I. При каких обстоятельствах я должен быть предупрежден о возможном нарушении глотания? При наличии следующих тревожных признаков следует обратить внимание на возможность расстройства глотания и необходимость дальнейшего обследования. 1. неспособность проглотить пищу или лекарство; 2. кашель и удушье при глотании, особенно при питье воды; 3. ощущение остановки пищи в пищеводе или груди после глотания; 4. остатки пищи во рту после еды или ощущение возвращения пищи в рот; 5. частая изжога или горечь во рту; 6. изменение голоса; ощущение влажности или булькающего звука в голосе при общении; 7. частая необходимость прочистить горло, особенно во время еды. 8. рецидивирующая необъяснимая пневмония; 9. другие сопутствующие факторы: постоянная потеря веса и недоедание; 10. история сопутствующих заболеваний: инсульт, травматическое повреждение головного мозга, нервно-мышечные заболевания, диабет, заболевания щитовидной железы, деменция, недавняя история инъекций ботулотоксина. Важно помнить о том, что некоторые пациенты не осознают своего расстройства глотания, а другие не имеют значительных симптомов удушья (молчаливая аспирация, поэтому отсутствие жалоб и симптомов удушья не означает отсутствие проблемы глотания. Какое физическое обследование необходимо при подозрении на нарушение глотания? 1. общий осмотр, включая состояние питания, вес, зрение и т.д. 2. обследование уровня возбуждения и обследование психического и интеллектуального статуса: для определения риска пациента в отношении глотания и способности сотрудничать с лечением. 3. функциональное обследование черепных нервов головы и шеи, особенно V, VII, IX, X и XII пар черепных нервов. 4. осмотр полости рта, губ, зубов, мягкого неба и глотки, как описано ниже в реабилитационной оценке. 5. пальпация шеи для выявления образований, аускультация для выявления локальных шумов и осмотр щитовидной железы для выявления отклонений. 6. аускультация легких для выявления сухого и влажного дыхания улитки L escape 7. Неврологические признаки также должны включать исследование мышечной силы, рефлексов, двигательной координации и позы. III. Диагностические тесты при нарушениях глотания Диагностические тесты должны отвечать на следующие два основных типа вопросов. 1. Существует ли расстройство глотания? 2. В какой период времени возникает расстройство глотания? Явная дисфагия и удушье могут быть диагностированы на основании анамнеза и физического обследования. Однако у некоторых пациентов аспирация протекает молча. Поэтому для дальнейшего уточнения локализации и тяжести расстройства глотания могут потребоваться следующие исследования. (1) Визуализация глотания: для диагностики нарушений глотания на фарингеальном этапе чаще всего используется прием бария. Эффективность VFSS также может быть оценена при использовании антиаспирационной стратегии глотания. (2) Волоконно-оптическая эндоскопия: ВФЭС является более практичным тестом, когда пациент не может быть доставлен в радиологическое отделение для визуализации глотания из-за медицинских ограничений. Этот метод может быть использован для выявления отклонений в любой области, включая носоглотку, ротоглотку и ларингофарингоскопию. (3) Ультразвук: используется для исследования подвижности мягких тканей в подготовительной фазе ротовой полости, фазе орального транзита и фарингеальной фазе. Ультразвук особенно полезен у детей с нарушениями глотания, когда наблюдается нарушение координации движений языка, а при использовании в сочетании с фиброоптической бронхоскопией может компенсировать неспособность фиброоптической бронхоскопии обнаружить субмуральные или экстрамуральные повреждения. (4) Трансназальная эзофагоскопия: для обследования пищевода (например, опухоли и дивертикулы). (5) Ядерная визуализация: пациента обычно просят проглотить желатиновый проявитель, меченный радионуклидом 99mTc. Сканирование охватывает область рта, шею и грудь. Преимуществом этого теста является его способность количественно определить скорость и степень аспирации, а также выявить аспирацию слюны без удушья. (6) Одновременная визуализация градиента давления бариевой муки: одновременно с визуализацией используется манометр для выявления изменений градиента давления в глотке и фаринго-эзофагеальном соединении. (7) Электромиография: в основном используется для исследования функции одной мышцы. (8) Аускультация шеи: при отсутствии другого оборудования для обследования самым простым и практичным методом является прикладывание стетоскопа к шее для выслушивания типичных звуков глотания. 2. Каково основное заболевание при нарушении глотания? Для выявления основной причины расстройства глотания могут быть полезны следующие тесты: (1) Серологические тесты: витамин В12, тиреотропин, креатинкиназа и другие биохимические показатели крови; (2) КТ или МРТ головы и шеи; (3) Рентген грудной клетки и функциональные тесты легких; (4) Слуховые вызванные потенциалы ствола мозга и зрительные вызванные потенциалы; (5) Некоторые нейрогенные расстройства глотания могут быть диагностированы только с помощью нейролокационной диагностики. (5) Некоторые нейрогенные расстройства глотания могут быть диагностированы только с помощью неврологической локализации. Расстройства глотания — это не диагноз болезни, а скорее общее описание ряда симптомов, или функциональный диагноз. Поэтому при постановке диагноза расстройства глотания в клинической практике необходимо проводить следующие дифференциации. 1. Стадийная идентификация Определение конкретного периода и места, в котором возникает расстройство глотания, основано на физиологической стадии глотания и проглатывания. В клинической практике в первую очередь различают расстройства глотания, расстройства глотания из ротоглотки и расстройства глотания из пищевода. Это различие часто можно провести, собрав подробный анамнез. В анамнез должны быть включены следующие вопросы: (1) Где возникает затруднение при глотании? (2) Каков характер пищи, вызвавшей расстройство глотания? (3) Является ли расстройство глотания прогрессирующим или периодическим? (4) Как долго длятся симптомы? Пациенты с орофарингеальной дисфагией жалуются на дискомфорт в основном в ротоглотке и шее, часто с невозможностью глотать, срыгиванием пищи в носовую полость, кашлем или задержкой дыхания во время глотания (однако следует учитывать, что некоторые случаи аспирации протекают бессимптомно), выраженной носовой или дисфонией во время разговора, неприятным вкусом во рту, а также симптомами, связанными с черепными нервами (например, неврогенная орофарингеальная дисфагия вследствие рассеянного склероза может сопровождаться диплопией). Если это орофарингеальная дисфагия, то необходимо дополнительно выявить нарушения глотания в подготовительной фазе ротовой полости, фазе транзита через рот и фарингеальной фазе. Жалобы на дискомфорт при пищеводной дисфагии обычно локализуются в нижней части шеи и груди, при этом некоторые пациенты испытывают изжогу и боль в груди, даже ошибочно диагностированную как стенокардия. Если у пациента наблюдается дисфагия при приеме твердой пищи, это может свидетельствовать о структурной аномалии пищевода, и в этом случае показано проведение эндоскопии желудочно-кишечного тракта. Если пациент жалуется на прогрессирующее нарушение глотания, предпочтение супов и кашеобразной пищи, а также значительную потерю веса, следует насторожиться и предположить наличие опухоли желудочно-кишечного тракта. В этот момент необходимо пальпаторно исследовать шейные и надключичные лимфатические узлы, а также провести другие лабораторные и инструментальные исследования. Если пациент испытывает трудности при глотании как жидкой, так и твердой пищи, с периодическими приступами симптомов и боли в груди, это свидетельствует о нарушении дисмоторики пищевода, и показано проведение глотательной ангиограммы. (1) Нарушения центральной нервной системы: инсульт; травматическое повреждение головного мозга; болезнь Паркинсона; болезнь Альцгеймера; боковой амиотрофический склероз; рассеянный склероз; опухоль головного мозга; синдром Гийена-Барре; хорея Гентингтона; инфекция центральной нервной системы; постполиомиелитный синдром/миастения гравис. (2) Нарушения нервно-мышечного соединения: миастения гравис. (3) Миопатии: миастения гравис; спинальная мышечная атрофия; полиомиелит; полимиозит; дерматомиозит. (4) Периферические невропатии: например, сенсорные невропатии с участием гортанного нерва. (5) Нарушения эндокринной системы: миопатии, вызванные кортизолизмом, гипертиреозом и гипотиреозом; дефицит витамина В12, приводящий к дисфункции кортикально-медуллярного тракта, что приводит к псевдобульбарному параличу. (6) Дисфагия, вызванная медицинскими препаратами: Лекарственные препараты: антипсихотики, депрессанты центральной системы, кортикостероиды, препараты, снижающие уровень липидов, колхицин, аминогликозидные антибиотики, антихолинергические препараты. Обратите особое внимание на значительную связь антагонистов H2-рецепторов с нарушениями глотания. Хирургия: палатофарингопластика при обструктивном апноэ сна может привести к дисфункции мягкого неба, а каротидная эндартерэктомия, шейное сращение или операции на щитовидной железе могут повредить глоточное сплетение. (7) Другие серьезные заболевания: опухоли пищеварительного тракта, опухоли уха, носа и горла и области средостения. Синдром CREST, вызванный склеродермией (подкожные отложения кальция, феномен Рейно, гипотония пищевода, склероз конечностей, расширение капилляров). (8) Психогенное расстройство глотания: диагноз исключения, характеризующийся потерей способности пользоваться ртом и губами, но нормальными навыками речевого общения и функцией черепных нервов, иннервирующих глотку. Обычно оно связано с депрессией, тревогой, желудочно-кишечными расстройствами, ипохондрией или аномальным пищевым поведением. Проглоченные инородные тела могут быть обнаружены в желудке. 3. Особые отличия: При нарушениях глотания, вызванных истинными и псевдомиелитическими заболеваниями центральной нервной системы, особое внимание следует уделить идентификации двух различных типов паралича продолговатого мозга (также известного как бульбарный паралич): истинного паралича продолговатого мозга и псевдомиелита. При отсутствии лечения оба вида одинаково опасны. Однако псевдомиелит более эффективен для реабилитации, чем истинный паралич продолговатого мозга.