Вирусный миокардит (ВМК) — это очаговое или диффузное воспаление миокарда, вызванное вирусом. Патология характеризуется дегенерацией и некрозом клеток миокарда, интерстициальной воспалительной клеточной инфильтрацией и фиброзным экссудатом. Он может сопровождаться воспалительными поражениями перикарда или эндокарда. Клиническая картина варьируется по степени тяжести. Прогноз в основном благоприятный, но у некоторых детей может развиться сердечная недостаточность, кардиогенный шок или тяжелые аритмии.
По зарубежным данным частота выявления вирусного миокардита, подтвержденного биопсией и аутопсией, составляет от 1% до 31%. По данным исследования детского вирусного миокардита в 9 провинциях и городах Китая, наблюдались значительные региональные различия в предполагаемой заболеваемости и распространенности миокардита у детей до 14 лет, при этом заболеваемость составила 29,15/100 000 и распространенность 41,86/100 000 в Харбине, а самая низкая заболеваемость 6,88/100 000 и распространенность 8,03/100 000 в Фучжоу.
Этиология и патогенез
1, этиология: известно более 30 видов вирусов, вызывающих миокардит, наиболее распространенными вирусами являются коксакивирус (группы В и А), аденовирус и эховирус, затем цитомегаловирус, вирусы гриппа и парагриппа, ветряной оспы, кори, простого герпеса, паротита, инфекционного гепатита, вирус приобретенного иммунодефицита человека (ВИЧ), полиовирус и др. Современные исследования показали, что микровирус В19 является более распространенным возбудителем, чем энтеровирус и аденовирус. Стоит отметить, что коксакивирусная инфекция группы В в неонатальном периоде может привести к эпидемии среди населения, а смертность от нее может достигать 50% и более.
2, патогенез: патогенез заболевания до конца не изучен. В настоящее время считается, что он в основном связан с прямым повреждением клеток миокарда, вызванным репликацией вируса, и повреждением миокарда, вызванным вирусом, запускающим аутоиммунный ответ организма. В острой фазе вирус вторгается в кардиомиоциты через соответствующие рецепторы кардиомиоцитов и реплицируется внутриклеточно, что приводит к дегенерации кардиомиоцитов, некрозу, лизису и апоптозу; организм стимулируется вирусом и активирует клеточный и гуморальный иммунные ответы; исследования показали, что клеточно-опосредованная цитотоксичность убивает клетки-мишени в основном через два эффекта: первый — через действие перфорина (PFP) и гранзима, конкретно Т-клетки, NK-клетки и клетки-мишени распознают и контактируют друг с другом, содержимое гранул PFP и гранзима высвобождается в интерстициальное пространство клетки, перфорин пробивает отверстия в мембране клетки-мишени, и гранзим входит в клетки-мишени, чтобы инициировать апоптоз; во-вторых, апоптоз индуцируется действием Fas и Fas лигандов. Кроме того, после вирусной инфекции усиливается перекисное окисление липидов в миокарде, происходит повреждение кислородными радикалами и перекисным окислением липидов. Персистирующая вирусная инфекция считается одним из основных механизмов развития хронического миокардита и его эволюции в дилатационную кардиомиопатию.
3. Патологические изменения: косметически воспаленная ткань миокарда дряблая, бледная и рубцовая. При микроскопическом исследовании в острой стадии видны скопления плазматических клеток, лимфоцитов и некоторые эозинофильные эритроцитарные инфильтраты, а в поздней стадии — гигантоклеточные инфильтраты.
Клинические проявления] Клинические проявления сильно различаются по тяжести, в зависимости от возраста начала заболевания и острого или хронического течения инфекции.
1, симптомы: у новорожденных — часто внезапное начало, в основном вторичное по отношению к системной виремии, с вовлечением нескольких систем органов, включая сердце. У детей старшего возраста в течение месяца до начала заболевания отмечается инфекция верхних дыхательных путей или гастроэнтерит. У новорожденных заболевание протекает тяжело и быстро прогрессирует, сопровождаясь тяжелой сердечной недостаточностью, лихорадкой, отказом от еды, рвотой, диареей и вялостью, нарушением дыхания, серой кожей, бледностью конечностей, учащенным и слабым пульсом, отеками лица и конечностей и часто осложняется менингитом, панкреатитом и гепатитом. У детей старшего возраста начало заболевания коварное, с симптомами слабости, ограниченной активности, сердцебиения и боли в груди. У некоторых пациентов наблюдается хронический процесс, перерастающий в воспалительную дилатационную кардиомиопатию.
2, признаки: может быть апикальная область первого сердечного звука низкая тупая, тахикардия, часть ритма галопа, слышен звук трения перикарда, граница сердца умеренно увеличена. При тяжелой сердечной недостаточности появляются одышка и цианоз, выраженное увеличение границ сердца, влажные хрипы в легких, гепатомегалия, отеки нижних конечностей. В тяжелых случаях кардиогенный шок может возникнуть внезапно, со слабым пульсом и снижением артериального давления.
[Вспомогательное обследование
1. ЭКГ обследование: Низкий вольтаж QRS, изменения сегмента ST-T, удлиненный интервал Q-T, видны аритмии, включая различные преждевременные сокращения, наджелудочковую и желудочковую тахикардию, фибрилляцию предсердий и фибрилляцию желудочков, а также атриовентрикулярную блокаду второй или третьей степени.
2.Рентгенограмма: Видно, что тень сердца увеличена от слабого до сильного, а сердечный ритм уменьшен.
3.Эхокардиография: УЗИ сердца может показать увеличенные камеры сердца, ухудшение систолической функции миокарда левого желудочка, иногда истончение миокарда и тромбы, а также небольшое количество перикардиального выпота и недостаточность закрытия митрального клапана.
4, лабораторные исследования биохимических показателей крови при повреждении миокарда.
(1) Креатинфосфокиназа (CPK) и ее изофермент (CK-MB) могут быть повышены через 3-6 часов после начала заболевания, достигая пика через 2-5 дней и восстанавливаясь в течение 2 недель. Лактатдегидрогеназа (ЛДГ) и α-гидроксибутиратдегидрогеназа (α-HBDH) повышены при ранней диагностике миокардита.
(2) Сердечный тропонин (cTnI или cTnT) обычно повышается через 2-4 часа после начала заболевания и снижается до нормы через 2-3 недели. cTn — это неферментативный сывороточный маркер с высокой специфичностью (90%) и чувствительностью для оценки повреждения миокарда и является предпочтительным маркером для выявления повреждения миокарда.
5, магнитно-резонансная томография сердца (CMR): CMR исследование перфузии миокарда и активности миокарда обладает высокой чувствительностью и специфичностью в выявлении миокардита и имеет определенную диагностическую ценность для ВМК.
6. Вирусологическая диагностика: Выделение вируса из фарингеальных мазков, фарингеальных смывов, стула, крови или анализ вирусных нуклеиновых кислот и определение вирусных антител в сыворотке крови и миокарда на ранней стадии заболевания может помочь в патогенетической диагностике. Определение вирусных антител в сыворотке крови необходимо сравнивать между острой фазой и фазой выздоровления.
7, биопсия миокарда: эндомиокардиальная биопсия миокарда по-прежнему является золотым стандартом диагностики миокардита.
[Диагноз] Диагностические критерии вирусного миокардита (пересмотренный проект 1999 года, Куньмин, Китай)
1, клинический диагноз, основанный на
(1) Сердечная недостаточность, кардиогенный шок или кардио-церебральный синдром.
(2) Увеличение сердца (рентгенография и эхокардиография имеют одно из проявлений).
(3) Изменения ЭКГ: ST- в 2 или более основных отведениях (I, II, aVF и V5) с преобладанием R-волн.
Т-изменения продолжительностью более 4 дней с динамическими изменениями, синусовая и атриовентрикулярная блокада, полная блокада правой или левой ветви пучка, парные или параллельные преждевременные сокращения, эктопическая тахикардия, обусловленная неатриовентрикулярным узлом и атриовентрикулярной складкой, низкий вольтаж (кроме новорожденных) и аномальные Q-волны.
(4) Повышенный CK-MB или положительный сердечный тропонин (cTnI или cTnT).
2, патогенетический диагноз, основанный на
(1) Индекс подтверждения: Диагноз может быть подтвержден одним из следующих результатов исследования эндокарда, миокарда или перикарда (биопсия, патология) или пункционной жидкости перикарда. (1) выделение вируса; (2) обнаружение вирусной нуклеиновой кислоты с помощью зонда вирусной нуклеиновой кислоты; (3) положительное специфическое вирусное антитело.
(2) Референсная основа: Миокардит может считаться вызванным вирусом, если в сочетании с клиническими проявлениями присутствует одно из следующих признаков Вирус выделен из кала, фарингеального образца или крови, а титр изотипа антител в сыворотке крови в период выздоровления более чем в 4 раза выше или ниже, чем в первой сыворотке. Кровь была положительной на специфические антитела IgM в начале заболевания. Вирусная нуклеиновая кислота была обнаружена в крови ребенка с помощью зонда вирусной нуклеиновой кислоты.
Основания для диагностики: Для постановки клинического диагноза существуют две клинико-диагностические базы. Признаки вирусной инфекции одновременно или за 1-3 недели до начала заболевания подтверждают диагноз. Диагноз вирусного миокардита может быть подтвержден при наличии одной из патогенетических подтверждающих баз, а клинический диагноз вирусного миокардита может быть поставлен при наличии одной из патогенетических опорных баз. Если диагноз не подтвержден, следует провести необходимое лечение или наблюдение, чтобы подтвердить или исключить миокардит в соответствии с изменениями состояния. Следует исключить ревматический миокардит, токсический миокардит, врожденные пороки сердца, повреждения миокарда, вызванные ревматическими заболеваниями и болезнями обмена веществ (например, гипертиреозом), первичную кардиомиопатию, первичный эндокардиальный эластоз, врожденную атриовентрикулярную блокаду, вегетативные нарушения сердца, гиперрецепторную функцию и вызванные лекарствами электрокардиографические изменения.
Лечение】
1.Отдых: в острой фазе необходим постельный режим, а активность ограничивается для снижения нагрузки на сердце.
2, для ранней стадии заболевания все еще в стадии виремии, может быть использован триазол нуклеозид и другое противовирусное лечение.
3.Улучшение питания миокарда.
(1) Высокая доза VitC обладает эффектом устранения свободных радикалов кислорода. 100~200 мг/кг.д, добавить 10% раствор глюкозы 20~50 мл, медленно вводить внутривенно, курс лечения 3~4 недели.
(2) Фруктоза 1,6 дифосфат (FDP) может улучшить энергетический метаболизм миокарда, увеличить энергию миокарда и ингибировать генерацию кислородных радикалов нейтрофилами. Его можно вводить в дозе 100-250 мг/кг внутривенно в течение 1~3 недель.
(3) Коэнзим Ql0 обладает эффектом защиты миокарда, 1 мг/кг.день, разделенный на два раза, и используется в течение 3 месяцев.
(4) Астрагал оказывает противовирусное и защитное действие на миокард, его можно принимать перорально в течение длительного времени.
(4) Астрагал оказывает противовирусное и миокардиозащитное действие, его можно принимать перорально в течение длительного времени. Внутривенное вливание высоких доз гаммаглобулина увеличивает преднагрузку на сердце, и во время лечения сердечной недостаточности следует внимательно следить за ухудшением состояния и аллергическими реакциями.
5, адренокортикотропный гормон и иммунодепрессанты: обычно не используются. Для тяжелых пациентов в сочетании с кардиогенным шоком, смертельными аритмиями, такими как атриовентрикулярная блокада третьей степени или желудочковая тахикардия, биопсия миокарда, подтвержденная как хроническая аутоиммунная воспалительная реакция миокарда, должны применяться рано и в адекватных дозах. Метилпреднизолон 15-30 мг/кг в течение 1-3 дней, а затем перейти на преднизон, или дексаметазон 0,5-1 мг/кг в течение 1 недели, а затем постепенно снизить дозу, или преднизон 2 мг/кг в три приема внутрь, а затем постепенно снизить дозу до 0,3 мг/кг через 1-2 недели и поддерживать в течение 16-20 недель. Иммунодепрессант может быть выбран из циклогексимида.
6.Лечение сердечной недостаточности.
(1) Быстродействующие диуретики (тахифилаксис 1 мг/кг, от 1 до 2 раз в день)
(2) быстродействующие положительные инотропные препараты, такие как добутамин или добутамин, полезны у тяжелобольных детей.
(3) Кислород и постельный режим.
(4) С осторожностью используйте дигиталис, особенно у прогрессивно ухудшающихся детей, так как воспаленный миокард очень чувствителен к дигиталису, используйте только 1/2 от обычной дозы, а ЭКГ-тестирование необходимо на ранней стадии применения; и обратите внимание на добавление хлорида калия, чтобы избежать токсичности дигиталиса. При появлении серьезных аритмий или других признаков токсичности дигиталиса прекратите его применение.
7. Ингибиторы ангиотензин II-превращающего фермента, такие как каптоприл, полезны для детей в острой фазе заболевания.