Рак желудка является распространенной злокачественной опухолью во всем мире, занимая четвертое место по заболеваемости и второе место по смертности среди злокачественных опухолей. Данные 2009 года, приведенные Центром сотрудничества по клинической онкологии Китайской противораковой ассоциации, показали, что «42% новых случаев рака желудка в мире ежегодно происходит в Китае, что составляет почти 400 000 человек, в среднем один китаец умирает от рака желудка за 2-3 минуты». «В среднем один китаец умирает от рака желудка примерно за 2-3 минуты. Подавляющее большинство пациентов с ранней стадией рака желудка практически не имеют специфических клинических проявлений и к моменту обращения за медицинской помощью часто находятся в прогрессирующей стадии. Продолжительность выживания пациентов с раком желудка тесно связана с его стадией, и исход рака желудка на поздних стадиях крайне неблагоприятен, 5-летняя выживаемость составляет менее 20%, что намного ниже, чем при раке желудка на ранних стадиях (5-летняя выживаемость составляет около 90%).
Лечение рака желудка должно быть комплексным, основанным на хирургическом вмешательстве. Для пациентов, которые находятся в хорошем общем состоянии, хорошо переносят операцию и не имеют отдаленных метастазов, следует прибегнуть к радикальной резекции. Принципы радикальной операции при раке желудка включают адекватное иссечение первичного очага, полное удаление перигастральных лимфатических узлов и полное устранение свободных раковых клеток в брюшной полости. Хотя степень очистки лимфатических узлов вызывает споры на Востоке и Западе, растущее число исследований показало, что радикальная операция D2 значительно улучшает долгосрочную выживаемость при прогрессирующем раке желудка.
В настоящее время традиционная радикальная операция при раке желудка стандартизирована с точки зрения показаний, хирургического подхода и объема иссечения лимфатических узлов. Опытные хирурги следуют принципам «щадящей хирургии»: бережное манипулирование тканями, правильный гемостаз, четкое анатомическое разделение, ясные и чистые операционные поля, избегание больших лигатур и использование хороших шовных материалов.
Хотя открытая операция может быть эффективным методом лечения рака желудка, она может нанести новую травму пациенту. Цель достижения наилучшего хирургического лечения с минимальной инвазией — это цель, которую преследуют хирурги, и принцип, которому они следуют. Еще в IV веке до нашей эры древнегреческий философ Гиппократ ввел принцип непричинения вреда: «Медицинские вмешательства в первую очередь должны быть как можно более неинвазивными, иначе лечение может оказаться хуже естественного течения болезни».
Благодаря развитию и интеграции многих дисциплин, включая клиническую медицину, материаловедение и медицинскую инженерию, парадигма хирургического лечения продолжает развиваться в сторону минимально инвазивного, миниатюрного и интеллектуального лечения. Минимально инвазивная хирургия, также известная как микроинвазивная хирургия или хирургия замочной скважины, стала глубокой технологической революцией в развитии хирургии. В основе минимально инвазивной хирургии лежит концепция «человекоцентричности», не только в плане маленьких разрезов, но и в плане минимального психологического ущерба, быстрого восстановления и оптимальной работы врача.
В последние годы появилось новое оборудование, инструменты, материалы и методики, которые оказали огромное влияние на лечение рака желудка, не только расширив показания к операции, но и породив новые процедуры. Появление новых процедур способствует снижению послеоперационных осложнений и улучшению результатов лечения.
I. Новые процедуры с использованием эндоскопических технологий
Первый эндоскоп с жесткой металлической трубкой был опробован Куссмаулем в Германии в 1968 году, а в 1987 году Филипп Муре стал пионером телевизионной эндоскопии. С постепенным совершенствованием эндоскопической техники формировалась и развивалась минимально инвазивная хирургия.
Основные процедуры включают эндоскопическую резекцию слизистой оболочки (EMR) и эндоскопическую подслизистую диссекцию (ESD). Эндоскопическая резекция может быть выполнена при карциноме in situ, слизистого или подслизистого слоев желудка <2 см в диаметре, без мышечной инфильтрации и без метастазов в отдаленные лимфатические узлы. Поскольку остаточный рак желудка на ранней стадии в основном инфильтрировал слизистый слой, ESD подходит больше, чем EMR. С момента внедрения ESD в Китае в 2007 году эта процедура стала быстро популяризироваться благодаря низкой хирургической травме и быстрому послеоперационному восстановлению. (1) Неязвенная интрамукозная карцинома: хорошо дифференцированная ткань, независимо от размера опухоли. (2) Язвенная интрамукозальная карцинома: хорошо дифференцированная, диаметр опухоли <3 см. С точки зрения хирургического подхода, ESD и EMR - это локальные иссечения, которые не могут затрагивать лимфатические узлы, а глубина подслизистой инфильтрации является важным фактором метастазирования в лимфатические узлы. Если опухоль проникает в подслизистый слой, частота метастазирования в лимфатические узлы может достигать 20%. Использование эндоскопической резекции в случаях с высоким риском метастазирования приведет к задержке лечения, что делает правильную предоперационную оценку раннего рака желудка важной частью принятия клинических решений. Ультразвуковая эндоскопия должна использоваться до эндоскопической резекции для определения глубины инфильтрации, протяженности поражения и наличия подозрительных метастазов в лимфатических узлах. Непосредственные результаты эндоскопической резекции раннего рака желудка являются умеренными, но ожидаются дальнейшие клинические исследования долгосрочных результатов. Новые процедуры с помощью лапароскопической техники В 1987 году Земм в Германии провел первую успешную лапароскопическую холецистэктомию у человека. Первая лапароскопическая холецистэктомия в материковом Китае была выполнена в феврале 1991 года во Второй больнице города Цюцзин провинции Юньнань. С развитием экономики Китая и совершенствованием соответствующих технологий лапароскопическая хирургия рака желудка получила широкое распространение в различных регионах. Большинство провинциальных и муниципальных третичных больниц теперь могут проводить лапароскопические радикальные операции при раке желудка. Лапароскопическая хирургия рака желудка включает (1) Полностью лапароскопическая хирургия рака желудка. (1) Полностью лапароскопическая хирургия рака желудка, при которой резекция и анастомоз желудка выполняются под лапароскопией, что является технически сложным и требует относительно большего времени операции, большего количества инструментов и более высоких затрат. (2) Лапароскопическая ассистированная хирургия рака желудка. Удаление желудка и иссечение лимфатических узлов проводится под контролем лапароскопии, а резекция или анастомоз желудка - через небольшой разрез в брюшной стенке, что является наиболее часто используемым методом хирургического вмешательства в настоящее время. (3) Лапароскопическая хирургия рака желудка с помощью рук. Во время операции рука вводится в брюшную полость через небольшой разрез в брюшной стенке для оказания помощи в проведении операции. В хирургии рака желудка людей больше всего волнует, прежде всего, безопасность и радикальность, а на втором месте - малоинвазивность. Лапароскопическая хирургия рака желудка должна следовать радикальным принципам и объему открытой хирургии, чтобы обеспечить идеальный долгосрочный результат выживания. Лапароскопия обладает увеличивающим эффектом и позволяет более деликатно выявить мелкие структуры, такие как вены, нервы и фасции, поэтому иссечение лимфатических узлов является более деликатным, чем открытая операция. По сравнению с открытой операцией, преимущества лапароскопической радикальной операции по удалению рака желудка заключаются, главным образом, в меньшей травматичности, меньшем вмешательстве в работу органов, меньшей боли и более быстром восстановлении пациента. Как и при традиционной хирургии, конечный результат, полученный при лапароскопическом радикальном лечении рака желудка, может быть связан в первую очередь с опытом, а не с самим методом. Теоретически, лапароскопическое завершение радикальной операции D2 вполне осуществимо, не отличается от открытой операции и не должно влиять на долгосрочную выживаемость пациентов, однако долгосрочные результаты лапароскопической хирургии рака желудка еще предстоит объективно оценить по результатам многоцентрового проспективного рандомизированного контролируемого исследования. В ряде больниц Китая созданы центры лапароскопической хирургии, которые отвечают не только за лечение лапароскопических операций, но и за подготовку лапароскопических хирургов. Обучение должно начинаться от простого к сложному и продвигаться от теории к практике, концентрируясь на культивировании минимально инвазивных концепций и освоении основных навыков. По мере накопления количества хирургических случаев и совершенствования навыков хирурга увеличивается его способность оперировать лапароскопически с использованием широкого спектра оборудования и инструментов, что, безусловно, повышает безопасность операции, улучшает скорость операции и расширяет ее масштабы. Одной из основных операционных проблем, возникающих в лапароскопической хирургии, является наложение швов и лигатур. Для решения этой проблемы в той или иной степени были разработаны различные анастомозы, резаки и лигатуры, как отечественные, так и зарубежные. Многие осложнения лапароскопической хирургии возникают в связи с различиями в их зрении. Большинство используемых в настоящее время лапароскопов являются двухмерными, без передне-задней стереоскопии, что приводит к медленной адаптации оператора и легкому повреждению задних структур. По мере развития технологий трехмерная лапароскопия будет приносить пользу большинству пациентов более удобным и доступным способом. Разработка новых технологий материалов и методов машиностроения не только поможет расширить сферу применения лапароскопической хирургии, но и станет ключом к снижению затрат. Новые процедуры с помощью роботов В 1999 году робот DA-Vinci компании Intuitive Surgical и роботизированная хирургическая система Zeus компании Computer Motion получили одобрение европейского рынка CE, что ознаменовало рождение хирургического робота. Обе системы включают высококачественные мониторы для передачи изображения, компьютерные хирургические инструменты, управляемые рукой хирурга, сеть, которая переводит и передает движения руки хирурга, и подвижную опору, которая перемещает роботизированную руку системы. В последние годы хирургическая система DA-Vinci была внедрена в ряде больниц Китая. При роботизированной хирургии рака желудка хирург сидит на консоли в нескольких метрах от пациента, наблюдает 3D-изображение операционного поля высокой четкости в реальном времени через систему визуального отображения и с помощью операционной рукоятки управляет тремя роботизированными манипуляторами, которые выполняют хирургическую операцию и контролируют поле зрения соответственно, чтобы завершить операцию. В хирургической системе DA-Vinci используется специализированный хирургический инструмент с внутренним лучезапястным суставом с 7 степенями свободы, который передает точные и последовательные движения, привычные хирургам в обычной хирургии, на конец хирургического инструмента, тем самым эффективно восстанавливая естественные, ловкие хирургические способности хирурга и преодолевая связанные с усталостью тремор и неточность, а также эффект зеркального отражения обычных лапароскопических движений. последствия традиционных лапароскопических манипуляций. Роботизированная хирургия рака желудка - это революция в области хирургии, имеющая очевидные преимущества: точное позиционирование, множество степеней свободы движений, отсутствие визуальных слепых зон и фильтрация дрожания рук хирурга. Основными недостатками являются: отсутствие сенсорной обратной связи, необходимость наличия обученного механика для работы с операцией, а также относительно высокий износ инструментов. Современная хирургическая роботизированная система стоит дорого, количество больниц с оборудованием ограничено, количество хирургов со специальной подготовкой невелико, количество накопленных клинических случаев невелико, а проспективных совместных исследований еще меньше. Радикальная операция при раке желудка может быть выполнена с помощью хирургических роботов, но ее практическая ценность и безопасность еще не подтверждены проспективными рандомизированными исследованиями. В 2001 году хирурги из Нью-Йорка, США, провели холецистэктомию пациенту дистанционно по высокоскоростному оптоволоконному кабелю через Атлантический океан с помощью роботизированной руки, управляющей телевизионным экраном в операционной больницы в Страсбурге, Франция, и завершили операцию менее чем за час. В ближайшем будущем роботизированная дистанционная радикальная хирургия рака желудка может стать доступной во всем мире. IV. Перспективы Минимально инвазивная или неинвазивная хирургия является важной целью для хирургов. Как актуальная тема 21 века, минимально инвазивная хирургия является продуктом объединения традиционных теорий хирургии с современной наукой и технологией, которая в основном опирается на комплексное развитие электронных информационных технологий, биоинженерных технологий и машиностроительных технологий. По сути, малоинвазивная хирургия является дополнением и развитием традиционной хирургии. Новые процедуры, основанные на минимально инвазивной хирургии, должны основываться на предпосылке, что их эффективность должна быть аналогичной, равной или лучшей, чем у традиционной хирургии, что является ключом к решению проблемы. Объективная оценка эффективности этих новых процедур обычно занимает 5-10 лет. По мнению автора, целесообразно совершенствовать и продвигать эти новые процедуры следующими способами. 1. Создание и продвижение стандартизированной системы обучения и аккредитации для новых процедур: Стандартизация новых процедур зависит от создания системы обучения, аккредитации и контроля качества для новых процедур. В то же время необходимо ускорить совершенствование соответствующих законов и нормативных актов, регулирующих поведение и обязанности врачей, чтобы способствовать процессу профессионализации и профессионализации хирургов. 2. акцент должен быть сделан на фундаментальных исследованиях, связанных с новыми процедурами: начиная с патофизиологических исследований, акцент должен быть сделан на изучении того, могут ли эти новые процедуры привести к менее травматичным реакциям, воспалительным реакциям, нарушениям внутренней среды и влиянию иммунной функции на пациентов. 3. уделять внимание клиническим исследованиям, связанным с новыми процедурами: не только научная оценка непосредственной эффективности, такой как интраоперационное кровотечение, время операции и частота осложнений, но и оценка долгосрочной эффективности, такой как индекс качества жизни, 5-летняя выживаемость и другие показатели эффективности с помощью многоцентровых проспективных рандомизированных контролируемых исследований.