Комплексное реабилитационное лечение нарушений глотания?

Нарушения глотания являются распространенным постинсультным осложнением, приводящим к таким осложнениям, как аспирационная пневмония, нарушение поступления воды и питательных веществ, асфиксия и психологические нарушения, которые серьезно влияют на качество жизни пациентов и повышают уровень инвалидности и смертности. Наиболее эффективным способом лечения постинсультных нарушений глотания является ранняя и комплексная реабилитация, и автор рассматривает последние достижения в области комплексной реабилитации постинсультных нарушений глотания. Нарушения глотания и связанная с ними аспирация являются распространенными осложнениями инсульта. В зарубежной литературе частота постинсультной дисфагии составляет 37%-78%, а в Китае — 62,5% 2. Нарушения глотания могут вызвать аспирационную пневмонию, недоедание и обезвоживание, в основном из-за паралича медуллярных нервов, вызванного повреждением ядер черепных нервов в стволе мозга, связанных с глотанием, или псевдомедуллярного паралича, вызванного повреждением кортикального медуллярного тракта на двух сторонах 3. 5. 5. По данным зарубежных ученых, неправильное глотание встречается у 9,9% пациентов с инсультом правого полушария, 12,1% с поражением левого полушария, 24% с двусторонним поражением полушарий и 39,5% с поражением ствола мозга. 6. Адекватное внимание к постинсультной дисфагии и ранняя реабилитация являются ключом к уменьшению этих осложнений. Теоретической основой реабилитации дисфагии является реорганизация нейронной сети и прорастание коллатералей, что является основой для восстановления функции глотания путем тренировки. Центральная нервная система очень пластична, и повреждение центральных нейронов и их синаптических связей может быстро привести к важной анатомической и функциональной реорганизации. Это создает основу для реабилитации, при которой мы можем стимулировать укрепление центральных синапсов, создание новых синаптических цепей, генерацию новых двигательных рефлекторных дуг и восстановление функции глотания как можно раньше. Когда начинать реабилитацию при нарушениях глотания после инсульта Реабилитацию при нарушениях глотания после инсульта следует начинать как можно скорее после установления диагноза инсульта и госпитализации пациента в острой фазе. Пациентов с ишемическим инсультом можно реабилитировать через 48 ч при условии, что их состояние ясное, жизненные показатели стабильны и состояние больше не прогрессирует. Гипертензию и кровоизлияние в мозг, как правило, предпочтительнее лечить через 10-14 д. Оценка и лечение нарушений глотания при инсульте часто требует участия мультидисциплинарной команды специалистов, работающих в тесном сотрудничестве для диагностики, лечения, реабилитации и управления нарушением глотания пациента, включая врачей-реабилитологов, логопедов, медсестер, физиотерапевтов, эрготерапевтов, неврологов, отоларингологов, гериатров, радиологов, гастроэнтерологов и других врачей. Гастроэнтерология и т.д. Методы коммуникации команды, основным контактным центром которой является логопед, включают: систему консультаций, регулярные обсуждения случаев, телефонную связь и связь через Интернет. Во многих зарубежных больницах и соответствующих учреждениях есть центры глотания, которые используют модели групповой работы и целостное и систематическое лечение таких нарушений глотания. В Китае было проведено немного исследований моделей групповой работы и соответствующих исследований. Wan Guifang и Dou Zulin [10] исследовали влияние моделей групповой работы на оценку и реабилитационное лечение нарушений глотания после инсульта и пришли к выводу, что ранняя оценка нарушений глотания имеет большое значение, а групповая модель вмешательства в виде групповой работы, включая лечение речевых и когнитивных нарушений, может значительно улучшить общий результат реабилитации и качество выживания пациентов. В исследовании Chi Li-Fen и др. по лечению постинсультных нарушений глотания в модели инсультного отделения по сравнению с лечением постинсультных нарушений глотания в общей палате, результаты были значительными, с низким уровнем легочной инфекции и хорошим ближайшим прогнозом. Инсультное отделение — это новая модель ведения стационарных больных с инсультом, в которой участвует совместная медицинская, техническая и сестринская команда, а исследования в стране и за рубежом показали, что наиболее эффективным способом лечения инсульта является инсультное отделение. По мере распространения модели инсультного отделения в Китае, лечение постинсультных нарушений глотания также будет совершенствоваться и развиваться. Комплексная реабилитация нарушений глотания после инсульта может быть представлена следующим образом: прямые тренировки, непрямые тренировки, компенсаторные тренировки, тренировки с биологической обратной связью, иглоукалывание, медикаментозное лечение, хирургия и психотерапия. Logemann обобщает стратегии реабилитационного лечения в 3 категории: прямые стратегии, косвенные стратегии, компенсаторные стратегии, Китай в основном принимает комплексные средства лечения, в настоящее время основные методы представлены следующим образом: прямое обучение: положение еды, как правило, принимают сидячее положение, не может сидеть вверх головой кровать поднята 30 °, принять положение лежа, голова наклонена вперед, гемиплегические пациенты с пораженной стороны плеча подушку, после входа ложки, в передней 1/3 языка слегка усилие Пищу следует вводить через угол здоровой стороны рта, после еды следует сохранять сидячее положение в течение 15 мин для предотвращения пищевого рефлюкса. Пациенты с нарушениями глотания должны есть в более медленном темпе, чем обычные люди, и обычно целесообразно контролировать продолжительность каждого приема пищи примерно до 45 минут. Если слишком много пищи проливается или остается в горле, это может вызвать аспирацию, но если слишком мало, трудно вызвать рвотный рефлекс. Для пациентов с нарушениями глотания к посуде, используемой для приема пищи, предъявляются особые требования. Рекомендуется использовать маленькую, поверхностную ложку, которую легко доставить в рот, и ограничить количество укусов, либо использовать специальную посуду, например, шприцы и бумажные стаканчики с изогнутыми отверстиями. В таких странах, как США и Япония, существует целый ряд коммерциализированных приспособлений для приема пищи для пациентов с дисфункцией рук, но лишь немногие из них производятся для использования в развивающихся странах. Этот аспект требует дальнейшего развития реабилитационной техники и трудовой терапии в Китае. Условия приема пищи должны быть созданы в той же медицинской среде с теми же чрезвычайными условиями, что и при пробном кормлении. В то же время среда приема пищи должна быть аккуратной и опрятной, максимально исключающей шум и беспорядок, и должна позволять пациенту сосредоточиться на глотании. Было показано, что диетические модификации снижают частоту аспирационной пневмонии, вызванной нарушениями глотания, если они используются отдельно. Систематические телевизионные флюороскопические исследования глотания показали, что изменение текстуры пищевой массы может уменьшить проникновение пищевой массы, и в сочетании с низкой стоимостью диетической модификации, руководство Американской гастроэнтерологической ассоциации утверждает, что диетическая модификация должна проводиться в плановом порядке, если существует риск аспирационной пневмонии из-за нарушений глотания на орофарингеальном этапе. Экспертная консенсусная группа Cai Wei et al [14] по вопросам питания пациентов с инсультом в Китае предположила, что нарушения глотания являются основной причиной наличия недоедания у пациентов с инсультом. Рекомендации Экспертного консенсуса по ведению пациентов с инсультом, влияющие на прогноз инсульта: 1. Ведение питания является частью общего ведения пациента с инсультом (в острой фазе и на этапе реабилитации) и включается в рутинное обследование, установленное в больнице для пациентов с инсультом, и регулярно регистрируется в медицинской документации пациента. 2. программа оценки и управления пищевым риском для пациентов с инсультом должна быть разработана в течение 48 ч после поступления и повторяться не реже одного раза в неделю. метод оценки пищевого риска рекомендует стандарты Европейского общества питания 2002 г., а программа действий разрабатывается специалистом-диетологом совместно с врачом в соответствии с индивидуальными потребностями. 3. При выписке для пациента должен быть разработан план диеты, а лицо, осуществляющее пожизненный уход, должно быть проинструктировано о необходимости следить за весом и питанием пациента и включать показатели для последующих наблюдений. Непрямой тренинг: Тренировка глотательных мышц включает пассивную и активную тренировку глотательных мышц губ, языка, глотки и щек, например, движения челюсти, раздвигание губ, выпячивание губ, чмоканье губ, надувание щек, движение языка вперед и назад, вверх и вниз, а также различные упражнения на сопротивление. Дыхательные тренировки направлены на увеличение жизненной емкости легких и улучшение координации дыхания и глотания, например, выдох с контролируемым потоком воздуха, тренировка быстрого вдоха и медленного выдоха, координированные дыхательные упражнения и дыхательные упражнения с помощью терапевта. Упражнения на расслабление повышают гибкость и мягкость мышц головы и шеи и могут выполняться перед каждым сеансом глотания. Пациент сидит в нейтральном положении тела, голова и шея находятся в параллельном положении с сгибанием вперед, разгибанием назад, боковым разгибанием и поворотом головы из стороны в сторону. Кашлевые упражнения побуждают пациента прочистить горло, глубоко вдыхая через нос, задерживая дыхание на 5 секунд с сомкнутыми губами, а затем прочищая горло. Обучение сенсорной фасилитации — это сочетание сенсорных стимулов, которые даются пациентам до начала глотания, чтобы они могли вызвать глотание, называется сенсорной фасилитацией. Методы включают: 1. увеличение силы нажатия ложки на язык при подаче пищи в рот. 2. давать продукты с сильными ощущениями, например, холодные, тактильные, сильно сладкие, кислые и острые на вкус пищевые массы. 3. давать пищевые шарики, которые нужно разжевывать, чтобы обеспечить начальную стимуляцию полости рта жевательными движениями. 4. осторожно стимулируйте мягкое нёбо, основание языка или заднюю стенку глотки замороженным ватным тампоном, чтобы облегчить рвотный рефлекс. Стимуляция льдом кожи вокруг губ и щек также может уменьшить слюноотделение. 5. поощряя пациента есть самостоятельно, можно добиться большей сенсорной стимуляции. При ДПНС выделяют три рефлекторные зоны: корень языка, мягкое нёбо, надгортанник и мезофарингеальный констриктор. Затем язык пациента вытягивается и стимулируется ледяной лимонной палочкой в 8 областях: двусторонняя гладкая стимуляция мягкого неба, трехсторонняя гладкая стимуляция мягкого неба, задняя гладкая стимуляция языка, латеральная стимуляция языка, медиальная стимуляция языка, двусторонняя стимуляция стенок глотки, задняя рефлекторная стимуляция втягивания корня языка и стимуляция язычка. 6.Функциональная тренировка мягкого нёба для мягкого нёба вверх слабость пациентов, может быть использован для руководства воздушного потока метод, «толчок поддержки» терапии. 7. Тренировка голосовых связок Закрытие голосовых связок является важным фактором в предотвращении аспирации. Пациенты вдыхают, задерживают дыхание, затем глотают и кашляют самостоятельно после окончания глотания; можно делать упражнения со свистом, сначала глубоко вдохнуть, затем с силой дунуть в свисток, повторить десять раз, чтобы увеличить закрытие голосовых складок. 8.Специальная тренировка глотания метод форсированного глотания, метод глотания с низкой головой, надглоточное глотание, надглоточное глотание, метод Мендельсона и т.д. 9. Обучение электростимуляции В настоящее время отечественные клинические исследования в основном установили, что лечение нарушений глотания с помощью электростимуляции является эффективным, и его эффективность выше, чем эффективность лечения с помощью манипуляций при глотании. Однако до сих пор существуют разногласия по поводу эффективности электростимуляции по сравнению с иглоукалыванием. Это может быть связано с нечеткой группировкой исследований. Кроме того, в большинстве отечественных исследований рассматривались пациенты с острой или подострой дисфагией, и лишь в немногих — пациенты с хронической дисфагией, поэтому эффективность данного метода лечения рефрактерной дисфагии еще предстоит изучить. Транскутанная функциональная низкочастотная электростимуляция при нарушениях глотания была изучена в нескольких исследованиях, результаты которых в основном носят предположительный характер, а основная форма электростимуляции, используемая исследователями, пока не направлена на активацию конкретных мышечных движений во время динамики глотания. Жан и др. наблюдали эффективность электростимуляции двусторонней фарингопалатинной дуги в лечении нарушений глотания, при этом информация о стимуляции поступала в центральный генератор паттерна глотания через лингвофарингеальный афферентный путь и улучшала латентность глотания. Результаты показали сокращение времени подачи пищи и уменьшение инфильтрации и аспирации у всех пациентов. Также было высказано предположение, что стимуляция фарингопалатинной дуги может влиять на нейромедиаторные пути, инициирующие глотание, причем преимущества и недостатки этого метода зависят от частоты стимуляции. Внутримышечная электростимуляция редко используется для изучения восстановления глотания, а Бернетт и др. разработали имплантируемую систему функциональной электростимуляции для помощи пациентам с задержкой глотания или нарушением супинации гортани в хронической фазе инсульта. В этом исследовании сообщалось, что стимуляция подъязычной и/или пястно-фаланговых мышц с обеих сторон приводила к 50% нормального глотания и 80% нормальной скорости глотания при супинации гортани. Полная имплантация мышечного стимулятора может быть методом лечения хронической дисфагии [24]. Среднечастотная электростимуляция Zhang Guangwei et al [25] исследовали среднечастотную электростимуляцию по сравнению с реабилитацией только холодной стимуляцией и показали, что частота излечения и общая эффективная частота нарушений глотания были значительно выше в группе, получавшей среднечастотную электростимуляцию, по сравнению с группой холодной стимуляции. Компенсаторное обучение, также известное как глотательная поза, предполагает принятие пациентом определенного положения или позы головы для изменения формы глотки, уменьшения симптомов расстройств глотания путем изменения пути или направления прохождения пищи, повышения эффективности глотания и уменьшения аспирации при глотании. Обычно используется несколько методов компенсаторного глотания: повторное глотание, реципрокное глотание, глотание в боковом положении, глотание, напоминающее кивок, боковое глотание и форсированное глотание. Другие виды реабилитационной терапии В тренинге с биологической обратной связью используется поверхностная электромиография с биологической обратной связью (SEMGBF) для поддержания и улучшения способности глотать, в то время как пациент получает немедленную речевую обратную связь через прогрессивное глотание. Использование SEMGBF в сочетании с серией упражнений на глотание групп продуктов и защиту дыхательных путей может значительно повысить эффективность тренировки глотания. 45 пациентов с нарушениями глотания, по данным CraryM, A. и др., улучшили функцию трансорального кормления за короткий период времени с помощью SEMGBF. Акупунктурные методы лечения: Акупунктура головы: стимулирование коры головного мозга для улучшения кровообращения Акупунктура шеи: улучшение кровоснабжения позвоночной и базилярной артерий, тем самым улучшая кровоснабжение ствола мозга. Локальная акупунктура: стимулирует глоссофарингеальный нерв и блуждающий нерв, что позволяет передать возбуждение на верхние двигательные нейроны и восстановить кортикальную регуляцию стволового тракта мозга. Сочетание трех видов терапии, холистической и местной, имеет свойство корректировать функции организма и лечить как симптомы, так и первопричину. Кроме того, есть сообщения о лучших результатах лечения постинсультной дисфагии с помощью акупунктуры в сочетании с функциональной тренировкой. Гипербарический кислород в сочетании с акупунктурой обладает эффектом повышения парциального давления кислорода в очаге поражения, быстрого увеличения содержания кислорода, увеличения радиуса диффузии капилляров, содействия формированию коллатерального кровообращения в тканях мозга и стимуляции прорастания коллатералей. Исследования показали, что гипербарический кислород в сочетании с акупунктурным лечением не только улучшает функцию глотания у пациентов с инсультом, но и снижает возникновение осложнений и значительно улучшает качество выживания пациентов. Ручной массаж выполняется массажистом, который делает пациенту массаж мягких тканей и манипуляции по освобождению суставов в области височно-нижнечелюстного сустава и шеи. Пальцы массируют щитовидный хрящ вверх и вниз до кожи под челюстью, вызывая движения челюсти вверх и вниз и движения языка вперед и назад, что в свою очередь вызывает глотание. Этот метод может быть использован для пациентов, которые держат пищу во рту, но не могут произвести глотательное движение. Фармакологическое лечение Для пациентов с избыточными выделениями из ротоглотки используются антихолинергические препараты для подавления выделений из ротоглотки и уменьшения аспирации и кашля, но чрезмерное уменьшение слюны может сделать слюну липкой и густой, нитевидной и трудноочищаемой. MasieroS и др. продемонстрировали роль ингибиторов ренин-ангиотензинпревращающего фермента в предотвращении вторичной аспирационной пневмонии у пациентов с постинсультной дисфагией. morrisH провел исследование двух случаев у пациентов с тяжелыми нарушениями глотания, которые успешно лечились с помощью ботулотоксина, введенного в крикофарингеальную мышцу. Однако эффективность медикаментозного лечения в настоящее время неясна, и необходимы дальнейшие наблюдения. Лечение блокадой звездчатого ганглия Вей использовал инъекции гидромиелии в сочетании с SGB для лечения 32 случаев постинсультной дисфагии. После двух курсов лечения наблюдалась значительная разница в оценках способности глотать в группе лечения по сравнению с контрольной группой. Однако следует соблюдать осторожность, чтобы предотвратить возникновение осложнений. Считается, что возможный механизм улучшения функции глотания с помощью СГБ заключается в том, что СГБ снимает возбуждение симпатических нервов, вызывая вазодилатацию в иннервируемой области, улучшая кровообращение и способствуя восстановлению функции нервов. Хирургическое лечение может быть использовано для пациентов, которые также страдают от аспирации при питании через трубку. Цель операции — уменьшить соединение между трахеей и пищеводом, тем самым уменьшая и устраняя аспирацию и облегчая удаление пищи из глотки. Трахеотомия иногда используется у пациентов с дисфагией для облегчения вентиляции и просвета дыхательных путей, однако использование трансорального питания с интубацией трахеи баллоном не рекомендуется, поскольку оно не предотвращает аспирацию, а скорее способствует ей. Относительно консервативные методы сохранения артикуляционной функции включают крикофарингеальную миотомию, ремоделирование надгортанника, частичную или полную резекцию крикоидного хряща, подвешивание гортани и ларингостомию. Методы облегчения прохождения пищеводной массы включают: введение обходной трубки, верхнюю пищеводную сфинктеротомию, механическую фенестрацию пищевода, компенсаторную ларингеально-гипофизарно-подбородочную фиксацию и т.д. Гастроинтестинальная диетотерапия Адекватная нутритивная поддержка может уменьшить количество осложнений и улучшить прогноз пациентов с нарушениями глотания. В настоящее время гастроинтестинальное питание включает чрескожную эндоскопическую гастростомию и назальное питание. Наиболее распространенным клиническим методом является установка назогастрального зонда, который, несмотря на свою эффективность, имеет множество недостатков, таких как закупорка просвета зонда, замена зонда, смещение зонда, дискомфорт пациента, эзофагит, влияние на внешний вид пациента, гастро-эзофагеальный рефлюкс, частый рефлюкс, паротит и разрушение носового хряща. Недостатками традиционного использования хирургической гастростомии являются необходимость анестезии и открытого размещения гастростомической трубки, что увеличивает как боль пациента, так и хирургический риск, а также высокая стоимость. С момента внедрения нехирургической чрескожной эндоскопической гастростомии в 1980 году, она широко используется в Китае и за рубежом. Ее преимущество в том, что она проста в выполнении и имеет мало осложнений. Ежегодно в США выполняется более 200 000 ПЭГ, и Американская гастроинтестинальная ассоциация сделала ее методом выбора для пациентов, которые не могут принимать пищу через рот, но нуждаются в длительном питании. В 2009 году Рабочая группа по нутритивной поддержке при неврологических расстройствах Китайского журнала неврологии опубликовала Консенсус по нутритивной поддержке при неврологических расстройствах, в котором предлагалось, что пациенты с инсультом и дисфагией должны получать питание с помощью ПЭГ при наличии возможности, при отсутствии улучшения через 4 недели после начала заболевания. Проспективное многоцентровое когортное исследование 2001 года 122 пациентов с неврологической стойкой дисфагией показало, что при питании ПЭГ показатели выживаемости, аспирации и детрузора были лучше, чем в группе питания через назогастральный зонд. Баллонная дилатация включает как одноразовую баллонную катетерную дилатацию, так и градуированную многократную баллонную катетерную дилатацию, причем последняя чаще всего используется в клинической практике. Dou Zulin [37] стал пионером использования баллонов в обычных катетерах в Китае, используя введение воды для заполнения баллонов, вытягивая их снизу вверх и постепенно расширяя крикофарингеальную мышцу путем изменения диаметра баллонов за счет изменения введения воды. Мэн [38] и др. использовали модифицированный двухпросветный баллонный катетер для расширения крикофарингеальной мышцы и показали, что применение модифицированного двухпросветного баллонного катетера значительно снизило частоту осложнений по сравнению с предыдущим простым катетером. Психологическое лечение является основой и гарантией успешного обучения. Исследование [39] показало, что у большинства пациентов с нарушениями глотания в той или иной степени выражены психологические расстройства, вызывающие тревогу, страх, анорексию и низкую самооценку. Лечение должно быть направлено одновременно и на решение их психологических проблем. Психологическое консультирование также направлено на личностные особенности пациентов, их образование и жизненный опыт. Членам семьи рекомендуется сопровождать пациента, чтобы он находился в наилучшем психологическом состоянии для тренировки глотания. Существует множество способов лечения постинсультных нарушений глотания, но систематического и стандартизированного плана лечения нет. Согласно статистике, до 1/3 пациентов с инсультом в бодрствующем состоянии с нарушениями глотания умирают в течение 6 месяцев после инсульта, в то время как 6-месячная смертность пациентов с инсультом в бодрствующем состоянии без нарушений глотания составляет менее 10%. Например, VFSS является «золотым стандартом» для диагностики нарушений глотания, но он не проводится во многих больницах и даже в некоторых провинциальных больницах, и нет единого международного стандарта для диагностики нарушений глотания. Диагностика нарушений глотания все еще находится на описательном качественном уровне. Диагностика дисфагии все еще находится на описательном качественном уровне. Также отсутствуют единые критерии оценки эффективности с хорошей надежностью и валидностью для измерения результатов. Однако значительное количество клинических исследований все еще страдает от методологических недостатков, которые сильно влияют на надежность полученных результатов. Например, отсутствие строгого научного дизайна исследований, неадекватная рандомизация, отсутствие высококачественных многоцентровых, с большой выборкой, рандомизированных контролируемых клинических исследований, отсутствие стандартизированных диагностических критериев, пренебрежение критериями включения и исключения и т.д. Во многих зарубежных больницах и смежных учреждениях есть центры глотания, где используется целостное и систематическое лечение этого типа расстройства глотания, в то время как в Китае основными людьми, занимающимися этой работой, являются клинические медсестры и реабилитационные терапевты, и подготовка профессиональных логопедов и глотательных терапевтов является актуальной проблемой. Существуют различные критерии диагностики и оценки эффективности постинсультных нарушений глотания, и единых критериев нет. Постинсультные нарушения глотания затрагивают целый ряд дисциплин и областей: врачи-реабилитологи, логопеды, медсестры, физиотерапевты, трудотерапевты, диетологи, неврологи, оториноларингологи, гериатры, радиологи и гастроэнтерологи должны тесно сотрудничать для достижения удовлетворительных результатов. В заключение следует отметить, что нарушения глотания являются распространенным осложнением у пациентов, перенесших инсульт, и реабилитация нарушений глотания является одной из актуальных задач в реабилитации после инсульта. Этому вопросу мы посвятим нашу дальнейшую работу.