо из-за того, что ребенок ест неполноценно, придирчиво, жирно, сладко и щедро или перекусывает, все это приводит к тому, что селезенка и желудок перегружены и неэффективны в транспортировке и трансформации, долгое время застаиваются в желудке и кишечнике и превращаются в тепло, что приводит к накоплению тепла в желудке и кишечнике. Запор у младенцев и маленьких детей часто характеризуется отсутствием опорожнения кишечника, когда ребенок не требует опорожнения кишечника в течение 3-5 дней или даже дольше. Преждевременное кормление молоком детей раннего возраста или отсутствие достаточного количества пищевых волокон в рационе детей старшего возраста могут вызвать запор; пищевая аллергия также является распространенной причиной запора у младенцев и детей младшего возраста; во-вторых, нейропсихологические факторы, такие как робость и страх, также могут вызвать запор. Физиологические факторы являются наиболее распространенной причиной запора у младенцев и детей младшего возраста, и большинство запоров у младенцев и детей младшего возраста имеют физиологическую природу. Общий принцип лечения запоров у младенцев и детей младшего возраста - раннее выявление и лечение с целью устранения причины запора, используя по возможности неинвазивные, нетоксичные, восстанавливающие и неинвазивные методы. В отличие от запоров у детей старшего возраста, у детей старшего возраста акцент делается на объективном обследовании, типировании на основе обследования, и на основе типирования принимается градированный и индивидуальный план лечения; у младенцев и детей младшего возраста основной акцент делается на дифференциальной диагностике, диагностике на основе симптомов, разбавлении обследования и типирования, уменьшении акцента на градированном лечении, базовом лечении и кондиционировании китайской медицины, дополненном такими мерами, как очищение кишечника и анальное расширение, по мере необходимости, с целью предотвращения вторичного повреждения. Ниже приведены некоторые замечания по лечению запоров у младенцев и детей младшего возраста: 1. Важность базового лечения по-прежнему подчеркивается Лечение запоров у детей всегда было главной проблемой для педиатров. В руководстве по стандартизированному лечению функциональных запоров у детей, предложенном Китайской группой педиатрической хирургии и аноректальной хирургии в 2010 году, подробно обсуждаются предпосылки, мышление и обоснование запоров у детей, а также порядок диагностики и лечения. В руководстве подчеркивается важность базового лечения, включая: увеличение содержания пищевых волокон, увеличение потребления воды для усиления стимуляции толстой кишки, обучение привычкам кишечника, использование правильного метода дефекации, развитие хороших привычек кишечника и соответствующее использование синбиотиков, пробиотиков и слабительных препаратов; при запорах у младенцев и детей младшего возраста важность базового лечения остается первостепенной и не может быть переоценена. Важность базового лечения в лечении запоров у детей невозможно переоценить. Однако базовое лечение часто включается в категорию "общего" лечения и часто упускается из виду клиницистами, а поскольку базовое лечение относительно тривиально и должно занимать больше времени на объяснение и разъяснение, оно часто упрощается в клинических условиях, что приводит к очень плохим результатам. [8] На самом деле, у значительной части пациентов симптомы запора разрешатся или даже исчезнут сами по себе после простого базового лечения, устраняя необходимость в сложных исследованиях и даже лечении, что просто, удобно и экономично; и наоборот, если базовым лечением пренебрегают, реакция пациента на различные лечебные меры может быть медленной, а лечение неэффективным, что приводит к половинчатым усилиям. Даже если в будущем будут проведены повторные обследования и экспертизы, невозможно сказать, был ли неисправен компонент базового лечения или пациент действительно был нечувствителен к лечебным мерам, что косвенно повлияло на результат. Это показывает важность "базового лечения" в лечении запоров у детей не только как "лечения", но и как средства профилактики запоров и их рецидивов. 2. Правильное использование очищения кишечника и лечения анального расширения Кишечник опорожняется с помощью таких мер, как очищение кишечника, на основе которого назначается базовое лечение, медикаменты и другие последующие процедуры. Опорожнение кишечника является необходимым условием для всех видов лечения, особенно для пациентов с хроническими запорами и большими фекальными камнями, и фактически должно быть отнесено к основному лечению; если кишечник не опорожнен, то даже самые эффективные лечебные мероприятия не дадут результата, так как хроническая сухость кишечника приводит к сильному расширению кишечного канала, накоплению фекалий и даже образованию больших фекальных камней, а также к сильному дисбиозу кишечной флоры, будь то толстая кишка, Даже если для регулирования этого применяются различные терапевтические меры извне, они являются лишь каплей в море по сравнению с огромными вредоносными раздражителями в кишечнике, которые не могут пробудить основные физиологические функции, поэтому опорожнение кишечника является необходимым условием лечения запора. Более того, управление кишечником, и особенно промывание кишечника, как часть основного лечения, не только важно для создания фундамента для последующего лечения, но и фактически является хорошей терапевтической мерой само по себе; у детей старшего возраста эффективность промывания кишечника была неоднократно подчеркнута и доказана, у младенцев и детей роль промывания кишечника не должна упускаться из виду и должна использоваться избирательно, поскольку оно играет решающую роль в лечении запора, как в качестве вспомогательного средства. Это ключевой компонент лечения запоров, как в качестве эффективного лечения, так и в качестве отправной точки для других терапевтических мер. В клинической практике анальное расширение используется для предотвращения образования рубцов после операций по поводу различных аноректальных деформаций или при лечении органических нарушений, таких как недостаточность внутреннего сфинктера, но на практике мы обнаружили, что при младенческих запорах роль анального расширения в некоторых случаях не следует недооценивать. У младенцев и детей младшего возраста основной причиной запора является страх перед дефекацией, вызванный перианальными нарушениями и спазмом перианальных мышц. Теоретически, это должно быть разновидностью обструкции спастического выхода, но отсутствие объективных данных обследования делает это неубедительным; клинически основными проявлениями являются страх перед дефекацией, отказ от дефекации, втягивание наружного анального отверстия и выраженный спазм сфинктера после пальпации. Патофизиологически это может быть связано с воспалением, отеком, гипертрофией или рубцеванием пуборектальной мышцы или наружного сфинктера вследствие различных заболеваний перианальной области, что приводит к неспособности расслабиться во время дефекации и, вместо этого, к спазматическому сокращению, что приводит к затруднению дефекации и сухому, твердому калу. Для такого типа пациентов дилатация является неинвазивным, простым и эффективным методом лечения, поэтому врачи могут выборочно использовать ее в клиническом лечении, но не забывайте контролировать показания, если применять ее вслепую, она может усугубить страх ребенка перед дефекацией и усугубить запор. Западная медицина обычно считает, что запоры у младенцев и детей младшего возраста вызваны аномальными гастроинтестинальными гормонами, дисбиозом кишечной флоры или аномальной координацией перианальных мышц, и что некоторые проблемы не могут быть облегчены простым экзогенным вмешательством, поэтому лечение иногда кажется неудобным. Применение китайской и западной медицины при запорах. Согласно ТКМ, толстый кишечник является продолжением нисходящей функции желудка и зависит от транспортировки и трансформации селезенки. Развитие кишечной стенки и сила перистальтической функции кишечника также зависят от транспортировки воды и зерна селезенкой и желудком, и если селезенка не здорова, сила кишечника будет недостаточной. Чтобы получить быстрый результат, родители часто используют слабительные средства, такие как таблетки фенолфталеина, ревень, лист сенны, алоэ вера, семена кассии и т.д. Эти методы эффективны на некоторое время, но длительное применение приведет к тому, что кишечный тракт ребенка не восстановит собственную перистальтическую функцию и даже сформирует зависимость. Поскольку у детей слабые селезенка и желудок, слабительные препараты также могут истощать ци и травмировать жидкость, вызывая дефицит селезенки и усугубляя запор. Конечно, застой тепла и ци также являются распространенными нарушениями, вызывающими запоры, и их следует устранять в клинической практике. В заключение следует отметить, что распространенность запоров у младенцев и детей младшего возраста высока, а патофизиология, клиническая диагностика и стратегии лечения сильно отличаются от таковых у детей старшего возраста.