Определение В соответствии с критериями Международного общества по изучению непрерывности (ICS), принятыми в 1990 г., непроизвольное подтекание мочи, возникающее при кашле, чихании, смехе, физической нагрузке или смене положения, считается стрессовым недержанием мочи (СНМ). Вследствие различных причин происходит расслабление миофасциальных тканей тазового дна, изменяется анатомическое положение мочевого пузыря и уретры, снижается сопротивление уретры, что приводит к дисфункции самоконтроля мочи. Она характеризуется отсутствием потери мочи в обычных условиях и самопроизвольным оттоком мочи при резком повышении внутрибрюшного давления. Эпидемиология Распространенность стрессового недержания мочи в разных странах неодинакова. В США распространенность недержания мочи колеблется от 2% до 46% среди женщин в возрасте от 15 до 64 лет, а около 29% работающих женщин испытывают недержание мочи хотя бы раз в месяц. Анкетный опрос 15904 женщин в возрасте ≥40 лет в одном из населенных пунктов Великобритании показал, что распространенность недержания мочи составляет 34%, причем распространенность и тяжесть увеличиваются с возрастом, а в возрасте старше 60 лет распространенность составляет 69%, но только 30% из них вызывают социальные и медицинские проблемы, а четверть пациенток обращаются за медицинской помощью, причем только 2% имеют очень тяжелые симптомы. По данным Норвежского эпидемиологического обследования, которое на сегодняшний день является наиболее масштабным международным исследованием, распространенность недержания мочи составляет от 8 до 48%, с высокой распространенностью у пожилых людей; стрессовое, ургентное и смешанное — 50, 10 и 40% соответственно. В заключение следует отметить, что стрессовое недержание мочи является распространенным заболеванием мочевой дисфункции, серьезно влияющим на качество жизни людей. Причины и факторы риска Причины стрессового недержания мочи могут быть многофакторными, причем одна или несколько причин могут сосуществовать. Причинами могут быть: (1) роды и родовая травма, особенно тяжелые роды, операция с применением щипцов; (2) изменения уретры и периуретральных тканей, например постменопаузальное снижение уровня половых гормонов, приводящее к атрофии тканей тазового дна; (3) операции на влагалище и уретре; (4) травмы промежности и уретры; (5) масса таза, приводящая к повышению внутрибрюшного давления, снижению положения шейки мочевого пузыря. Факторы риска развития недержания мочи связаны с возрастом, полом, родами, сном, ожирением, одиноким проживанием, отсутствием помощи. Распространенность недержания мочи значительно выше в пожилом возрасте, при более частых родах, при массе новорожденных >4000 г, нарушениях подвижности, трудностях со сном, вдовстве, а также при ожирении, высоком индексе массы тела, причем женщины чаще страдают недержанием мочи, чем мужчины. Запоры, хронические обструктивные заболевания дыхательных путей, инсульт, болезнь Паркинсона, переломы костей и сахарный диабет ассоциировались с развитием недержания мочи, что позволяет предположить, что перечисленные показатели могут быть использованы для скрининга недержания мочи в группах высокого риска, что способствует выявлению новых случаев и разработке соответствующих профилактических стратегий. Диета и курение не были достоверно связаны с развитием недержания мочи. Частота недержания мочи увеличивается с возрастом, однако после 50 лет SUI несколько снижается. В возрасте от 45 до 59 лет частота SUI снижается на 0,55% до 0,43% на каждый 1 год увеличения возраста, в то время как недержание мочи увеличивается на 0,08% до 0,2% на каждый 1 год увеличения возраста в той же возрастной группе. Недержание мочи в большей степени ассоциируется с родами. Патогенез Нормальная уретра может противостоять любому повышению давления в брюшной полости без недержания мочи. Механизм УЗИ большинством ученых принимается как предложенный Грином, а именно:(1) При внезапном повышении внутрибрюшного давления у нормальной женщины давление может равномерно передаваться на мочевой пузырь и проксимальные 2/3 уретры, при этом внутрипузырное и внутриуретральное давление увеличиваются пропорционально друг другу, а давление, оказываемое мочевым пузырем и проксимальными 2/3 уретры, нивелирует друг друга. Давление на мочевой пузырь и проксимальные 2/3 уретры компенсируют друг друга, и внутрипузырное давление всегда ниже внутриуретрального, а шейка мочевого пузыря и уретра находятся в состоянии закрытия. Когда тазовое дно расслабляется, дно мочевого пузыря и проксимальный отдел уретры смещаются вниз, повышение давления в брюшной полости может вызвать соответствующее повышение внутрипузырного давления, но внутриуретральное давление повышается незначительно или не повышается, внутрипузырное давление временно превышает внутриуретральное, и возникает недержание мочи. Когда давление в брюшной полости исчезает, недержание прекращается, что характерно для СУИ или анатомического недержания мочи. (2) В норме угол между уретрой и мочевым пузырем составляет 90-100 градусов, при USI у пациента основание мочевого пузыря смещается вниз и назад, в результате чего угол между уретрой и мочевым пузырем исчезает, а уретра укорачивается; это изменение, по-видимому, является начальной стадией мочеиспускания, когда внутрибрюшное давление повышается, оно может вызвать непроизвольное мочеиспускание. (3) У пациентов с тяжелой формой УЗИ наряду с исчезновением заднего уретровезикального угла происходит также поворот оси уретры с увеличением угла ее наклона с нормальных 10-30 градусов до ≥90 градусов. (4) Дефект внутренней мышцы дилататора уретры. Стрессовое недержание мочи классифицируется как легкое, умеренное или тяжелое. Степень СУИ определялась Mario et al. на основании клинической оценки состояния, частоты и количества возникающего недержания мочи. Состояние недержания мочи оценивалось как 1, если оно возникало при кашле, чихании, поднятии тяжелых предметов или беге, и 2, если оно возникало при подъеме по лестнице, ходьбе, смехе или сексе. По частоте недержания мочи, если оно происходит еженедельно, ставится 1 балл, если ежедневно — 2 балла. По количеству недержаний: если недержание составляет менее одной гигиенической салфетки в день — 1 балл; если более двух гигиенических салфеток в день — 2 балла. Суммарная оценка от 1 до 3 баллов классифицировалась как легкая, от 4 до 7 — как умеренная, а ≥8 — как тяжелая. Диагностика стрессового недержания мочи Диагностика СУИ основывается на симптомах пациентки. Важное значение имеет история родов. Помимо обычного осмотра и гинекологического обследования, для диагностики СУИ могут быть проведены следующие тесты и исследования. 1. вызванный тест 2. тест на приподнимание шейки мочевого пузыря 3. цистоуретрография 4. мазок с наклоном 5. манометрия уретры 6. ультрасонография Лечение (a) Нехирургическое лечение Легкая и умеренная форма СУИ может рассматриваться как нехирургическое лечение, а нехирургическое лечение может использоваться как дополнительное лечение до и после хирургического лечения. Упражнения для мышц тазового дна Упражнения для мышц тазового дна также известны как упражнения Кегеля. Метод заключается в том, что необходимо напрягать анус, каждый раз не менее 3 с, а затем расслабляться. Непрерывно выполнять 15 ~ 30 мин, 2 ~ 3 раза в день; или 150 ~ 200 раз в день, 6 ~ 8 недель на курс лечения. Эффективность сокращения мышцы levator ani можно оценить по ощущению кончиков двух пальцев во влагалище во время сокращения, а боковое давление на кончики пальцев свидетельствует о сокращении мышцы. Согласно полученным данным, 46 7% пациенток излечились от ПФМЭ, еще у 30%-40% пациенток наблюдалось улучшение состояния в разной степени, а качество жизни пациенток улучшилось в разной степени. 2. Электромагнитная стимуляция тазового дна 3. Тренировка мочевого пузыря Тренировка мочевого пузыря заключается в том, что пациенты записывают суточное потребление воды и мочеиспускание, заполняют форму тренировки функции мочевого пузыря, сознательно увеличивают интервал между мочеиспусканиями и в итоге добиваются мочеиспускания один раз в 2,5-3,0 ч, чтобы научиться задерживать мочеиспускание, подавляя позывы к мочеиспусканию. Этот метод требует, чтобы у пациента не было психических расстройств, и эффективен при смешанном недержании мочи с УЗИ и нестабильностью уретры. 4. фармакологическое лечение: α-адренергические агонисты; эстрогены 5. ношение мочеприемника (б) Хирургическое лечение Показания: (1) из-за нарушений сфинктера уретры, вызванных УЗИ, пациенту требуется операция; (2) нехирургическое лечение неэффективно. Все вышеперечисленное не связано с затруднением опорожнения мочеиспускательного канала, не связано с нестабильностью уретральной мышцы, психологическим здоровьем, отсутствием серьезных заболеваний сердца, печени, легких, почек и др. Виды операций: Традиционная операция Минимально инвазивная операция 1 Периуретральная прокладка 2 Лапароскопическая подвеска шейки мочевого пузыря 3 Ненатяжная подвеска женского мидуретры 4 Манжетный слинг, фиксируемый лобковыми заклепками Принципы лечения стрессового недержания мочи Основными факторами, влияющими на успех различных хирургических вмешательств при стрессовом недержании мочи, являются подвижность уретры, функция дилататорной мышцы уретры, тяжесть сочетанного опущения тазовых половых органов и возраст пациентки. Поэтому при выборе хирургического подхода необходимо сочетать перечисленные факторы. 1. при сочетании с недержанием мочи в первую очередь следует лечить недержание мочи. 2. выбрать соответствующее хирургическое вмешательство в соответствии с классификацией.