Острый диссеминированный энцефаломиелит ADEM также известен как постинфекционный энцефаломиелит и поствакцинальный энцефаломиелит. Это демиелинизирующее заболевание центральной нервной системы, вторичное после острых сыпных заболеваний, таких как корь, краснуха, ветряная оспа, оспа, или после вакцинации вследствие иммунной дисфункции.
Вероятность возникновения
Авторитетной и более полной статистики заболеваемости не выявлено.
До повсеместной вакцинации против кори частота неврологических осложнений у больных корью колебалась от 1 на 2000 до 1 на 800 случаев; смертность при неврологических осложнениях составляла 10-20%; такое же количество пациентов оставалось с постоянным неврологическим дефицитом.
Энцефаломиелит реже встречается после ветрянки и краснухи и еще реже после паротита.
Причины
1. Он может возникать при различных инфекционных заболеваниях, особенно при острых лихорадочных заболеваниях у детей. Основными инфекционными заболеваниями, которые приводят к ADEM, являются корь, краснуха, ветрянка, оспа, паротит, грипп, парагрипп, инфекционный мононуклеоз, брюшной тиф, микоплазменная пневмония, а у многих пациентов ADE возникает вторично после общих респираторных инфекций, EBV, цитомегаловирусной инфекции, а в некоторых случаях после инфекции неизвестного происхождения.
2, наблюдается после вакцинации, например, вакциной против кори, паротита, краснухи, ветряной оспы, сенсибилизирующей вакциной, вакциной против бешенства, оспы и т.д. Иногда отмечается после введения противостолбнячного антитоксина.
3. прием определенных препаратов или пищи: левамизол, дегельминтизация, комбинированный сульфаметоксазол, жареные куколки цикад и т.д.
4. Очень редко это происходит в особые периоды: например, в перинатальный период, после операции. Бывают также случаи без истории пионерной инфекции или вакцинации до начала заболевания, называемые идиопатическим ADEM.
Патогенез
Вирусные инфекции, вакцинация, некоторые лекарства и т.д. вторгаются в центральную нервную систему, изменяя ее антигенность или вызывая высвобождение скрытых антигенов, что приводит к иммунной атаке организма против собственного миелина.
В настоящее время ADEM считается клеточно-иммунным аутоиммунным заболеванием, направленным против основных белков миелина центральной нервной системы, возникающим в результате отсроченной аллергической реакции между миелином и антимиелиновыми антителами.
Патологические особенности
Большое количество очагов демиелинизации широко разбросаны в головном и спинном мозге, в некоторых случаях ограничены мозжечком и спинным мозгом Эти очаги варьируются от 0,1 мм до нескольких миллиметров и располагаются вокруг малой центральной вены.
Воспалительная клеточная инфильтрация очевидна, с небольшими периферическими венозными воспалительными экссудатами и клеточными реакциями, состоящими из полиморфной микроглии в соответствующих областях демиелинизации; наблюдаются периваскулярные наборы лимфоцитов и моноцитов; мультифокальные менингеальные экссудаты являются еще одним необходимым признаком, но обычно не являются тяжелыми.
Патологические особенности
Внутримозговые поражения множественные, двусторонне-симметричные, с тенденцией к слиянию и преимущественно полуовальным центральным поражением, затрагивающим лобно-теменную и затылочную доли, а также инсулу, зрительный нерв, зрительную хиазму и ствол мозга;
Наблюдается тяжелая потеря белого вещества и некроз спинного мозга с вовлечением шейного, грудного и поясничного сегментов; поражения в равной степени старые и новые, в отличие от рассеянного склероза, где аксоны и нервные клетки в основном неповреждены, с незначительным разрушением аксонов при тяжелых поражениях.
Клиническая картина
Большинство случаев заболевания приходится на детей и молодых взрослых.
В большинстве случаев заболевание протекает остро, но некоторые случаи имеют фульминантное или подострое начало.
Заболевание может возникать в любое время года, и в большинстве случаев оно носит диссеминированный характер.
Начало заболевания острое и тяжелое через 1-2 недели после заражения или вакцинации, и в некоторых случаях оно очень опасно.
Постсыпной энцефаломиелит обычно возникает через 2-4 дня после появления сыпи, часто с внезапным началом высокой температуры, эпилептических припадков, летаргии и глубокой комы как раз в тот момент, когда сыпь исчезает и симптомы улучшаются.
Заболевание протекает монофазно, признаки и симптомы достигают своего пика через несколько дней.
Клиническая типология
1. менингитный тип: проявляется в виде менингитного синдрома, который может быть ранним проявлением различных клинических типов, и в некоторых случаях заканчивается на стадии менингита без дальнейшего прогрессирования.
2. тип менингита: Первые симптомы — головная боль, лихорадка и спутанность сознания, в тяжелых случаях — быстрая кома и децеребрационные эпилептические припадки, головная боль, рвота и признаки раздражения менингеальной оболочки с вовлечением менингеальных сосудов, ограниченный двигательный и сенсорный дефицит в поперечном направлении, распространенный и асимметричный. Нередко наблюдаются неврологические признаки поражения зрительного нерва, полушарий головного мозга, ствола мозга или мозжечка; основным клиническим проявлением ADEM является острая мозжечковая атаксия.
3. Миелит: Частичная или полная брадикинетическая параплегия или квадриплегия, нарушения проводимости или чувствительности нижних конечностей, патологические знаки и задержка мочи — обычное явление. Боль в средней линии спины может быть заметным симптомом в начале заболевания.
4. острый некротизирующий геморрагический энцефаломиелит: также известен как острый геморрагический лейкоэнцефалит, считается, что это фульминантная форма ADEM. Она часто встречается у молодых взрослых, ей может предшествовать перенесенная в течение 1-2 недель инфекция верхних дыхательных путей, быстрое начало и опасное состояние с пиком признаков и симптомов в течение 2-4 дней и высоким уровнем смертности. Симптомы включают высокую температуру, прогрессирующую спутанность сознания или кому, возбуждение, эпилептические припадки, гемипарез или тетраплегию; повышение давления ЦСЖ, увеличение количества клеток, диффузную медленную активность ЭЭГ и нерегулярные гиподенсные участки в белом веществе головного мозга, стволе мозга и мозжечке на КТ.
Вспомогательные тесты
1. картина периферической крови: лейкоцитоз и ускоренная седиментация.
2. Цереброспинальная жидкость: давление в основном слабо повышено или нормальное. ЦСЖ: лейкоциты нормальные или слабо повышены, белок слабо или умеренно повышен, в основном повышен IgG, могут быть обнаружены олигоклональные полосы. Сахар и хлориды в норме.
3, ЭЭГ: в основном диффузные и двусторонние реципрокные аномалии, общие высоковольтные и медленные активности, «тета- и σ-волны», также могут наблюдаться спайки и спайк-комплексные волны.
4. КТ головного мозга: показывает диффузные мультифокальные крупные или пестрые гиподенсные участки в белом веществе, со значительным эффектом усиления в острой фазе.
5.МРТ головного мозга: видны рассеянные мультифокальные поражения с низким сигналом T1 и высоким сигналом T2 в белом веществе головного и спинного мозга. Вовлечение таламуса является одним из оснований для дифференциации ADEM от РС.
Диагноз — основывается на типичном анамнезе, клинической картине и дополнительных исследованиях.
Острое начало;
История инфекции или вакцинации до начала заболевания;
Диффузное поражение паренхимы мозга и миелита (преобладает белое вещество), признаки вовлечения менингеальной ткани;
ЦСЖ: увеличение количества лейкоцитов, несуппозитивные изменения;
ЭЭГ: распространенные умеренные отклонения;
Аутоиммунные отклонения: повышенный индекс IgG, олигоклональные антитела (+);
КТ или МРТ, показывающие множественные рассеянные поражения в головном и спинном мозге и т.д., могут поставить клинический диагноз.
Диагноз: Будьте бдительны
Чаще всего ADEM начинается остро через 4-14 дней после вирусной инфекции или вакцинации.
Рассматривайте это заболевание у большинства пациентов с лихорадкой или головной болью после вакцинации, рвотой, спутанностью сознания, судорогами и параличом конечностей.
Дифференциальный диагноз
1. энцефалит, вызванный вирусом простого герпеса
Он может быть диссеминированным, при этом рецидивирующий герпес полости рта и губ наблюдается до или во время начала заболевания, а другие продромальные симптомы не очевидны.
Наиболее выражены психиатрические симптомы, высокая температура, судороги и высокое внутричерепное давление, что может быстро привести к коме.
В спинномозговой жидкости можно увидеть геморрагические изменения и обнаружить специфические антитела IgM.
На ЭЭГ преобладают изменения в лобной и височной долях, которые могут быть медленными волнами или эпилептиформными выбросами, часто асимметричными двусторонними, причем рецидивы в одной височной доле более значительны.
Геморрагические изменения в лобной и височной долях видны как на КТ, так и на МРТ.
Сопутствующие энцефалит и миелит можно дифференцировать от вирусного энцефалита.
2. эпидемический энцефалит В.
Для энцефалита В существует четко выраженный эпидемический сезон, преобладающими месяцами которого являются июль — сентябрь, а передача инфекции происходит через насекомых. ADEM носит спорадический характер.
Он проявляется в виде высокой температуры, головной боли, судорог и симптомов повышенного внутричерепного давления и может вовлекать несколько участков головного мозга, мозжечок, ствол мозга и спинной мозг.
У него могут наблюдаться признаки системной токсичности и повышение уровня лейкоцитов периферической крови с преобладанием нейтрофилов.
Цереброспинальная жидкость: на ранних стадиях заболевания преобладают нейтрофильные полиморфноядерные лейкоциты, которые через 4 — 5 дней могут смениться на преимущественно лимфоцитарные.
Специфические антитела могут быть обнаружены через 2 недели после начала заболевания.
МРТ — симметричные двусторонние поражения таламуса и базальных ядер.
3. острая геморрагическая энцефалопатия белого вещества
Большинство ученых считают, что это фульминантная форма острого диссеминированного энцефаломиелита.
Начало заболевания быстрое и опасное, с очень высоким уровнем смертности, причем смерть наступает в течение нескольких дней после начала заболевания.
Симптомы поражения спинного мозга встречаются реже, чем симптомы поражения головного мозга, или маскируются ими.
В периферической крови и спинномозговой жидкости может наблюдаться заметное увеличение количества лейкоцитов, преимущественно нейтрофилов, что является отражением аномально активной иммунной системы.
При визуализации очаги кровоизлияния могут быть видны внутри или вокруг очагов размягчения и некроза, которые также диффузны и часто носят пестрый характер.
Случаи прогрессирующего перехода от ADEM к острому геморрагическому лейкоэнцефалиту были зарегистрированы с помощью МРТ. Возможно, что в более тяжелых случаях демиелинизация сопровождается повреждением периваскулярной области микрососудов, отеком сосудистого матрикса и постепенным слиянием очагов поражения с образованием более крупных очагов, что приводит к развитию кровоизлияния. В самых ранних патологоанатомических отчетах Херста это было описано как экссудация эритроцитов вокруг мелких вен и капилляров, некроз стенок сосудов, инфильтрация полиморфноядерными лейкоцитами и реакция глиальных клеток.
Результаты магнитно-резонансной диагностики подтвердили наличие острого геморрагического лейкоэнцефалита с острым распространением.
4. рассеянный склероз
Острая диссеминация — главное отличие ADEM от РС
РС носит рассеянный, многоочаговый, а не диффузный характер и возникает многократно с рецидивирующе-ремиттирующим течением.
Некоторые пациенты с РС имеют острое клиническое начало, у них отсутствуют рецидивирующе-ремиттирующие признаки, и они имеют более короткое, монохронное течение. Этот тип пациентов трудно отличить от ADEM с точки зрения патогенеза, патологии и патофизиологии, и некоторые считают его переходным типом.
С точки зрения первой презентации, ADEM часто проявляется более диффузным расстройством ЦНС с комой, сонливостью, судорогами и многоочаговым поражением головного, спинного мозга и зрительного нерва. В отличие от этого, РС часто проявляется одним симптомом — повреждением зрительного нерва или подострой миелопатией.
Поражение зрительного нерва: при АДЭМ зрительный нерв, как правило, поражается двусторонне, в то время как при РС поражение зрительного нерва часто бывает односторонним.
Поражение спинного мозга: при ADEM, как правило, наблюдается полная потеря рефлексов; в то время как при РС поражение спинного мозга также часто бывает неполным.
Возникновению ADEM часто предшествует инфекция или вакцинация, в то время как РС не всегда имеет такие предшественники, но эти факторы вызывают рецидив симптомов РС и поэтому не являются абсолютно разными.
Показатели цереброспинальной жидкости также не являются специфичными для дифференциальной диагностики. Клеточная гиперплазия также может наблюдаться при РС.
Хотя олигоклональные полосы являются характерной чертой РС, они также присутствуют при АДЭМ. Однако олигоклональные полосы при РС могут быть более стойкими и могут быть дифференцированы при последующем наблюдении.
МРТ: Типичный ADEM представляет собой относительно симметричное поражение с обширным вовлечением белого вещества головного мозга и мозжечка, также сообщалось о вовлечении базального ядра, что крайне редко встречается при РС. Поражения при РС часто асимметричны и различаются по размеру и возрасту. Сосуществование старых и новых поражений при визуализации подтверждает диагноз РС.
ADEM отличается от РС тем, что он монохроматичен, поэтому множественные МРТ-исследования в течение прогноза и последействия могут помочь дифференцировать диагноз. Согласно критериям Позера, повторное появление симптомов при РС с интервалом более 1 месяца считается рецидивом, поэтому при демиелинизирующем заболевании предпочтительным является клиническое и МРТ наблюдение не реже одного раза в 6 месяцев в течение 2 лет.
5. туберкулезный менингит
История туберкулеза или облучения
Симптомы туберкулезного токсикоза: низкая температура во второй половине дня, ночные поты, потеря аппетита, слабость психическая депрессия и т.д.
В ранних проявлениях доминируют признаки менингеального раздражения, которые сохраняются 1-2 недели или дольше.
Цереброспинальная жидкость: увеличение количества лейкоцитов, ранняя смешанная клеточная реакция и длительная продолжительность.
6. септический менингит
Острое начало.
Высокая температура и другие признаки системной токсичности являются тяжелыми.
Признаки раздражения менингеальных сосудов, такие как головная боль, рвота, ригидность шеи и т.д. Может наблюдаться нарушение сознания, раздражительность, судороги и т.д.
Цереброспинальная жидкость: мутная, WBC заметно повышены, выше 1000, даже до 10 000, преимущественно нейтрофилы. Количественное содержание белка высокое, а гликохлориды снижены.
Следует также уделить внимание.
1) обширная инвазия центральной нервной системы множественными метастазами, гематологическими опухолями и т.д.
2) редкие заболевания, такие как острая энцефалопатия, связанная с дефицитом витаминов.
При рассмотрении неврологических расстройств не упускайте из виду возможные последствия медицинских заболеваний.
Лечение
1. острая фаза: раннее и адекватное применение кортикостероидов надпочечников является основой лечения ADEM.
1) Метилпреднизолоновый шок — пероральная терапия преднизоном.
Метилпреднизолон 20 мг/кг в сутки в течение 3-5 дней;
Преднизон 1,5-2 мг/кг/день в течение 15 дней; 1 мг/кг/день в течение 4-6 недель; снижение дозы до 0,5 мг/кг/день; общий курс преднизона 3-6 месяцев.
2) Дексаметазон 20 мг/сут, пероральный преднизон, как указано выше.
3) Гаммаглобулин внутривенно или обмен плазмы: признан эффективным в небольших исследованиях и может рассматриваться в случае неэффективности стероидной гормональной терапии.
Гаммаглобулин 0,4 г/кг/день в течение 3-5 дней; пероральный преднизон, как указано выше.
4) Азатиоприн также можно комбинировать для скорейшего контроля прогрессирования заболевания.
2. Симптоматическое лечение.
Маннитол для снижения высокого внутричерепного давления.
Антибиотики для лечения легочных и других инфекций.
Пассивное движение конечностей для предотвращения контрактур суставов и мышц и профилактики пролежней.
3. период восстановления: применение препаратов для омоложения мозга, цитарабина и витаминов группы В.
Прогноз
АДЭ — монофазное заболевание, длящееся несколько недель, причем острая фаза обычно длится 2 недели.
Исход зависит от тяжести заболевания и его причины.
Большинство пациентов значительно восстанавливаются после лечения, но у некоторых пациентов могут наблюдаться значительные функциональные нарушения. Большинство взрослых пациентов выздоравливают хорошо. У детей выздоровление может сопровождаться стойкими отклонениями в поведении, умственной отсталостью или судорогами.
Церебеллит является доброкачественным заболеванием, и выздоровление обычно наступает в течение нескольких месяцев.
Уровень заболеваемости и смертности составляет 5-30%.
Независимо от клинической формы заболевания, агрессивный диссеминированный энцефаломиелит характеризуется высоким уровнем смертности и оставляет выживших с постоянным неврологическим дефицитом.
Профилактика Эффективной профилактики аутоиммунных заболеваний не существует.
Основное внимание в профилактике и лечении уделяется предотвращению инфекций, простудных заболеваний и провоцирующих факторов, таких как холод или жара.
Дальнейшее совершенствование процесса приготовления вакцины может сохранить хорошую антигенность при одновременном снижении эффекта провоцирования или вызывания прививочного энцефаломиелита.
Изменения в профилактике могут снизить заболеваемость поствакцинальным энцефаломиелитом.