В 1942 г. Гамильтон и др. сообщили об использовании йода-131 для лечения гипертиреоза (в основном болезни Грейвса (БГ)) (далее — гипертиреоз). За более чем полувековой период с помощью йода-131 было пролечено более 2,5 млн. случаев гипертиреоза. Большой объем практических и систематических данных длительного наблюдения позволил прояснить и уточнить многие вопросы и расширить область применения йода-131 при лечении гипертиреоза. Йод-131, лекарственные препараты и хирургическое вмешательство — все это эффективные методы лечения гипертиреоза, каждый из которых имеет свои особенности. Вопрос о том, как лучше проводить лечение гипертиреоза йодом-131 и как оптимизировать схему лечения, до сих пор остается спорным как у нас, так и за рубежом. Новое понимание и прогресс в этой области представлены в соответствующей литературе. Во-первых, лечение гипертиреоза йодом-131 не увеличивает частоту рака щитовидной железы, а также лейкозов и других онкологических заболеваний. Американская исследовательская группа по изучению гипертиреоза опубликовала результаты трех последующих наблюдений в 1968, 1974 и 1998 годах. В результате исследования 23 тыс. пациентов с гипертиреозом, получавших лечение йодом-131 с 1946 по 1964 год, было доказано, что частота рака щитовидной железы, лейкемии и других онкологических заболеваний у этих пациентов не увеличилась. В Швеции и других странах эксперты отчитались о принятии йода-131 для диагностики или лечения 46 988 пациентов по результатам обследования, в костном мозге этих пациентов йод-131, вызванный средней поглощенной дозой 14 мГр, не обнаружил, что заболеваемость лейкемией увеличилась. В Китае йодом-131 лечат гипертиреоз уже более 200 тыс. человек, к настоящему времени зарегистрировано только 2 случая рака щитовидной железы и 5 случаев лейкемии, соответственно, что ниже, чем в целом по стране, где заболеваемость составляет 3,9/100 тыс. человек и 2,98 ~ 3,90/100 тыс. человек. II. Йод-131 безопасен и эффективен при лечении гипертиреоза у подростков. Вопрос о том, вызывает ли лечение гипертиреоза йодом-131 генетические повреждения, является одним из распространенных. Зарубежные страны начали сообщать о долгосрочных результатах лечения гипертиреоза йодом-131 у детей и подростков в 1964 г., а в 1998 г. Rivkess et al. рассмотрели проблему лечения гипертиреоза йодом-131 у детей и, сравнив эффекты антитиреоидных препаратов (АТД), хирургии и лечения йодом-131, особо подчеркнули, что лечение гипертиреоза йодом-131 безопасно и эффективно, не только не увеличивается частота рака, но и врожденных пороков развития у потомства. Среди них не только не увеличилась заболеваемость раком, но и частота врожденных пороков развития у их потомства также существенно не отличается от таковой в общей популяции. Исследования таких специалистов, как Xing Jiayi, Zhong Shangzhi, Shen Youmou и Chen Tanghua, показали, что лечение гипертиреоза йодом-131 у детей и молодых людей не влияет на фертильность и не увеличивает частоту генетических повреждений. Поэтому возрастной ценз для лечения гипертиреоза йодом-131 был смягчен. В-третьих, в США йод-131 стал препаратом выбора для большинства врачей при лечении гипертиреоза. Учитывая, что за более чем 50 лет было полностью доказано, что лечение гипертиреоза йодом-131 имеет такие преимущества, как простота метода, широкий спектр применения, безопасность и эффективность, короткое время излечения, низкая стоимость и очень малое количество рецидивов, кроме гипотиреоза, отсутствие других долгосрочных неблагоприятных последствий, все больше врачей и пациентов готовы использовать йод-131 для лечения гипертиреоза. По данным опроса Solomon et al., среди 197 членов Американской тиреоидной ассоциации (ATA) для гипотетического пациента с гипертиреозом 69% предпочли лечение йодом-131, 30% — ATD, и только 1% — хирургическое лечение. Американская ассоциация клинических эндокринологов (AACE) и АТА в 1995 г. опубликовали рекомендации по лечению гипертиреоза и гипотиреоза соответственно, в которых в качестве метода лечения гипертиреоза был указан йод-131. Лечение йодом-131 не снижает фертильность, не является канцерогенным и не оказывает неблагоприятного воздействия на потомство, если применяется до беременности. Для пациентов в возрасте до 20 лет, хотя и остаются разногласия, но применение стало более распространенным». В-четвертых, расширилась область применения йода-131 при лечении гипертиреоза. 1. возрастной отбор: в настоящее время дискуссионным является вопрос о лечении женщин детородного возраста, молодежи и детей. Возрастные ограничения обосновываются потенциальным риском канцерогенности и лейкемии, а также риском врожденных аномалий и гипотиреоза у потомства. Однако 60-летний опыт и данные показывают, что при лечении йодом-131 не выявлено никаких рисков, связанных с раком и лейкемией. Данные многолетнего наблюдения в стране и за рубежом показывают, что длительный прием не влияет на фертильность и развитие потомства, не увеличивает частоту самопроизвольных абортов, а аномалии плода не превышают естественную частоту. Поэтому полное исключение молодых пациенток из терапии йодом-131 не оправдано. За исключением беременных и кормящих женщин, йод-131 является безопасным препаратом для всех возрастных групп, включая женщин детородного возраста и детей. Однако у подростков и детей с гипертиреозом он должен применяться с осторожностью и использоваться в качестве лекарственной терапии второй линии. 2. гипертиреоз с инфильтративной глаукомой: вопрос о том, является ли гипертиреоз с инфильтративной глаукомой показанием для лечения йодом-131, является дискуссионным. Основная причина заключается в том, что некоторые ученые считают, что лечение йодом-131 повышает риск обострения проптоза. В настоящее время большинство ученых поддерживают лечение гипертиреоза с инфильтративным проптозом йодом-131. Было показано, что нет разницы между АТД, хирургическим вмешательством и лечением йодом-131 в отношении обострения заболевания глаза или развития нового заболевания глаза. По данным некоторых ученых, при лечении АТД, операцией и йодом-131 статистически значимой разницы между 6,7%, 7,1% и 4,9% не имевших офтальмопатии до лечения и 4,9% имевших офтальмопатию после лечения и 18,9%, 19,2% и 22,7% имевших офтальмопатию до лечения и 22,7% имевших офтальмопатию после лечения, соответственно, не было. Однако основное впечатление состоит в том, что после лечения йодом-131, операции и АТД действительно существует вероятность обострения офтальмопатии или возникновения новой офтальмопатии, причем существенной разницы между этими тремя видами лечения, по-видимому, нет. Таким образом, лечение йодом-131 не является противопоказанием для лечения гипертиреоза с инфильтративным проптозом. С другой стороны, эффективная профилактика и лечение офтальмопатии Грейвса — это тема, заслуживающая изучения и исследования. 3. болезнь Хашимото в сочетании с гипертиреозом: из-за опасений, что щитовидная железа понижена, таким пациентам традиционно не рекомендуется лечение йодом-131. Однако, поскольку болезнь Хашимото и гипертиреоз могут быть разными стадиями одного и того же заболевания, у таких пациентов оно может продолжаться несколько лет, а клиническая идентификация затруднена, да и эффект от других методов лечения также невысок, в сочетании с гипотиреозом нет серьезных негативных последствий, в последние годы лечение йодом-131 постепенно расширяется, но в дозировке следует стремиться быть осторожным. V. Вспомогательные препараты и комплексное лечение гипертиреоза. 1. Применение АТД: как правило, пациенты с гипертиреозом не должны принимать АТД или прекращать их прием на некоторое время до начала лечения йодом-131, чтобы избежать влияния на скорость поглощения йода. Доказано, что применение АТД (особенно PTU) до лечения йодом-131 оказывает существенное влияние на частоту излечения. Однако для пациентов с тяжелым гипертиреозом и гипертиреозом пожилого возраста, особенно с сердечно-сосудистыми осложнениями (например, сердечной недостаточностью и фибрилляцией предсердий) или другими сопутствующими заболеваниями, следует проводить лечение достаточной дозой АТД в течение короткого периода времени, а затем, после уменьшения клинических симптомов и улучшения функции щитовидной железы, прекратить прием препарата на 72 часа, повторно определить уровень поглощения йода, а затем провести лечение йодом-131 в соответствии с этим. Это делается для того, чтобы сделать лечение йодом-131 более безопасным и избежать тиреоидного криза или обострения симптомов гипертиреоза. После приема йода-131 пациенты с тяжелыми симптомами, неудачей или большой дозой йода-131, в зависимости от ситуации, могут продолжать принимать соответствующую дозу АТД в течение 4-6 недель 2-4 дней после приема йода-131, чтобы пациенты могли безопасно пройти период, в течение которого йод-131 оказывает достаточный терапевтический эффект, и это может сыграть роль в предотвращении тиреоидного криза, облегчении рентгенологического тиреоидита и повышении ближайшего эффекта от лечения йодом-131. 2. Применение блокатора β2-рецепторов: многие проявления гипертиреоза обусловлены β2-адренергическими рецепторами. Блокатор β2-рецепторов сам по себе не может подавить образование и секрецию тиреоидных гормонов, но он может конкурентно антагонизировать действие катехоламинов на адренергические рецепторы, что позволяет улучшить симптомы гипертиреоза, поэтому его часто используют при вспомогательном лечении гипертиреоза. При лечении гипертиреоза йодом-131 из-за разрушения фолликулов щитовидной железы повышается выброс в кровь Т3, Т4, что может усугубить симптомы гипертиреоза, поэтому выбор соответствующего блокатора β2-рецепторов очень важен. 3. комплексное лечение пациентов с гипертиреозом и проптозом: йод-131 редко (3%-5%) вызывает новые заболевания глаз, но существует риск обострения уже имеющихся глазных заболеваний. Принято считать, что тем, у кого до лечения не было или было только легкое заболевание глаз, не следует проводить специальное лечение во время лечения йодом-131, в противном случае необходимо принимать комплексные лечебные меры. VI. Понимание и лечение гипотиреоза после лечения йодом-131. Неоспоримым фактом является высокая частота развития гипотиреоза при лечении гипертиреоза изотопным йодом-131. Однако гипотиреоз возникает не только при лечении йодом-131, но и после АТД и хирургического лечения. В 5221 случае гипертиреоза постоянный гипотиреоз был зарегистрирован в 24,8% случаев через 2,7 года наблюдения. Частота развития позднего гипотиреоза не связана с дозой йода-131, а частота аномальных иммунных реакций существенно не отличается между гипотиреозом после хирургического вмешательства и гипотиреозом после лечения йодом-131. По имеющимся данным, независимо от метода лечения, в конечном итоге гипотиреоз будет возникать с частотой 3% в год. Поэтому многие ученые считают, что поздний гипотиреоз не обязательно может быть побочным эффектом лечения йодом-131. Современные анализы на тиреоид-стимулирующий гормон позволяют очень чувствительно и специфично диагностировать гипотиреоз и физиологически регулировать гормонозамещение. Поэтому гипотиреоз не является серьезным негативным последствием лечения йодом-131. Напротив, влияние длительного неэффективного лечения гипертиреоза на здоровье и качество жизни пациента будет огромным. Любое улучшение в лечении может только уменьшить ранний гипотиреоз, а для уменьшения или предотвращения позднего гипотиреоза пока не существует хорошего решения. В заключение следует отметить, что гипонатриемия после лечения йодом-131 объективно существует, но не является серьезным негативным последствием. Обеспечение высокой частоты излечения при снижении ранней гипонатриемии до приемлемого уровня всегда было целью, которую преследовали врачи ядерной медицины. Наличие гипотиреоза не влияет на использование йода-131 в качестве безопасного и эффективного средства лечения гипертиреоза. Важна ранняя диагностика гипотиреоза и своевременная заместительная терапия. При субклиническом гипотиреозе и легком гипотиреозе заместительная терапия тироксином (эвгенолом) проводится рано, чтобы дать отдых более хрупким клеткам после облучения йодом-131, предотвратить окончательное разрушение клеток, предупредить возникновение или обострение новых офтальмопатий после лечения, а также снизить частоту возникновения карциномы щитовидной железы, а также провести исследования в конце первого года после замены, когда прием препарата прекращается на 4-6 недель, чтобы исключить временный гипотиреоз.