Ltd. в зоне развития Куньшань, провинция Цзянсу, в цехе по производству автомобильных ступиц колес произошел взрыв. По состоянию на 5 часов сегодняшнего вечера число погибших достигло 71 человека, 186 человек получили ранения, пострадавшие разбросаны по 15 медицинским учреждениям для спасения, ряд тяжелобольных пациентов не выходят из опасности. По сообщению Синьхуа, Чжан Цинь, главный врач ожогового отделения шанхайской больницы Ruijin, сказал: «Я занимаюсь лечением ожогов уже 27 лет и никогда не видел таких серьезных и смертельных взрывных травм». Некоторые из раненых, доставленных в больницу, уже скончались, и ожидается высокая смертность». По первоначальному мнению, речь идет о несчастном случае, связанном с корпоративной безопасностью и производственной ответственностью, вызванном попаданием пыли в открытое пламя и приведшем к взрыву. Ранние пациенты должны быть своевременно отправлены в больницу для коррекции эффективного объема циркулирующей крови, особое внимание должно быть уделено ингаляционным травмам, взрывным травмам, ожогам и пробивным комбинированным травмам, которые являются основной причиной ранней смерти пациентов. При взрыве пострадавшие в основном находятся в непосредственной близости от места взрыва. После взрыва огромная воздушная волна (т.е. ударная волна) атакует грудную клетку пострадавшего, грудная стенка ударяется о легочную ткань; в силу принципа реакции ударная волна, пройдя мимо легких, возвращается к грудной стенке, две давящие и смягчающие травмы, приводящие к разрыву капилляров паренхимы легких, кровоизлияниям, а ребра, соответствующие поверхности легких, особенно очевидны. Сама ударная волна, непосредственно воздействующая на тело человека в результате травмы, называется сотрясающей травмой. В то же время динамическое давление ударной волны (удар высокоскоростного воздушного потока) будет отбрасываться и ударяться о тело человека, а также о роль других предметов и затем вызывать косвенные повреждения человеческого тела. Высокая температура ударной волны может вызвать поверхностные или респираторные ожоги. Ударная волна может вызвать повреждение всех тканей и органов организма, причем особенно чувствительны к повреждению органы, содержащие воздух. Степень повреждения тканей и органов зависит от величины пика давления, продолжительности действия положительного давления и скорости его нарастания. Клинические характеристики ударных травм: ① множественные повреждения, часто множественные или комбинированные, сложные повреждения, ② легкие снаружи и тяжелые внутри, поверхность тела может быть неповрежденной, но имеются явные симптомы и тяжелые висцеральные повреждения. ③ Быстрое развитие, в основном в течение 6 часов после травмы, также может быть в течение 1 ~ 2 дней после травмы до пика, как только организм компенсаторной дисфункции, травма может быть резкий поворот, трудно спасти. Теоретически к ударным травмам относятся как ударные волны избыточного давления — отрицательного давления, вызванные прямой травмой, то есть сотрясением мозга, так и травмы, вызванные динамическим давлением, и ожоги, однако клинически ударные травмы и сотрясения мозга часто путают. Взрыв, вызванный воздействием воздушных или водяных волн высокого давления на грудную клетку, может привести к удару грудной стенки о ткань легкого, сразу после волны отрицательного давления высокого давления легкие также могут столкнуться с грудной стенкой, что приводит к ушибу легкого, легочному капиллярному кровотечению, разрыву мелких бронхов и альвеол, так что альвеолы заполняются кровью и тканевой жидкостью, теряют вентиляционную и дисперсионную функцию, возникает тяжелая гипоксия; обширный отек легочной ткани. В тяжелых случаях происходит разрыв легочной ткани, что может привести к гемотораксу и пневмотораксу. Кроме того, газ может попасть в легочное кровообращение в результате воздушной эмболии; при попадании большого количества воздушной эмболии в мозговые и коронарные артерии может наступить мгновенная смерть. Под ожогово-шоковой комбинированной травмой понимается одновременное или последовательное прямое или косвенное воздействие на персонал тепловых и ударных волн и возникновение ожогово-шоковых комбинированных травм. В момент взрыва материала быстро образуется огромное энерговыделение процесса химической реакции, приводящее к высокой температуре и высокому давлению быстрого расширения газа, в результате чего происходит разрушение окружающей среды, деформация и смещение; в результате взрыва источника воздух вокруг быстро расширяющейся среды образует три волны сжатия; при наложении образуются три ударные волны; при взрыве одновременно резко повышается и окружающая температура; скорость разлетающихся осколков разнообразных травмоопасных факторов, вызванных наложением и комбинированным повреждений. Во время войны, особенно ядерной, ударная травма встречается довольно часто. В период мирного строительства чаще всего встречается на химических заводах, шахтах или складах боеприпасов и при других взрывах. В клинических условиях простая ударная волна, вызванная травмой, встречается реже, в подавляющем большинстве случаев проявляется в виде составных повреждений. Механизм комбинированной травмы при ожоговом ударе 1, ударно-волновая травма; ударно-волновая травма, включающая первичную травму, вторичную травму и три травмы три механизма. Легкие восприимчивы к ударной травме внутренних органов, из-за ударной травмы внешние признаки не очевидны, а ударно-волновая травма травмы сложна, быстро развивается, поэтому ударной травме грудной клетки необходимо уделять достаточное внимание. 2. термическая: взрыв первоначального взрыва может мгновенно произвести огромную энергию, так что температура окружающего газа резко повышается, образуется высокотемпературная термическая, приводящая к ожогам поверхности тела. Таким образом, ожоговая проникающая комбинированная травма и ее исходы в основном зависят от тяжести ожогов, причем при тяжелых ожоговых проникающих комбинированных травмах часто наблюдается усугубление двух видов травмирующих факторов и содействие друг другу, то есть так называемый комбинированный эффект исходов. Клиническая характеристика более чем средней степени тяжести ожогово-шоковой сочетанной травмы 1, шок тяжелый и сопровождается смертельным повреждением ряда органов и частей тяжелыми повреждениями, высокой летальностью. При мгновенном воздействии ударной волны могут возникать очевидные биологические эффекты, особенно близкие к взрывной травме, ее ударная волна, несущаяся с большой скоростью, создаваемая динамическим давлением броска, удара, прямого выдавливания, падения пострадавшего, смещения и разрыва органов и кровотечения, а также переломов костей; осколочных повреждений; взрыва центра пламени и палящих газов, вызывающих ожоги кожи и ингаляционные повреждения. 2, объем травмы, быстрое развитие повреждений, потеря объема крови, степень шока, длительное время. 3, частота поражения легких высока, легкие являются не только основным органом-мишенью ударно-волнового воздействия, но и уязвимыми частями ожогового шокового комбинированного повреждения. Повреждение эндотелиальных клеток микрососудов легких значительно усугубляется при простых ожогах или ударно-волновом повреждении при ожогово-шоковой комбинированной травме. Основными проявлениями легочного кровотечения, альвеолярного и интерстициального отека, разрыва альвеол, нарушения вентиляции легких или вызвавшего необратимую гипоксемию. При воздействии ударной волны на все тело или грудную клетку при циркуляции крови происходит мгновенное сдавливание сердца, легких, мелких кровеносных сосудов, внутри которых давление возрастает почти в сто раз, что приводит к повреждению легких. На ранних рентгенограммах грудной клетки после ожоговой и ударной сочетанной травмы отмечаются увеличение консистенции легких, огрубение, нечеткость, снижение светопропускания, неравномерная плотность и мелкоблочные или хлопьевидные мутные флоккулезные тени, которые уменьшаются или исчезают через 4-8 дней после травмы, легочный альвеолярный и жидкостный пневмоторакс, эмфизема средостения, перелом ребер. КТ грудной клетки через 6 часов после травмы показала, что частота выявления альвеолярной очаговой эмфиземы, плеврального выпота и эмфиземы средостения выше, чем на рентгенограмме грудной клетки, особенно небольшой перикардиальный выпот, который нелегко обнаружить на рентгенограмме; мутные и флоккулентные тени повышенной плотности свидетельствуют об альвеолярном и интерстициальном кровоизлиянии и отеке. 4. Инфекция развивается рано. Системная инфекция является основным осложнением ожоговой и проникающей сочетанной травмы, а также основной причиной смерти. По данным статистики 46 случаев ожоговой и проникающей травмы, частота развития системной инфекции составляет 19,57%, а заболеваемость и смертность — 88,89%, что явно выше, чем у пациентов с простыми ожогами. 5, больше осложнений, повышается вероятность развития MODS. У пациентов с ожоговой и поспешной комбинированной травмой часто наблюдаются серьезные нарушения стабильности внутренней среды, гипоксемия, нарушения механизма свертывания крови. Ожоговая и поспешная комбинированная травма, как первый удар, приводит к гиповолемическому шоку, низкой перфузии, ишемии и реперфузионному повреждению, хотя пациент и проходит через шок, но сердце, легкие, печень, кишечник и другие органы все еще находятся в состоянии «скрытого шока», ишемии и гипоксии, при гипоксическом обмене веществ образуется молочная кислота, выделяется большое количество кислородных радикалов. Различные типы иммунных клеток в организме находятся в «активированном» состоянии. При возникновении тяжелой инфекции и сепсиса это может привести к MODS. Диагностика Основным проявлением является легочно-сердечный тип. 1 — ожоги от взрыва, нарушение сознания и одышка сразу после травмы; 2 — отек кожи в переднегрудной области с обширными подкожными кровоизлияниями; 3 — сухие и влажные хрипы, выслушиваемые в легких; 4 — стойкая гипоксемия; 5 — анализ газов крови на гипоксемию, метаболический ацидоз с дыхательным алкалозом; 6 — изменения объема крови, давления эритроцитов; 7 — профили сердечных ферментов, включая измерение CK-MB, cTnI; 8 — рентгенография грудной клетки и КТ показывают активизацию различных типов иммунных клеток в организме, что может привести к MODS. При рентгенографии грудной клетки и КТ-исследовании выявляются лоскутные облачные тени, плевральный выпот, гемопневмоторакс и т.д. Лечение Ожог сам по себе может вызвать ряд вторичных реакций, таких как стрессовые язвы, синдром системной воспалительной реакции и даже сепсис и MODS, а ударная волна в своем избыточном давлении, отрицательном давлении и кинетическом давлении, за счет создания разности давлений, эффекта имплозии, разрыва, инерции, броска и удара и т.д., что в дальнейшем может вызвать повреждение паренхимы и полостных органов. Ожоговая и поспешная комбинированная травма включает не только поверхностные ожоги, травмы, но и внутренние органы, в которых также произошел ряд патологических изменений; в таких случаях, особенно при комбинированных ожогах большой площади, процесс спасения более сложен, чем при простых ожогах. Принципы лечения: легкие и средние ожоги и проникающие осложненные травмы в соответствии с принципами лечения ожогов, процесс лечения проходит относительно гладко, редко возникают висцеральные осложнения. Лечение тяжелых, особенно тяжелых ожогов и проникающих ранений на ранних стадиях должно проводиться в соответствии с клинической ситуацией, с акцентом на ударную травму легких и правильные противошоковые мероприятия. Меры: 1. Профилактика и лечение шока Реанимационная регидратация в основном может быть дополнена в соответствии с ожидаемым объемом простых ожогов, но с соответствующим дополнением кристаллоидов и определенного количества цельной крови. Однако сверхтяжелые пациенты требуют быстрой регидратации, стремясь ввести 2000-2500 мл жидкости в первые 2 часа. Вначале используется раствор Рингера с лактатом натрия для уменьшения степени и продолжительности шока, затем цельная кровь и плазма для повышения осмотического давления коллоида и уменьшения экстравазации плазмы. По имеющимся данным, объем регидратации в первые 24 часа составлял 2, 0-2, 5 мл/кг, 1% TBSA кристаллов, коллоидной жидкости; объем регидратации во вторые 24 часа составлял 2/3 от объема в первые 24 часа. По результатам экспериментальных исследований можно предположить, что при ожоговой и проникающей комбинированной травме твердость мембраны эритроцитов повышается, деформируемость снижается, реологические свойства крови ухудшаются; введение ГСД (статическое введение 7, 5% раствора хлорида натрия в течение 15 мин) позволяет значительно снизить вязкость цельной крови и уменьшить вязкость цельной крови, значительно увеличить объем, снизить периферическое сосудистое сопротивление, улучшить гемодинамический статус. Во время реанимации тщательно контролируется выделение мочи (1-2 мл/кг, ч), гематокрит, электролиты, насыщение крови кислородом (SpO2) и гемодинамические показатели. Во-вторых, для улучшения сократимости миокарда и сердечного выброса на ранней стадии ожогово-шоковой комбинированной травмы, расширения почечных и мезентериальных сосудов, улучшения почечного кровотока и скорости гломерулярной фильтрации можно внутривенно вводить следовые дофамин (2-5 ЕД/кг, мин) или добутамин. Скополамин (654-2) также можно принимать в комбинации с дексаметазоном. 654-2 20 мг внутривенно в течение 6 часов улучшает микроциркуляцию, повышает снабжение кислородом клеток тканей и уменьшает высвобождение медиаторов воспаления. Дексаметазон 10-20 мг статическое введение 1 раз в 8 часов, прекращая через 3 дня, может улучшить стресс и толерантность организма к гипоксии при травматическом шоке. Эксперименты доказали, что их сочетание позволяет улучшить степень нарушения гемодинамических показателей, снизить индекс легочного тела и уменьшить степень отека легких. 2, адекватное снабжение кислородом У пациентов с ожоговой и ударной сочетанной травмой необходимо в ранние сроки создать хорошие дыхательные пути. Любой человек с ударной травмой легких и/или ингаляционной травмой должен быть трахеотомирован как можно раньше (т.е. до 6 часов после травмы или в случае обструкции дыхательных путей), чтобы обеспечить открытые дыхательные пути. В соответствии с параметрами, необходимыми для подачи кислорода, т.е. DO2=1,34×Hb×CO×SaO2, следует стремиться к повышению Hb, CO и SaO2, чтобы Hb составлял 100-120 г/л; Hct33-35%, SaO2 положительно коррелировал с PaO2 в достаточно широком диапазоне, и повышать PaO2, чтобы обеспечить открытость дыхательных путей, и соответствующим образом увеличивать концентрацию ингаляционного кислорода (FiO2), чтобы индекс оксигенации ( PaO2/ FiO2) превышал 300 мм рт. ст. и более, чтобы обеспечить хорошее снабжение кислородом важных органов и тканей. Увеличение СО (сердечного выброса) заключается в увеличении преднагрузки (регидратация и расширение объема), адекватном снижении постнагрузки, а также применении положительных инотропных препаратов для увеличения объема за удар. Для этого необходимо регулярно контролировать анализ газов крови. Если частота дыхания превышает 35 дыханий/мин, PaO2 имеет тенденцию к снижению, а PaO2 ниже 80-70 мм рт.ст., следует своевременно применить механическую вентиляцию, при необходимости добавить PEEP 5-200 pxH2O. Для обеспечения проходимости дыхательных путей, помимо своевременного увлажнения и удаления секрета из дыхательных путей, один раз в день проводится фиброоптическая бронхоскопия для наблюдения за состоянием дыхательных путей и поражением легких, одновременно проводится альвеолярный лаваж высокими дозами плюс экзогенное активное вещество легочной поверхности (АЛП). И внимательно наблюдают за динамическими изменениями ОРДС. 3, лечение травмы В соответствии с эволюцией патофизиологических изменений при ударной травме повреждение легких начинает уменьшаться или улучшаться через 3 дня после травмы, поэтому примерно через 3 дня после травмы ожоговых ран третьей степени на большой площади 1-2 раза проводят иссечение струпа и имплантацию частиц кожи, чтобы удалить медиаторы воспаления из обугленных струпов и отечной жидкости под струпом и эндотоксичности, блокировать или ослабить неконтролируемую воспалительную реакцию, уменьшить частоту системного сепсиса и висцеральных осложнений, улучшить процент излечения. При лечении поврежденных органов необходимо сократить время ожидания операции, полностью удалить некротические ткани без транспорта крови, удалить органы, не подлежащие восстановлению, такие как селезенка и кишечная трубка, частично резецировать или восстановить печень, поджелудочную железу и одну из сторон почек в зависимости от степени повреждения, а также целесообразно выполнить одномоментный анастомоз при повреждении толстой кишки у пациентов в тяжелом шоке. У пострадавших с гемопневмотораксом, вызвавшим нарушение дыхания, следует немедленно выполнить закрытое дренирование грудной клетки. 4, применение раннего энтерального питания Раннее энтеральное питание позволяет улучшить перфузию кишечной крови после ожоговой травмы, сохранить структуру и функцию слизистой оболочки кишечника, уменьшить повреждение кишечника и вытеснение эндотоксина. Уменьшить энтерогенный гиперметаболизм. В то же время пероральный прием глютамина и аргинина. 5, профилактика и лечение инфекции Ожоговая и пуншевая сочетанная травма легких является наиболее тяжелой, легочное кровотечение, альвеолярный и интерстициальный отек, потеря защитной функции слизистого барьера дыхательных путей, резидентные бактерии и нозокомиальные патогены (включая грибы), приводящие к инфекциям дыхательных путей, — не редкость. Поэтому для регуляции иммунной функции организма и скорейшего предотвращения или купирования инфекции используются антибиотики направленного действия. Профилактика Если укрыться до обнаружения взрыва уже поздно, следует немедленно лечь на землю или в близлежащий альков, ногами в сторону места взрыва. Таким образом, при веерообразной ударной волне, выходящей за пределы мертвой зоны, можно уменьшить или спасти повреждение от ударной волны. Профилактика этого заболевания сводится главным образом к активному предупреждению возникновения различных осложнений. Например, у пациентов с ожогами необходимо активно контролировать инфекцию, чтобы предотвратить возникновение легочной инфекции. Для пациентов, которым необходимо находиться на аппарате искусственной вентиляции легких, следует придерживаться принципа искусственной вентиляции «утренний аппарат, ранний вывод, индивидуальный подход». Пациент должен быть снят с аппарата ИВЛ как можно раньше, чтобы избежать зависимости от аппарата ИВЛ. Для пациентов с подозрением на риск обструкции дыхательных путей трахеотомия может быть выполнена раньше. В любое время будьте готовы оказать помощь пациентам, находящимся на передовой, пусть ожоговые больные как можно скорее вернутся в безопасное место, пусть ожоговые коллеги заботятся о своем здоровье, не останавливайтесь на достигнутом, мы всегда будем вашей опорой.