Рак желудка — это заболевание, серьезно угрожающее здоровью людей, с уровнем заболеваемости около 60/100 000 в год в Китае. Ежегодный уровень заболеваемости раком желудка в Китае составляет около 60/100 000, а уровень смертности — около 30/100 000, занимая 1-е место среди всех смертей от злокачественных опухолей. По сравнению с развитыми странами, Японией, большинство пациентов с раком желудка в Китае на момент постановки диагноза уже находятся в прогрессирующей стадии, а доля ранних стадий рака желудка составляет менее 10%. В комплексном лечении рака желудка хирургическая резекция по-прежнему является основным методом лечения. Раннее выявление и радикальная резекция могут улучшить выживаемость, а при раннем ограниченном раке желудка 5-летняя выживаемость при хирургическом лечении может достигать 90%. Адъювантная химиотерапия до и после операции не рекомендуется, если нет метастазов в лимфатических узлах. Ранние метастазы в лимфатическую систему, кровеносную систему и брюшину ограничивают эффективность операции, и долгосрочная выживаемость после операции при раке желудка низкая. Даже в Японии, где лечение рака желудка более эффективно, 5-летняя выживаемость пациентов с III/IV стадией рака желудка составляет всего около 27%. Общий процент хирургической резекции рака желудка в Китае составляет 49,7%-76,9%. Даже при ранней стадии рака желудка, когда инфильтрация ограничивается подслизистым или поверхностным мышечным слоем, у 2%-5% пациентов сохраняется метастазирование в лимфатические узлы, а пациентов с микрометастазами еще больше. После радикальной резекции рака желудка многие пациенты все еще умирают от местных или внутрибрюшных рецидивов и метастазов в отдаленные органы. Химиотерапия необходима пациентам, которые потеряли возможность хирургической резекции или не могут перенести радикальную операцию, или у которых есть рецидив и/или метастазы после операции, а также тем, у кого есть остаточный рак желудка. Химиотерапия является одним из основных методов лечения распространенного рака желудка и может улучшить качество жизни и выживаемость пациентов с распространенным раком желудка по сравнению с поддерживающей терапией. В мире не существует стандартной схемы химиотерапии при распространенном раке желудка. В последние два десятилетия химиотерапия рака желудка развивается быстрыми темпами, постоянно появляются новые противораковые препараты, такие как антрациклиновые антибиотики, соединения платины и глюкозамин, известные как «три мушкетера»; появились новые комбинированные схемы химиотерапии, характеризующиеся высокой эффективностью и низкой токсичностью; в лаборатории появились тесты in vitro на чувствительность к лекарствам при раке желудка, которые играют направляющую роль в клинической химиотерапии. Для улучшения показателей хирургической резекции и радикальной резекции рака желудка, предотвращения метастазирования и уменьшения рецидивов был разработан ряд новых методов и способов лечения, таких как предоперационная, интраоперационная и послеоперационная адъювантная химиотерапия, ранняя послеоперационная внутрибрюшинная инфузионная химиотерапия и ранняя послеоперационная внутрибрюшинная теплая инфузионная химиотерапия, которые значительно улучшили эффект хирургического лечения рака желудка и значительно увеличили 5-летнюю выживаемость после операции. В последние годы было проведено большое количество соответствующих клинически значимых исследований вокруг новых препаратов третьего поколения, таких как пролекарства 5-ФУ (например, Сирода, S-1 (гефитиниб)), паклитаксел и иринотекан. Была достигнута очень хорошая эффективность. I. Правильный взгляд на роль химиотерапии Основные причины неудачи лечения рака желудка могут быть тройными: во-первых, неполное местное лечение или местный или перитонеальный рецидив после неудачного лечения; во-вторых, отдаленные метастазы; в-третьих, снижение иммунной функции организма. Современная химиотерапия не может вылечить рак желудка, но она, по-видимому, играет определенную роль в устранении микроскопических поражений, улучшении эффекта хирургического лечения и уменьшении рецидивов и метастазов, а также в качестве паллиативного лечения. Поэтому необходимо активно создавать условия для сочетания химиотерапии с хирургическим вмешательством, особенно для тех пациентов с раком желудка, которые не поддаются хирургическому лечению в соответствии с традиционной точкой зрения, мы должны стремиться повысить шансы на хирургическую резекцию и излечение с помощью предоперационной химиотерапии, т.е. неоадъювантной химиотерапии. При проведении химиотерапии необходимо хорошо понимать факторы, связанные с лекарственными препаратами (включая тип препарата, дозу, терапевтический путь и график приема, клеточную обратимость и фармакокинетику, проницаемость мембраны и поступление препарата, активацию и инактивацию препарата, основные токсические эффекты и т.д.). Факторы хозяина (включая общее состояние, возраст, функцию периферической крови и костного мозга, иммунный статус и т.д.) и факторы опухоли (тип рака желудка, биологическое поведение, степень распространения и инфильтрации, лекарственная устойчивость и т.д.), рассматривающие взаимосвязь между лекарством, хозяином и опухолью. В процессе химиотерапии необходимо постоянно анализировать и улавливать развитие и изменения в отношениях между этими тремя факторами, чтобы способствовать синергизму этих факторов, способствующих уничтожению раковых клеток и уменьшению ущерба для хозяина, с целью уничтожения большего количества или всех раковых клеток, избегая при этом «химиотерапевтической смерти» (смерти от химиотерапии). Например, если пациент находится в хорошем общем состоянии, имеет хороший костный мозг и иммунную функцию, не проходил ранее химиотерапию, но имеет в основном клетки аденокарциномы, то это является хорошим показанием для химиотерапии; например, если пациент старше 65 лет, имеет ослабленное общее состояние, лейкоциты ниже 3×109/л и тромбоциты ниже 8×1010/л, а также использовал большое количество противораковых препаратов или радиотерапию, то химиотерапию следует назначать с осторожностью или вообще ее нелегко проводить. С точки зрения биологического поведения рака желудка, ограниченная, массово растущая, высокодифференцированная аденокарцинома склонна к метастазированию в печень, поэтому в дополнение к общим принципам химиотерапии следует рассмотреть лечебные меры по предотвращению метастазирования в печень; инфильтрирующий, диффузно растущий, плохо дифференцированный рак желудка склонен к внутрибрюшному распространению, поэтому в дополнение к системной химиотерапии следует рассмотреть возможность внутрибрюшного введения. Выбор режима химиотерапии должен соответствовать рекомендациям по лечению NCCN, а также следовать принципам доказательной медицины и придерживаться принципов индивидуализированного и стандартизированного лечения. Большинство врачей, применявших химиотерапию при раке желудка в прошлом, выбирали схемы химиотерапии, основываясь на собственном опыте, что было крайне субъективно и не соответствовало принципу индивидуализации применения лекарств. Последние исследования, проведенные за последние десять лет, показали, что результаты тестов in vitro на лекарственную чувствительность при раке желудка хорошо коррелируют с клинической эффективностью, что может быть использовано для руководства при выборе препаратов для пациентов и для формулирования более научных и разумных схем химиотерапии. Наша больница провела культивирование клеток биопсированной опухолевой ткани, определила несколько групп режимов химиотерапии, провела тесты на чувствительность к соответствующим режимам химиотерапии и выбрала чувствительные режимы химиотерапии для применения к данному пациенту, добившись отличной эффективности. V. Создание концепции количества и времени Эффект химиотерапии обратно пропорционален количеству опухолевых клеток. Химиотерапия наиболее эффективна, когда количество опухолевых клеток в организме минимально. Если количество раковых клеток желудка невелико, химиотерапию следует начинать как можно раньше. Для пациентов, которые не подходят для радикальной хирургической резекции, следует принять паллиативную резекцию или другие меры для снижения количества опухолевых клеток и опухолевой нагрузки, чтобы создать условия для успешного проведения химиотерапии. В прошлом из-за чрезмерного беспокойства по поводу токсических побочных эффектов химиотерапевтических препаратов и их влияния на заживление ран, хирургическую химиотерапию при раке желудка обычно начинали только через 4-6 недель после операции. Последние исследования показали, что кровеносные сосуды и фиброзные соединительные ткани в брюшной полости после операции по удалению рака желудка в течение короткого периода времени заключают в себе свободные раковые клетки, и чем позже вводится препарат, тем меньше вероятность того, что раковые клетки будут убиты. Период размножения клеток рака желудка составляет около 40-60 дней. Для достижения наилучшего эффекта химиотерапии в настоящее время считается, что послеоперационную химиотерапию следует начинать в день операции. или в течение 2 недель после операции. Каждый курс лечения охватывает несколько циклов клеточной пролиферации При разработке продолжительности цикла лечения обычно рекомендуется включать по крайней мере несколько циклов клеточной пролиферации. Эксперименты показали, что эффективность повторного применения противоопухолевых препаратов 2-3 раза в течение цикла значительно повышается. Опухолевые клетки при коротком времени цикла могут быть убиты в большом количестве и относительно менее токсичны для нормальных клеток, что позволяет достичь полной ремиссии или даже излечения. Время удвоения клеток рака желудка составляет около 40-60 дней. Курс лечения рака желудка обычно считается целесообразным 6-10 раз в течение 6-10 недель. Комбинированная химиотерапия В схемы комбинированной химиотерапии, как правило, должны быть включены два типа препаратов с различными механизмами действия, и часто при применении циклических неспецифических препаратов в сочетании с циклическими специфическими препаратами, действующими в разные временные фазы. Препараты также подбираются таким образом, чтобы токсичность каждого препарата не перекрывалась, насколько это возможно, для улучшения переносимости нормальными клетками. Обычно лучше всего сочетать 2-3 препарата. Если позволяет ситуация, можно чередовать два лекарственных режима, не обладающих перекрестной устойчивостью друг к другу, чтобы лучше уничтожить опухолевые клетки и даже добиться радикального излечения. 7. в полной мере использовать новые препараты, новые протоколы и клинические испытания молекулярно-направленных препаратов. Постоянное появление новых химиотерапевтических препаратов и молекулярно-направленных лекарств, несомненно, является благом для пациентов с распространенным раком желудка. Например, разработанный в Японии препарат S-1 (капсулы Тегео) продается в Японии с 2000 года и имеет очень хорошую эффективность. Клиническое исследование эффективности и безопасности комбинации Tegeo Capsules + Cisplatin в лечении неоперабельного или рецидивирующего метастатического распространенного рака желудка сравнивает Tegeo Capsules отдельно, Tegeo Capsules в комбинации с Cisplatin и 5-FU в комбинации с Cisplatin в лечении распространенного рака желудка в многоцентровом, рандомизированном, открытом, контролируемом клиническом исследовании. Пациенты с распространенным раком желудка могут быть активно включены в программу, если они доступны, а бесплатное обследование и бесплатные лекарства во время лечения снижают финансовое бремя пациентов. В настоящее время, с постоянным появлением молекулярно-направленных препаратов, применение одноагентных молекулярно-направленных препаратов и комбинации молекулярно-направленных препаратов и химиотерапии стало важным направлением развития для лечения распространенного рака желудка в будущем. В настоящее время наша больница присоединилась к клиническому исследованию под руководством Онкологической больницы Фуданьского университета в Шанхае и 81-го госпиталя Народно-освободительной армии Китая, а именно к протоколу рандомизированного, двойного слепого, параллельного контролируемого, многоцентрового клинического исследования таблеток апатиниба мезилата для лечения распространенного рака желудка, и в настоящее время проводится набор пациентов. Можно предположить, что в ближайшие годы лечение рака желудка на поздних стадиях будет в основном опираться на комбинацию препаратов молекулярной таргетной терапии и химиотерапии, чтобы решить дилемму: существующая химиотерапия, независимо от ее состава, не может принести большую пользу для выживания, но комбинация таргетной терапии и химиотерапии, при существующем мышлении, не сможет революционизировать прогресс, поэтому необходимо сочетание клинического и базового, индивидуализированного лечения. исследования, необходимо изучить целесообразность поддерживающей терапии с таргетной терапией и т.д. Одним словом, необходимо, чтобы часть клиницистов направила свои силы на то, чтобы выйти за рамки клинической рутины и провести углубленные исследования в области медицинского лечения рака желудка.