1, миокардит — это ограниченное или диффузное острое или хроническое воспалительное поражение миокарда. В том числе.
(1) Инфекционный: преобладает вирусный миокардит, вызванный вирусной инфекцией.
(2) Миокардит, вызванный аллергическими, аллергическими реакциями или процессами ревматического заболевания.
(3) Повреждение миокарда, вызванное физическими и химическими факторами. Вирусный миокардит — это воспаление миокарда, вызванное кардиофильными вирусами, особенно часто встречаются вирусы коксаки. В обычной жизни некоторые провоцирующие факторы, такие как бактериальные инфекции, чрезмерная усталость, недоедание, резкая смена климата, беременность и гипоксия, могут вызвать снижение иммунитета организма и привести к вирусным инфекциям. Заболеваемость выше у подростков, и существует тенденция к увеличению заболеваемости из года в год. Большинство случаев заболевания имеют хороший прогноз после активного лечения, но у некоторых из них могут развиться серьезные повреждения миокарда, сердечная недостаточность, кардиогенный шок, аритмия и угроза жизни. Некоторые из них могут перерасти в кардиомиопатию. Фэн Баолинь, отделение сердечно-сосудистой медицины, Вторая народная больница города Нейхуан, провинция Хэнань
2. Диагностика вирусного миокардита
Вирусный миокардит довольно трудно диагностировать клинически из-за отсутствия типичных клинических проявлений и недостаточной специфичности большинства клинических вспомогательных тестов. Из-за различной степени обширности и тяжести поражения клинические симптомы могут быть бессимптомными, а могут возникать тяжелые аритмии, сердечная недостаточность, кардиогенный шок и внезапная смерть.
Критерии диагностики вирусного миокардита
1) История болезни и признаки
Сердечные проявления, такие как постинфекционная слабость, стеснение в груди, головокружение (из-за снижения сердечного выброса), снижение апикального первого сердечного шума, диастолический ритм галопа, шум трения перикарда, увеличение сердца, сердечная недостаточность или А-синдром, которые нельзя объяснить общими причинами, появляются в течение 3 недель после вирусных инфекций, таких как инфекция верхних дыхательных путей и диарея.
(2) Следующие аритмии или электрокардиографические изменения вновь появились в течение 3 недель после вышеуказанной инфекции
(1) Синусовая тахикардия, атриовентрикулярная блокада, синусовая блокада или блокада ветвей пучка.
(ii) Множественные, парные преждевременные сокращения желудочков, добровольная или функциональная тахикардия, пароксизмальная или непароксизмальная желудочковая тахикардия, трепетание или фибрилляция предсердий или желудочков.
(3) Более 2 отведений с горизонтальным или косым нисходящим смещением сегмента S-T ≥0,05 мв или аномальным подъемом сегмента S-T или аномальной Q-волной.
(3) Контрольные показатели повреждения миокарда
Сердечный тропонин I или тропонин T, CK-MB значительно повышены. Эхокардиография показывает увеличенные камеры сердца или аномальную активность стенок желудочков, а ядерные кардиофункциональные тесты подтверждают снижение систолической или диастолической функции левого желудочка.
(4) Патогенетическая основа
① Вирус, фрагмент вирусного гена или антиген вирусного белка был обнаружен в эндокарде, миокарде перикарда или жидкости пункции перикарда в острой фазе.
②Вирусные антитела: титр гомотипических вирусных антител во второй сыворотке в 4 раза выше, чем в первой (между двумя сыворотками должно пройти более 2 недель), или первичные антитела ≥ 640 являются положительными, а 320 — подозрительно положительными (существуют различные стандарты клинических лабораторий).
(iii) Вирус-специфические IgM: те, у кого ≥1:320, считаются положительными. Если в крови также имеется положительная нуклеиновая кислота энтеровируса, это свидетельствует в пользу недавней вирусной инфекции.
Острый вирусный миокардит может быть диагностирован, если у пациента есть одно или несколько проявлений приступа синдрома A-S, застойная сердечная недостаточность, устойчивая желудочковая тахикардия с гипотонией или перикардит. Если в течение 3 недель после вирусной инфекции возникают лишь несколько преждевременных сокращений или легкие изменения Т-волны, диагноз острого вирусного миокардита не должен быть легко поставлен.
Для тех, кому трудно поставить окончательный диагноз, при наличии возможности можно провести длительное наблюдение и эндомиокардиальную биопсию для проведения вирусного генетического тестирования и вирусологического обследования. При рассмотрении диагноза вирусного миокардита следует исключить гиперфункцию β-рецепторов, гипертиреоз, синдром пролапса митрального клапана и другие заболевания, поражающие миокард, такие как ревматический миокардит, токсический миокардит, ишемическая болезнь сердца, болезнь соединительной ткани, метаболические заболевания и болезнь Кешана.
3, распространенные диагностические заблуждения вирусного миокардита
Единого международного диагностического стандарта для вирусного миокардита не существует, и его неправильная диагностика очень серьезна. Ниже перечислены некоторые распространенные заболевания, которые легко ошибочно клинически диагностируются с вирусным миокардитом.
1) Гипертиреоз
Нередко гипертиреоз ошибочно диагностируется как вирусный миокардит. Если в анамнезе имеется инфекция верхних дыхательных путей непосредственно перед началом заболевания, дифференцировать его труднее. У пациентов с гипертиреозом отмечается учащенное сердцебиение, сердцебиение и чувство сдавленности в груди, но они часто потливы и раздражительны, у них наблюдается потеря веса и положительный тремор рук. Диагноз может быть подтвержден клиническим исследованием функции щитовидной железы. Лечение гипертиреоза является эффективным. Стоит отметить, что гипертиреоз часто ассоциируется с кардиологическими изменениями, что увеличивает частоту клинических ошибок при постановке диагноза.
(2) Синдром гиперфункции бета-рецепторов
Клиническая ошибка при диагностике синдрома гиперфункции β-гиперрецепторов как вирусного миокардита встречается наиболее часто, особенно в первичной медицинской помощи. Это заболевание чаще встречается у молодых женщин, у которых часто наблюдается учащенное сердцебиение, одышка, пароксизмальная стесненность в груди и боль в груди, при этом частота сердечных сокращений несколько выше нормы. Каждый эпизод длится несколько часов и сопровождается вздохом и другими симптомами. При эхокардиографии нет никаких аномальных находок, а применение β-блокаторов эффективно.
3) Синдром пролапса митрального клапана
Клинически синдром пролапса митрального клапана может проявляться учащенным сердцебиением, стеснением в груди, болью в груди и даже различными аритмиями, нарушениями ST-T на ЭКГ, поэтому его легко ошибочно диагностировать как вирусный миокардит. При этом заболевании более выражен шум в сердце. Клиническая эхокардиография и маркеры некроза миокарда могут помочь в дифференциальной диагностике.
4) Необъяснимые аритмии
Многие клинические аритмии, такие как предсердная асистолия и желудочковая асистолия, не имеют специфической причины и легко ошибочно диагностируются как вирусный миокардит, если они возникают сразу после инфекции верхних дыхательных путей. За такими пациентами следует продолжать наблюдение, исследуя ЭКГ и маркеры повреждения миокарда, а диагноз вирусного миокардита не должен ставиться произвольно.
5) Ишемическая болезнь сердца
Пациенты появляются с учащенным сердцебиением, стеснением в груди, пароксизмальной болью в груди, изменениями ST-T на ЭКГ и повышением уровня сердечных ферментов. Вирусный миокардит рассматривается у подростков, и диагноз легко спутать, если пациент среднего возраста или старше и имеет в анамнезе вирусную инфекцию. Однако ишемическая болезнь сердца имеет свою динамическую картину развития с точки зрения ЭКГ и сердечных ферментов, и при необходимости для уточнения диагноза проводится коронарная ангиография.
6）Ревматический миокардит
В дополнение к прекордиальному дискомфорту, сердцебиению, стеснению в груди, боли в груди и даже одышке, основные проявления ревматического миокардита включают воспаление сердца, полиартрит, хорею, кольцевидную эритему, подкожные узелки и лихорадку. Может быть повышен уровень анти-«О», увеличена скорость оседания крови, повышен уровень С3 комплемента в сыворотке, а тест на стрептококковый антиген положительный.
4.Лечение вирусного миокардита
1）Отдых
Вирусный миокардит в основном лечится отдыхом. Отдых может снизить потребление кислорода миокардом и уменьшить нагрузку на сердце. Отдых, а также ранняя диагностика, раннее лечение имеют важное значение для прогноза. Для пациентов с явными симптомами и очевидными отклонениями на ЭКГ и других вспомогательных тестах в острой фазе следует обеспечить постельный режим в течение 2-3 месяцев. Если симптомы и признаки выражены слабо, после улучшения состояния можно заниматься соответствующей деятельностью в помещении. Через шесть месяцев после начала заболевания те, чьи симптомы и признаки, а также обследования пришли в норму, могут работать в половинном объеме и соответствующим образом регулировать время отдыха в зависимости от сердечной функции пациента.
2）Антивирусное лечение
Пик виремии и повреждения миокарда литическими Т-лимфоцитами в начале вирусного миокардита уже прошел, но репликация вируса и вызванное ею повреждение миокарда свободными радикалами продолжается. Однако противовирусные препараты в большинстве случаев не могут проникнуть внутрь клеток, и в острой фазе в качестве основного средства используется витамин С, уничтожающий свободные радикалы, дополняемый противовирусной и иммунотерапией. Рибавирин, ацикловир, трансфер фактор, интерферон и травяная очищающая и детоксикационная терапия могут быть использованы во время вирусной инфекции по мере необходимости.
3）Направленное лечение миокарда
В нормальном миокарде вырабатывается много реактивных радикалов кислорода и много ферментов, которые могут своевременно удалять радикалы кислорода, защищая клетки миокарда от повреждения. Острую фазу миокардита необходимо лечить с помощью препаратов, уничтожающих свободные радикалы, витамина С, коэнзима Q10, витамина Е и др. Особенно эффективны высокие дозы витамина С, симптомы устраняются быстро, обычно используется доза 150-200 мг/(кг/д), внутривенно капельно, обычно курс лечения составляет 4 недели. Также может быть использована китайская медицина Астрагал инъекции 40мг один раз в день внутривенно капельно.
4）Улучшение сердечной функции
При вирусном миокардите может развиться сердечная недостаточность, которую клинически можно лечить кардиотоническими диуретиками и вазодилататорами. Необратимую сердечную недостаточность можно лечить положительными инотропными препаратами, такими как добутамин или добутамин, а при остром отеке легких можно использовать небольшое количество морфина. При кардиогенном шоке назначают высокую дозу витамина С 100-200 мг (кг.д) внутривенно, которую можно повторять каждые 6 часов при низком артериальном давлении, или в сочетании с добутамином.
5）Применение антиаритмических препаратов
При синусовой тахикардии без сердечной недостаточности для лечения можно использовать β-блокатор атенолол или антагонист кальция верапамил. При частых предсокращениях желудочков используется метициллин или амиодарон. В случае блокады проводимости или брадикардии следует использовать такие препараты, как атропин.
6) Применение антибиотиков и гормонов
Бактериальная инфекция является обуславливающим фактором вирусного миокардита. Для того чтобы предотвратить иммунный ответ миокарда, вызванный бактериальной инфекцией, в начале лечения регулярно применяется антибиотикотерапия, чтобы очистить очаги стрептококковой инфекции или состояние носительства. Гормональное лечение вирусного миокардита было спорным, и большинство считает, что глюкокортикоидная терапия может быть опробована в течение короткого периода времени, когда лечение сердечной недостаточности, шока и тяжелой блокады проводимости неэффективно.
7）Другие методы лечения
В дополнение к вышеперечисленным методам лечения, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ACEI) могут быть использованы в клинической практике для снижения веса миокарда и подавления воспалительной реакции миокарда. Для повышения иммунитета организма можно использовать тимидин, гаммаглобулин и другие препараты.
В настоящее время нет очень эффективных профилактических и лечебных мероприятий при вирусном миокардите, и клиническое лечение все еще основано на комплексной терапии. Поэтому мы подчеркиваем важность усилий по снижению частоты клинической ошибочной диагностики и раннего лечения.