[Аннотация] Цель Исследовать метод микрохирургического восстановления и клинические результаты дефектов мягких тканей концевых фаланг большого пальца стопы. Методы В соответствии с различными условиями дефектов мягких тканей концевых фаланг большого пальца для восстановления было использовано пять лоскутов, в том числе 8 случаев дорсального ретроградного фасциального лоскута первой пястной кости, 9 случаев дорсального ретроградного изолированного лоскута локтевой стороны большого пальца, 13 случаев дорсального изолированного лоскута указательного пальца, 2 случая латерального изолированного лоскута пальцевой артерии, 3 случая [ногтевого лоскута и 2 случая одновременного использования дорсального ретроградного фасциального лоскута первой пястной кости и дорсального изолированного лоскута указательного пальца. Один случай инфицирования раны большого пальца на 7 день после операции с использованием [ногтевого лоскута был под контролем, и трансплантат выжил после повторной операции; один случай использования дорсального изолированного лоскута указательного пальца имел плохое кровоснабжение лоскута на 2 день, что было оперативно устранено, и кровоток был восстановлен; и один случай дистального эпидермального некроза дорсального ретроградного фасциального лоскута первой пястной кости заживал спонтанно после смены повязки. Все остальные были жизнеспособны. В период наблюдения от 6 до 24 месяцев в двух случаях наблюдалось незначительное ограничение функциональности межфалангового сустава, в то время как остальные функционировали хорошо, с восстановлением сенсорной функции между S1 и S3+. Заключение Соответствующие лоскуты для восстановления дефектов мягких тканей концевой фаланги большого пальца могут дать удовлетворительные клинические результаты. Дефекты мягких тканей концевой фаланги большого пальца не являются редкостью в клинической работе, и с развитием микрохирургической техники для их лечения можно применять различные методы, но выбор метода лечения, необходимого для конкретного случая, остается ключевым моментом для клиницистов [1-4]. В нашем отделении в период с января 2002 года по январь 2008 года для устранения данного типа дефекта мягких тканей было использовано пять лоскутов в зависимости от локального состояния пациента, которые кратко описаны ниже. I. Клинические данные В этой группе было 37 случаев, из них 24 мужчины и 13 женщин. Возраст пациентов варьировался от 17 до 52 лет, в среднем 27,4 года. Причины травмы: 5 случаев травмы бензопилой, 24 случая травмы ударом и 8 случаев авульсионной травмы. Травмированный палец: 12 случаев с левой стороны, 25 случаев с правой стороны. Степень травмы: 6 дефектов пальца на кончике концевой фаланги, 12 дефектов пальца на вентральной фаланге, 9 дефектов пальца на дорсальной фаланге, 5 дефектов пальца на латеральной фаланге и 5 повреждений пальца путем декортикации. В десяти случаях был перелом концевой фаланги, а в 16 случаях — частичный дефект концевой фаланги. Площадь дефекта: от 1,0 см × 1,5 см до 3,0 см × 6 см. Наложение лоскутов: 8 ретроградных фасциальных лоскутов на дорсальный аспект первой пястной кости, 9 ретроградных изолированных лоскутов на дорсальный аспект локтевого края большого пальца, 13 изолированных лоскутов на дорсальный аспект указательного пальца, 2 изолированных лоскута на латеральный аспект пальцевой артерии, 3 ногтевых лоскута, 2 ретроградных фасциальных лоскута на дорсальный аспект первой пястной кости и 2 изолированных лоскута на дорсальный аспект указательного пальца. Площадь вырезаемых лоскутов: от 1,5 см × 2,0 см до 3,5 см × 6 см. 26 случаев были отремонтированы срочно, а 11 случаев были отремонтированы в период от 7 до 30 дней. Все пересадки ногтевых лоскутов были элективными. Большой палец тщательно удаляли, а перелом фиксировали пропильным штифтом, если был перелом концевой фаланги. В зависимости от размера и расположения дефекта для восстановления были выбраны следующие пять лоскутов: 1. Дорсальный ретроградный фасциальный лоскут первой пястной кости: лоскут сконструирован так, что средней линией является радиальная граница корня ногтя большого пальца и радиальная граница первой пястной кости, проксимальный конец лоскута достигает карпометакарпального сустава, а дистальный конец — на 1 см проксимальнее межфалангового сустава большого пальца. Точка вращения находится на 1 см проксимальнее дорсального края межфалангового сустава большого пальца. Кожа надрезалась с радиальной стороны проксимальной фаланги большого пальца, и лоскут переносился на область дефекта мягких тканей через открытый канал. В двух случаях в этой группе анастомоз нерва не выполнялся. Донорская область была свободно трансплантирована кожным лоскутом средней толщины. 2. ретроградный островковый лоскут дорсального ульнарного аспекта большого пальца: линия, соединяющая ульнарный аспект пястно-фалангового сустава и ульнарный аспект межфалангового сустава большого пальца, используется в качестве оси, лоскут может достигать пястно-фалангового сустава проксимально и пястно-фалангового сустава дистально. Лоскут переносится в область дефекта мягких тканей через открытый канал, а эндодермальный нерв лоскута анастомозируется с отсеченным концом пальмарной фаланги. В трех случаях в этой группе нерв не был анастомозирован. Донорская область была свободно пересажена с помощью кожного среза средней толщины. 3. дорсальный островковый лоскут указательного пальца: этот лоскут был разработан для размещения дорсально к проксимальной фаланге указательного пальца, с обеих сторон к латеральной средней линии. Осью вращения является линия между радиальным краем пястно-фалангового сустава и табакеркой. Лоскут поднимается поверхностно в перитендинозной ткани сухожилия разгибателя, с анатомической плоскостью верхушки, расположенной в поверхностном слое первой межкостной дорсальной мышцы, которая должна включать первую дорсальную пястную артерию, с глубокой фасцией шириной 1,5 см, покрывающей рану большого пальца после транспозиции мондо. Донорская область трансплантируется кожным лоскутом полной толщины. 4. латеральный изолированный лоскут пальцевой артерии: этот лоскут снабжается пальцевой артерией и общей пальцевой артерией. Лоскут создается на ульнарной стороне среднего пальца около среднего сустава (обычно лоскут не должен превышать дистальный межфаланговый сустав), лоскут не превышает среднюю пальмарную линию и дорсальную среднюю линию среднего пальца с обеих сторон, лоскут содержит сосудисто-нервный пучок ульнарного пальца, лоскут поднимается в поверхностном слое сухожильной оболочки, верхушка, содержащая сосудисто-нервный пучок, освобождается до уровня поверхностной пальмарной дуги и переносится в реципиентную область через подкожный туннель. Донорская область пересаживается с помощью кожного лоскута средней толщины. 5. [Ногтевой лоскут: Этот лоскут снабжается анастомозированной дорсально-педальной артерией — лучевой артерией. Лоскут создается на ипсилатеральном [пальце ноги, и [ногтевой лоскут с дорсальной педисной артерией и подкожной веной в качестве верхушки вырезается обычным способом, отсекается и пересаживается на реципиентную область, с анастомозом конец в конец пальцевого нерва, глубокой ветви дорсальной педисной артерии — лучевой артерии и подкожной вены — большой вены. На донорскую область имплантировали кожу. Результаты Все лоскуты в этой группе были признаны жизнеспособными. В одном случае ногтевой лоскут был использован для устранения раневой инфекции большого пальца через 7 дней после операции, которая контролировалась, и трансплантат выжил через 2 недели после повторной операции; в одном случае дорсальный изолированный лоскут был использован для устранения дистального лучевого аспекта большого пальца, и кровоснабжение лоскута было плохим на второй послеоперационный день, поэтому гематома была быстро удалена, некоторые швы были сняты, большой палец был зафиксирован во флексии, и кровоснабжение было восстановлено; в одном случае дистальный эпидермис дорсального ретроградного фасциального лоскута первой пястной кости был некротическим. Она зажила спонтанно после смены повязки. За лоскутом наблюдали в течение 6-24 месяцев после операции, в среднем 15 месяцев. Лоскут имел хороший кровоток, текстуру и эластичность; в одном случае наблюдалась легкая деформация сгибания межфалангового сустава большого пальца, угол сгибания составлял примерно 15°; в одном случае была слегка ограничена функция сгибания большого пальца, максимальное сгибание составляло 40°; остальные части большого пальца функционировали хорошо. Диапазон движения межфаланговых суставов варьируется от 15° до 70° (в среднем 56°), а диапазон движения пястно-фаланговых суставов нормальный. Большой палец может быть пальмарно и межпальцево нормально. Чувствительность лоскута была частично восстановлена, согласно критериям восстановления чувствительности, принятым Британским советом по медицинским исследованиям 1954 года, до S1-S3 у пациентов с анастомозом, S1 в одном случае, S2 в трех случаях и S3 в одном случае без анастомоза, и до S3+ у пациентов с собственными нервами (латеральный изолированный лоскут пальцевой артерии и дорсальный изолированный лоскут указательного пальца), с дискриминацией между двумя точками от 5 до 9 мм, в среднем 7 мм. ДИСКУССИЯ На большой палец приходится от 40% до 50% функции всей кисти, и потеря тканей в любой части большого пальца может привести к потере функции всей кисти, поэтому тщательное восстановление является необходимым. Дефекты мягких тканей менее 1 см на пальмарной стороне концевой фаланги большого пальца могут быть восстановлены с помощью обменного или V-Y лоскута, в то время как дефекты мягких тканей более 1 см обычно требуют лоскута. При выборе лоскута для ремонта необходимо учитывать следующие характеристики концевого отдела большого пальца: (1) Длина большого пальца должна быть восстановлена настолько, насколько это возможно. Большой палец требует определенной длины для того, чтобы щипки, сжимания и перебирания пальцев координировались с другими пальцами; (2) пальмарная сторона большого пальца твердая и жесткая и содержит большое количество свободных нервных волокон и тактильных пузырьков, поэтому дефекты мягких тканей на пальмарной стороне должны быть восстановлены как можно лучше с неврологической точки зрения; и (3) большой палец имеет только два сустава, поэтому очень важно сохранить нормальную подвижность суставов. После перемещения лоскута для восстановления дефекта мягких тканей межфаланговый сустав должен иметь возможность свободно двигаться, иначе это приведет к ограничению функции сустава. В этой группе мы выбрали пять лоскутов, которые часто используются в клинической практике и имеют надежное кровоснабжение. [Ногтевой лоскут обычно используется у пациентов с высокими косметическими требованиями для авульсии кожи, содержащей отсутствующий ноготь на конце большого пальца. Этот лоскут более рискованный, чем некоторые другие, и вероятность выживания донорского имплантата ниже, и даже если он выживает, то подвержен разрушению. Для того чтобы повысить процент успеха свободных кожных трансплантатов, мы усовершенствовали традиционный метод упаковки и опрессовки, обычно используя закрытый дренаж отрицательного давления для равномерного давления на рану стопы, при этом отрицательное давление контролируется в пределах 150-250 КПа, а удаление дренажного устройства отрицательного давления через 7 дней дает лучшие результаты. В последние годы для пациентов с экстренными повреждениями дегисценции концевого сустава большого пальца стопы мы использовали дорсальный ретроградный фасциальный лоскут первой пястной кости и дорсальный изолированный лоскут указательного пальца для их восстановления после перевязки, с удовлетворительными результатами, и они в основном заменили [свободный трансплантат из ногтевого лоскута, только с меньшей формой, чем [ногтевой лоскут. Латеральный инсулярный лоскут пальцевой артерии обеспечивает прямой доступ к сосудисто-нервному пучку лоскута, является скрытым и имеет сходный цвет и текстуру с реципиентной областью, что дает значительные преимущества при восстановлении дефектов мягких тканей кончика и вентральной части пальца. Однако его клиническое применение ограничено сенсорными нарушениями донорского пальца. Дорсальный островной лоскут указательного пальца широко применяется в клинической практике, но его следует с осторожностью использовать для дефектов мягких тканей кончика большого пальца и лучевой стороны, где кончик подвергается большему напряжению. В нашем случае одному пациенту с сосудистым кризом лоскута и одному пациенту с послеоперационной дисфункцией сгибания был восстановлен дорсальный инсулярный лоскут указательного пальца. Этот лоскут содержит прямую ветвь поверхностной ветви лучевого нерва, что позволяет восстановить чувствительность после приживления лоскута, и особенно полезен при дефектах мягких тканей на дорсальной стороне большого пальца, а также в случаях частичной потери маллеолуса. Кровоснабжение ретроградного изолированного лоскута осуществляется в основном за счет дорсальной локтевой артерии большого пальца, которая анастомозирует с дорсальной ветвью внутренней артерии большого пальца у проксимальной шейки фаланги, что делает лоскут очень надежным, пока не повреждена коммуникантная ветвь. Внутри лоскута есть несколько поверхностных ветвей лучевого нерва, которые можно легко анастомозировать с латеральным пальмарным нервом для восстановления чувствительности. Дорсальный ретроградный фасциальный лоскут первой пястной кости по текстуре и цвету сопоставим с кожей дефектной области[5], и кожа пальмарной стороны межфаланговой области может быть использована для восстановления сенсорной функции посредством анастомоза нервов. Однако дорсальная артерия большого пальца в этом лоскуте маленькая и не имеет анастомотической ветви, сообщающейся с внутренней пальмарной артерией, поэтому кровоснабжение не такое хорошее, как у ретроградного инсулярного лоскута на дорсальной ульнарной стороне большого пальца. Эти два лоскута имеют длинные кончики и могут быть использованы для устранения дефектов на кончике концевой фаланги, вентральной стороне пальца, локтевой или лучевой стороне. В данной группе случаев мы вырезали лоскут с кончиком около 0,5 см и перенесли его через открытый канал, что значительно уменьшило вероятность сдавления сосудов на кончике, эффективно улучшило венозный возврат и повысило выживаемость лоскута; донорская область не сшивалась напрямую, а была обернута кожным трансплантатом, чтобы уменьшить вероятность развития контрактуры «тигровой пасти» и ограничения функции сустава большого пальца.