I. Острое поясничное растяжение У большинства пациентов в анамнезе имеется острое поясничное растяжение, которое может проявляться разнообразными симптомами и дисфункцией, а также внезапным появлением острой боли, часто в вынужденном положении, с болью, иррадиирующей в ягодицы из-за защитного напряжения мышц, вызывающего тонус позвоночника или боковую выпуклость. Боль в пояснице может быть вызвана сгибанием бедра и колена. Тест на поднятие прямой ноги может быть положительным без боли при вытягивании седалищного нерва, а тест на укрепление поднятия прямой ноги — отрицательным. Хроническая травма поясницы может быть вызвана острым растяжением поясницы без своевременного и разумного лечения или длительным накопительным повреждением тканей поясницы. Она часто проявляется в виде болезненности или тупой боли в пояснично-крестцовой области, которая усиливается при нагрузке. Симптомы облегчаются после отдыха, смены положения и местного массажа, а боль не может сохраняться при наклонах. Наиболее распространенная точка давления находится в месте прикрепления мышцы erector spinae в пояснично-крестцовой области, с глубокой давящей болью в области паравертебральных, межпоперечных и поперечных отростков 3-го поясничного позвонка, а также точки давления в начале ягодичной мышцы и на ягодицах. При проведении теста на поднятие прямой ноги иррадиирующая боль отсутствует. Дегенеративная поясничная остеоартропатия характеризуется дегенеративными изменениями в поясничном отделе позвоночника с обширными костными и суставными пролиферативными изменениями в поясничном отделе позвоночника, сопровождающимися рядом клинических симптомов и признаков. Клиническими проявлениями являются скованность или болезненность поясничной области по утрам, симптомы постепенно уменьшаются после активности, но пациент может испытывать усиление боли в пояснице после длительной активности, которая может быть облегчена после постельного режима и местного массажа. Часто в поясничной области нет явных точек давления, и после местного надавливания возникает ощущение комфорта. У пациентов с более тяжелой дегенерацией мелкие суставы асимметричны, а частота дегенерации поясничного диска в этом сегменте значительно выше, что приводит к образованию остеофитов, которые давят назад на нервные корешки или стимулируют нервные корешки из-за нестабильности поясничных позвонков и гиперплазии мелких суставов, что приводит к иррадиирующей боли в нижние конечности, причем боль преимущественно переднелатеральная к бедру, иногда проявляющаяся как корешковая боль, в этот момент следует обратить внимание на дифференциацию от грыжи поясничного диска и при необходимости сочетать ее с визуализацией. Синдром третьего поясничного поперечного отростка — это внепоясничное поражение позвоночного канала, при котором мягкие ткани у верхушки поперечного отростка травмируются и вызывают ряд патологических изменений, приводящих к поясничной боли или боли в пояснично-бедренном отделе. Оно возникает у молодых взрослых со слабыми мышцами поясницы и чаще встречается у мужчин с историей травм и длительной плохой рабочей осанкой. Основным симптомом является боль в пояснице и ягодицах, которая усиливается при активности. При осмотре в положении лежа можно прощупать легкий спазм и боль при надавливании в одной или обеих прямых мышцах, а в конце поперечного отростка третьего поясничного позвонка можно обнаружить твердые узлы и шнуры с явной болью при пальпации. Тест на поднятие прямой ноги отрицательный, и нет признаков раздражения нервного корешка. V. Дезинтеграция и соскальзывание поясничной дуги Дефект или разрыв перешейка между верхним и нижним суставными отростками поясничной дуги, приводящий к потере полного костного соединения дуги, также известный как истмическая прерывистость. Тело позвонка, соскальзывающее вперед на основе дезинтегрированной дуги, также известно как истинное соскальзывание. Если интактная дуга позвонка вызывает соскальзывание, это называется псевдососкальзыванием. При разрушении перешейка дуги позвонка сломанный конец дуги смещается и образует псевдоартроз. Повторное трение при движении приводит к тому, что на сломанном конце образуется большое количество корок, похожих на фиброкартилагу. Эти разрастающиеся фиброкартилагиновые ткани могут вызвать спайки нервных корешков, что приводит к боли в пояснице, и могут вызвать корешковую компрессию нервов, что приводит к корешковой боли. Отличительные моменты от грыжи поясничного диска: ① Коллапс дуги позвонка и коллапс соскальзывания обычно имеют более длительную продолжительность, без значительного периода обострения или ремиссии. ② Влияние на нервные корешки менее выражено, чем при грыже диска. Рентгенография позволяет уточнить диагноз и определить степень соскальзывания. Для уточнения структурной стабильности тела позвонка можно сделать дополнительные поясничные динамические рентгеновские снимки и, при необходимости, в сочетании с КТ и МРТ-исследованиями вынести заключение. Стеноз поясничного отдела позвоночника ① Центральный спинальный стеноз в основном обусловлен дегенерацией межпозвоночного диска, диффузным задним выбуханием фиброзного кольца, что приводит к уменьшению межпозвоночного пространства, заднему перекрытию пластинок позвонков, складыванию связки ligamentum flavum в сочетании с дегенеративной гиперплазией суставных отростков, слиянием и инвазией средней линии, что приводит к уменьшению среднесагиттального диаметра позвоночного канала и компрессии нерва cauda equina в позвоночном канале. Клинические проявления в основном включают длительную боль в пояснице, бедре и задней поверхности бедра с постепенным ухудшением симптомов, усугубляющуюся при стоянии и растяжении, с последующим постепенным появлением перемежающейся хромоты. Боль постепенно нарастает, появляются аномальные ощущения, слабая дорсифлексия пальцев ног, ослабление или отсутствие рефлексов ахиллова сухожилия и даже потеря чувствительности в области седла и дисфункция сфинктера. Канал поясничного нервного корешка — это расстояние, по которому нервные корешки проходят от дурального мешка и спускаются вниз к foramen ovale. Нервные корешки имеют мало места для движения в канале и поэтому подвержены компрессии нервных корешков в трилобарном канале нижнепоясничного отдела позвоночника, что приводит к боли в пояснице и ишиасу, которые очень похожи на грыжу поясничного диска. Однако симптомы корешковой боли обычно менее внезапны и интенсивны, чем при грыже поясничного диска, история заболевания более длительная, возраст начала заболевания более старший, а заднее разгибание поясницы может спровоцировать усиление симптомов, при этом ограничение подъема прямых ног менее выражено. (iii) Смешанный спинальный стеноз Сужение как центрального канала, так и канала нервного корешка. Клиническими проявлениями являются перемежающаяся хромота и боль в нервных корешках. Этот тип встречается у пожилых пациентов с длительной историей хронической боли в пояснице. Супраглютеальный неврит означает сдавление надчревного нерва у выхода из канала костной клетчатки или у выхода из фасции, что вызывает боль в нижней части спины и боль в бедре и ноге. Когда нерв проникает в тораколюмбальную фасцию или входит в бедро через канал костной клетчатки у подвздошного гребня, он может легко травмироваться, или когда канал сужен и сдавливает нерв, что приводит к боли в пояснице и бедре, а также боли в ноге, которая может тянуться к задней поверхности бедра вплоть до N-образной ямки. Операция на нижнепоясничном отделе позвоночника также может вызвать эпиглоттическую невралгию, которая появляется на третий-пятый послеоперационный день, похожа на симптомы грыжи поясничного диска и обычно исчезает при закрытии и лечении иглоукалыванием. Анализ причин: ① Интраоперационный стриппинг слишком велик, повреждает мышечную и сухожильную мембрану, прикрепленную к поперечному отростку, и вызывает травму латеральной ветви заднего спинномозгового нерва. (ii) Интраоперационное кровоизлияние и воспалительная реакция могут стимулировать компрессию нерва. (iii) Отек и ишемия самого нерва. Грушевидная мышца начинается от внутренней поверхности таза по обе стороны от 2-4 крестцовых отверстий и прикрепляется к внутренней стенке таза через большое седалищное отверстие, связанное с большим трохантером. Большая часть седалищного нерва проходит через нижний край грушевидной мышцы, а другая часть — большеберцовый или общий малоберцовый нерв — проходит через брюшко грушевидной мышцы или ее верхний и нижний края. Тяжелое нелеченое повреждение грушевидной мышцы может привести к симптомам пережатия седалищного нерва, схожим с симптомами грыжи поясничного диска. Различия: ① Разница между сухой болью и корешковой болью. ② Разница в степени боли. ③ Разница в точках давления. ④ Сочетание с КТ и МРТ обследованием. 9. туберкулез поясничного отдела позвоночника и туберкулез крестцово-подвздошного сустава У некоторых пациентов могут наблюдаться симптомы, похожие на корешковую компрессию поясничного отдела позвоночника, которые являются противопоказанием к массажу. Это можно дифференцировать, объединив особенности анамнеза, признаки и дополнительные исследования (гемоглобин, рентген, КТ, МРТ). Начало заболевания медленное, анамнез длительный, симптомы прогрессивно усугубляются, позвоночник обычно не имеет сколиоза, нет ограничения подвижности поясницы, а симптомы в основном представляют собой эквинусное сдавление нервов, поэтому диагноз легко пропустить. Если опухоль инвазирует позвоночный канал, она может сопровождаться иррадиирующей болью в ягодицы и ноги, что похоже на грыжу поясничного диска и является противопоказанием к массажу. Его можно дифференцировать с помощью истории болезни, лабораторных исследований и визуализации. Спинальный арахноидит — это заболевание, характеризующееся утолщением, спайками и образованием кист в спинальной арахноидальной мембране вследствие плазменного воспаления, что приводит к сдавливанию нервной ткани и нарушению кровотока. Это заболевание может проявляться в виде опоясывающей боли в груди и животе, с иррадиирующей болью в нижние конечности или без нее. Наблюдается слабость в обеих нижних конечностях и дисфункция мочеиспускания и дефекации. Как правило, причиной может быть инфекция, травма, химическое раздражение или поражение самих спинномозговых нервов. Дифференциальный диагноз может быть поставлен на основании особенностей анамнеза, осмотра невролога, исследования спинномозговой жидкости с помощью люмбальной пункции, МРТ и т.д. Миелит — это чаще всего аутоиммунная реакция, вызванная вирусной инфекцией, или воспаление спинного мозга вследствие отравления или аллергии. Поперечный миелит является наиболее распространенным клиническим состоянием, с поражением преимущественно грудного сегмента, затем шейного, реже поясничного и крестцового сегментов. Он проявляется в виде паралича конечностей ниже уровня поражения спинного мозга, потери чувствительности и дисфункции мочевого пузыря и прямой кишки. Клинические признаки могут включать ① Двигательный дефицит: в основном паралич верхних двигательных нейронов ниже уровня пораженного сегмента. Однако в острых случаях на ранних стадиях может наблюдаться преходящий вялый паралич, называемый спинальным шоком. Через несколько дней — несколько недель постепенно появляются типичные признаки, такие как гиперактивные сухожильные рефлексы, повышенный мышечный тонус и патологические рефлексы. (ii) Нарушение чувствительности: гипестезия или потеря чувствительности ниже пораженного сегмента. В той или иной степени вовлекаются как поверхностные, так и глубокие органы чувств, но степень тяжести не всегда симметрична двусторонне. Если поражена только одна сторона спинного мозга, симптомы могут включать потерю болевой и температурной чувствительности в контралатеральной конечности ниже уровня поражения и потерю ипсилатеральной глубокой чувствительности. Часто на стыке нормальной чувствительности и потери чувствительности возникает зона ноцицептивной гиперчувствительности. (iii) Вегетативные симптомы: задержка мочи или запоры характерны для острой фазы, а недержание мочи постепенно развивается после фазы спинального шока и в некоторых случаях переходит в вегетативный мочевой пузырь. Другие вегетативные нервные дисфункции могут возникать при различных сегментах повреждения. Опоясывающий герпес — это острое воспалительное заболевание кожи, вызываемое вирусом varicella zoster и известное в китайской медицине как «спутанная талия огненного дракона» и «спутанная талия огненного даня». Оно также широко известно как «змеиные язвы» и «паучьи язвы». Он характеризуется скоплениями волдырей, расположенных гроздьями вдоль одной стороны периферического нерва, часто сопровождается значительной невралгией. Иногда может возникнуть ишиас, проявляющийся болью в ягодицах и ногах в области иннервации седалищного нерва. Дифференциальный диагноз можно провести, полностью обнажив болезненную область при осмотре, но диагноз легко пропустить на ранних стадиях заболевания и при нетипичном герпесе.