В последнее время на онлайн-платформе я встречаю много друзей с вопросом: «В последнее время я чувствую импотенцию, что мне делать, если мой муж импотент?». Я хотел бы ответить на этот вопрос на онлайн-платформе несколькими советами. I. Распространенность эректильной дисфункции Последние эпидемиологические данные свидетельствуют о высокой распространенности ЭД во всем мире. В рамках Массачусетского исследования старения мужчин (MMAS) в США было проведено первое в мире крупномасштабное популяционное исследование предрасположенности к ЭД. Результаты показали, что общая распространенность ЭД составила 52% среди мужчин в возрасте от 40 до 70 лет в районе Бостона. В этом исследовании распространенность легкой, умеренной и тяжелой ЭД составила 17,2%, 25,2% и 9,6% соответственно. Причинными факторами могут быть недостаток физической нагрузки, ожирение, курение, гиперхолестеринемия и метаболический синдром. Во-вторых, влияние сексуальной жизни на сердечно-сосудистые заболевания Высокая распространенность сердечно-сосудистых заболеваний среди пациентов с сексуальной дисфункцией сделала совершенно очевидным, что сердечно-сосудистые факторы риска тесно связаны с сексуальной активностью. Более того, последние эпидемиологические исследования показали, что сердечно-сосудистые и метаболические нарушения имеют большую связь с сексуальной дисфункцией, независимо от пола. Риск сексуальной активности для сердечно-сосудистых заболеваний может быть классифицирован как низкий, умеренный или высокий. Эти факторы риска являются основой для определения начала лечения и возобновления сексуальной активности. А по состоянию определяется толерантность к физической нагрузке, на основании которой прогнозируется риск сексуальных контактов. Патофизиологические механизмы ЭД включают сосудистые, неврологические, эндокринные, анатомические, фармакологические и психологические аспекты. Собранная информация позволяет идентифицировать многие распространенные состояния, связанные с ЭД, такие как: сосудистые, анатомические или физиологические, неврологические, гормональные, фармакогенные и психиатрические нарушения. Чтобы облегчить общение по поводу ЭД и других сексуальных проблем, сбор анамнеза должен проходить в непринужденной обстановке, что особенно важно, когда некоторые пациенты неохотно рассказывают о своих проблемах. Такая атмосфера облегчает общение врача и пациента друг с другом и позволяет врачу легче сформулировать ответ на лечение. II. Специальные исследования (a) Показания к специальным исследованиям при ЭД 1. основные нарушения эрекции (неорганические или психогенные поражения); 2. молодые пациенты с историей травмы таза или промежности, возможно излечимые сосудистой хирургией; 3. деформации полового члена, требующие хирургической коррекции (например, склероз, врожденное искривление); 4. со сложными психиатрическими или психосексуальными расстройствами; 5. со сложными эндокринопатиями; 6. Специальные тесты по желанию пациента или партнера; 7. Судебно-медицинские требования (например, пенильный кардиостимулятор или сексуальное насилие и т.д.). (ii) Специальные тесты: 1. ночной тест на набухание и ригидность полового члена с использованием комплексного устройства для диагностики эректильной функции полового члена; 2. сосудистое обследование интракавернозное введение вазоактивных препаратов в кавернозный синус; ультразвуковое исследование кавернозных тел; кавернозография полового члена; лобковая артериография 3. неврологическое обследование (например, латентность рефлекса кавернозного шара, исследование нервной проводимости); 4. эндокринологическое обследование; 5. психологическое обследование. (iii) ЭД после эрадикации простаты Исследования показали, что примерно 25-75% мужчин страдают от ЭД после эрадикации простаты[2], и причин этому множество, но одно можно сказать точно: для того, чтобы пенис оставался эрегированным после операции, кавернозные сосудистые нервы должны быть защищены во время процедуры. Кроме того, сосудистая недостаточность полового члена увеличивает вероятность возникновения ЭД после операции. Основной целью лечения ЭД является устранение причины заболевания. Некоторые пациенты с ЭД могут улучшить симптомы, но не вылечиться. Большинство пациентов нуждаются в беспричинном лечении, и для того, чтобы лучше консультировать пациентов, врачам необходимо иметь как можно больше информации о различных доступных методах лечения. При выборе лечения следует ориентироваться на эффективность, безопасность и удовлетворенность пациента и партнера, а также на другие факторы качества жизни. Во-вторых, лечение для коррекции неправильного образа жизни и основных заболеваний Во-первых, необходимо определить, какие триггеры ЭД присутствуют у пациента, а изменения образа жизни следует проводить до или одновременно с лечением ЭД. Изменение образа жизни имеет большое значение для пациентов с ЭД. Это особенно актуально для тех, кто страдает сердечно-сосудистыми или метаболическими заболеваниями, такими как диабет и гипертония. Последние данные доказали, что пациенты, активно меняющие вредные привычки образа жизни, благотворно влияют не только на эректильную функцию, но и на организм в целом. Появление ингибиторов PDE5 произвело революцию в лечении послеоперационной ЭД. Эти препараты эффективны, просты в применении, хорошо переносятся и безопасны, а также способны улучшить качество сексуальной жизни пациентов. В настоящее время ингибиторы PDE5 являются предпочтительным пероральным лечением для пациентов с послеоперационной ЭД (сохранение кавернозного нерва). IV. Акцент на трех типах ЭД, которые можно вылечить Некоторые пациенты могут быть вылечены, например: психогенная ЭД, ЭД у молодых пациентов после сосудистой травмы и ЭД, вызванная гормональными причинами (например, гипогонадизм, гиперпролактинемия и т.д.). V. Лечение третьей линии (a) Пероральные препараты первой линии Основными ингибиторами ФДЭ5 являются тадалафил, варденафил и силденафил; эти препараты не вызывают эрекцию автоматически и требуют сексуальной стимуляции для достижения эффективности. 1. Выбор между ингибиторами PDE5 На сегодняшний день не проводилось многоцентровых двойных или тройных слепых исследований, сравнивающих эти три препарата. Пациенты должны быть осведомлены о действии (короткого или длительного действия) и возможных побочных эффектах различных препаратов. Частота половых контактов пациента и личный опыт врача должны определять, какой препарат использовать. 2. Причины и меры борьбы с неэффективностью ингибиторов PED5 Две наиболее важные причины — неправильное применение препарата или его неэффективность. Необходимо выявить следующие потенциальные причины: проверить, что препарат, который принимает пациент, имеет обычное происхождение, так как на черном рынке имеется большое количество поддельных фирменных ингибиторов PED5; проверить, правильно ли принимается препарат. Основные из них: отсутствие адекватной сексуальной стимуляции; недостаточный прием препарата; слишком долгий перерыв между приемом препарата и сексом; диета, влияющая на всасывание препарата. 3, другие препараты Для сублингвального приема апоморфина требуется от 2 до 3 мг. этот препарат используется в ряде стран помимо США. Апоморфин не оказывает существенного влияния на улучшение либидо, но следует отметить, что этот препарат оказывает незначительное влияние на улучшение оргазма. Другие препараты включают: йохимбин, дилаквимин, тразодон, левовращающий аргинин, койевую кислоту, лимапрост, фентоламин и др. (ii) Местное применение Несколько вазоактивных средств (2 % нитроглицерин, 15-20 % мак, 2 % раствор или гель миноксидила) наносятся на половой член местно. Чтобы преодолеть проблему плотной ткани белой мембраны, затрудняющей всасывание препарата, в сочетании с вазоактивными средствами используется несколько препаратов, улучшающих всасывание. Местное лечение еще не получило широкого распространения, и его место в лечении ЭД в настоящее время неизвестно. (iii) Устройство вакуумного сжатия (УВС) Устройство вакуумного сжатия вызывает пассивное вовлечение и набухание corpus cavernosum, после чего на корень полового члена надевается сужающее кольцо, в результате чего кровь задерживается внутри corpus cavernosum. Таким образом, это устройство не используется для поддержания эрекции физиологически нормальным путем. С точки зрения удовлетворенности эрекцией, эффективность достигает 90%. Независимо от причины ЭД, уровень удовлетворенности варьируется от 27% до 94%. Пациенты испытывают общие побочные эффекты, включая боль, слабость эякуляции, синяки, ссадины или онемение. Серьезных побочных реакций (некроз кожи) можно избежать, если пациент сможет снять стягивающее кольцо в течение 30 минут. Противопоказаниями являются нарушения кровообращения или пациенты, принимающие антикоагулянтную терапию. (iv) Лечение второй линии 1. Интракавернозная пенильная инъекция (ICI) Если пациент не реагирует на пероральные препараты, может быть рекомендована интракавернозная пенильная инъекция, и этот метод является высокоэффективным. Осложнения включают боль в половом члене (у 50% пациентов во время инъекции и у 11% после), стойкую эрекцию (5%), аномальную эрекцию (1%) и фиброзную дегенерацию (2%) [6]. Добавление бикарбоната натрия или местного анестетика может уменьшить боль, а развитие фиброза требует прекращения инъекций на несколько месяцев. Системные побочные эффекты встречаются редко, наиболее распространенным является легкая гипотензия после применения высоких доз. 2. Лечебные мероприятия при стойкой эрекции Пациентам следует посоветовать обратиться к врачу, если эрекция длится более 4 часов, чтобы избежать повреждения тканей в кавернозном синусе, так как существует риск постоянной импотенции. Для снижения давления в кавернозном синусе кровь аспирируется с помощью иглы 19-го калибра. Этот простой метод ослабления полового члена обычно эффективен. Если половой член снова твердеет, вводится фенилэфрин в начальной дозе 200 мкг, которая может быть увеличена до 500 мкг каждые 5 мин. Риск следующей устойчивой эрекции непредсказуем, и в следующий раз дозу обычно уменьшают. 3. Комбинированная терапия Цель комбинированной терапии — использовать преимущества различных методов лечения для уменьшения побочных эффектов и снижения дозы отдельных препаратов. Комбинированные препараты, такие как мак (7,5-45 мг) плюс фентоламин (0,25-1,5 мг) или мак (8-16 мг) и фентоламин (0,2-0,4 мг) плюс простагландин Е1 (10-20 мкг), широко используются и являются высокоэффективными (особенно последний). Комбинация опийного мака, фентоламина и простагландина Е1 эффективна на 92%, а осложнения аналогичны тем, которые наблюдаются при использовании только простагландина Е1. 4. Интрауретральное применение простагландина Е1 Небольшая масса, содержащая простагландин Е1 (МУЗЕТМ), была одобрена для лечения ЭД. благодаря взаимодействию кровеносных сосудов уретры и corpus cavernosum, что позволяет препарату транспортироваться в эти ткани. В клинической практике используются только группы высоких доз (500 и 1000 мкг), и результаты противоречивы. Использование сужающих колец у корня полового члена улучшает результаты. Это значительно менее эффективно, чем терапия кавернозными инъекциями. Интрауретральное введение — это терапия второго ряда, предлагаемая в качестве альтернативы кавернозному введению для пациентов, предпочитающих менее инвазивные варианты, но она менее эффективна. V. Третья линия терапии — пенильный кардиостимулятор Пенильный кардиостимулятор, также известный как пенильный протез, показан пациентам, которым не помогли медикаменты или которые хотят получить постоянное решение. Он имеет высокий уровень удовлетворенности и является привлекательным вариантом для пациентов, которые не хотят принимать пероральную лекарственную терапию. При правильной консультации имплантация протеза имеет один из самых высоких показателей удовлетворенности при лечении ЭД. V. Эректильная дисфункция Заключение Лекарственная терапия ЭД достигла большого прогресса. Три ингибитора PDE5 (силденафил, тадалафил и варденафил) являются революционным прорывом в современном лечении ЭД. Эти препараты высокоэффективны и безопасны даже при рефрактерной ЭД (например, ЭД у диабетиков, ЭД после радикальной простатэктомии). Пациентам следует предложить испытать все три ингибитора PDE5, а затем решить, какой препарат использовать, принимая во внимание различия в начале действия, продолжительности и побочных эффектах. Инъекции в каверну полового члена, интрауретральное введение, вакуумные сужающие устройства и пенильные протезы — это варианты для пациентов, которые не реагируют на пероральные препараты или имеют противопоказания.