Разрыв грыжи поясничного диска — это ряд клинических симптомов и признаков, вызванных разрывом фиброзного кольца диска и сдавлением cauda equina и нервных корешков в соответствующем сегменте тканью пульпозного ядра. Поскольку этот тип грыжи диска характеризуется тяжелыми клиническими симптомами, серьезными хирургическими показаниями и относительно сложным лечением, понимание его клинических проявлений и особенностей визуализации может помочь выбрать своевременный и эффективный план лечения. Общие данные С 1998,4 по 2003,12 гг. в нашем отделении было отобрано и хирургически пролечено 128 случаев грыж поясничного диска (ГПД). 48 случаев (37,5%) были подтверждены интраоперационно как разрыв грыжи; из 48 случаев 30 были мужчинами и 18 женщинами. Возраст варьировал от 23 до 68 лет, в среднем 42,5 года, из них 37 случаев (77,1%) были в возрасте от 30 до 50 лет; продолжительность заболевания варьировала от 1 дня до 28 лет, в среднем 578 дней, из них 19 случаев (39,6%) в возрасте от 1 месяца до 1 года и 17 случаев (35,4%) в возрасте от 1 года до 5 лет. Основные клинические симптомы и признаки У всех пациентов наблюдались значительные боли в пояснице и/или ногах, затем онемение нижних конечностей и хромота, в некоторых случаях в сочетании с нарушениями функции мочеиспускания и фекалий. Наиболее распространенными признаками были ограничение подвижности поясницы, боковое сгибание или уплощение деформации, боль при надавливании на поясницу, положительный тест на поднятие прямой ноги, снижение силы дорсального разгибания или опускание стопы, боль в икрах и дорсальной части стопы или в области седла, а также снижение или отсутствие коленных рефлексов и рефлексов ахиллова сухожилия. Дооперационные клинические признаки и симптомы были зарегистрированы, и были получены оценки по шкале JOA. При рентгенологическом исследовании основное внимание уделялось искривлению поясницы, изменениям межпозвонковых пространств, кальцификации дисков, узлам Шморля, дегенерации остеофитов и задней тени мягких тканей (измерение максимального расстояния от тени мягких тканей до заднего края тела позвонка). При КТ основное внимание уделяется визуализации с акцентом на тень мягких тканей у заднего края тела позвонка, деформацию и смещение дурального мешка и компрессию или облитерацию нервного корешка, а также наличие кальцификации тканей грыжи диска, стеноза боковой подкожной ямки, гипертрофии ligamentum flavum и гипертрофии сустава. При МРТ-исследовании основное внимание уделяется изменениям сигнала в больном диске, морфологии грыжи диска, связи между выпавшим nucleus pulposus и выпавшим сегментом и его соскальзыванию в спинномозговой канал, а в некоторых случаях — разрыву annulus fibrosus. Измерение соответствующих показателей с помощью КТ-пленок Соответствующие данные измеряются на КТ-пленках стационарным врачом. 1. скорость протрузии ядра (NPR): это показатель сагиттального диаметра пульпозного ядра. Для измерения выбирается наиболее очевидный уровень с наибольшей протрузией диска, и определяется максимальный сагиттальный диаметр протрузии диска/ максимальный сагиттальный диаметр местного позвоночного канала на том же уровне x 100%. 2. Расстояние между пластинками выпячивания: расстояние от самого верхнего уровня выпячивания до самого нижнего уровня выпячивания в плоскости сканирования, т.е. расстояние между пластинками выпячивания, отражающее эктопическое состояние пульпозного ядра. 3.Угол протрузии диска: принимая вершину выступающего диска за базовую точку, угол между двумя сторонами протрузии, измерение требует, чтобы задний край диска был четким и можно было различить дуральный мешок. Статистическая обработка Рассчитывался процент каждого симптома, признака и признака визуализации в общем объеме выборки. t-тест для среднего балла JOA использовался для расчета среднего и стандартного отклонения, а t-тест для среднего балла данных рандомизированного дизайна использовался для вне статистического анализа. Коэффициенты корреляции проверялись с помощью t-теста. Результаты С точки зрения клинических признаков и симптомов, оценка по шкале JOA составила 18,50±3,65 для пациентов с неразорвавшейся ЛДГ и 12,27±2,94 для пациентов с разорвавшейся ЛДГ, со значительной разницей между ними (P<0,01). Большинство пациентов с разрывом ЛДГ имели значительные боли в нижних конечностях и были склонны к сопутствующей дисфункции мочеиспускания и фекалий, а такие признаки, как вынужденная поза, сколиоз и измененные сухожильные рефлексы, выявлялись с относительно высокой частотой, в то время как онемение в дорсальной части голени чаще встречалось у пациентов с разрывом ЛДГ. Кроме того, при сравнении теста на поднятие прямой ноги в качестве специального теста, угол подъема ноги при разрыве ЛДГ значительно снижен, почти у 80% пациентов он составляет менее 50o, в том числе более чем у 1/3 пациентов - менее 20o. Особенности визуализации. КТ-признаки морфологии, размера, эктазии и угла протрузии выступающего диска имеют диагностическую ценность, причем эктазия пульпозного ядра и НПР ≥40% чаще встречаются при разрыве ЛДГ. Диагностическая значимость этих признаков выше, чем у КТ для морфологии диска, и сходна с КТ для эктазии пульпозного ядра. НПР, измеренная с помощью КТ, значительно варьировала между различными типами ЛДГ, при этом у 90% пациентов с неразорвавшейся ЛДГ НПР была менее 50%, а у 72,9 пациентов с разорвавшейся ЛДГ НПР составляла 40% и более. 2. края объекта были неровными, с большими различиями в форме между верхним и нижним уровнями; 3. расстояние между слоями было более 12 мм. Коэффициент корреляции r был рассчитан с использованием НПР поясничного диска в качестве независимой переменной и оценки по JOA в качестве переменной ответа. r = -0,43 для ЛДГ без разрыва, и проверка гипотезы показала отсутствие значительной корреляции между оценкой по JOA и НПР (p>0,05); в при необрушенной ЛДГ r=-0,77, проверка гипотезы о коэффициенте корреляции показала отрицательную корреляцию между показателями НПР и СОА (P<0,05). Обсуждение В последние годы, с широким распространением КТ и МРТ и увеличением доступности лечения, появилось желание получить дополнительные предоперационные знания о патологических изменениях в ЛДГ. В отношении лечения разрыва ЛДГ большинство литературных данных говорит о том, что целесообразно раннее хирургическое вмешательство, желательно под прямым наблюдением, противопоказаны миелоаблация и холодовая абляция, а чрескожная эндоскопическая хирургия должна применяться с осторожностью. Кроме того, во время операции по поводу разрыва ЛДГ важно искать свободную ткань пульпозного ядра и, при необходимости, выполнять расширенное окно, геми-ламинэктомию или тотальную ламинэктомию. Классификация, частота встречаемости и клиническая картина Существуют различные способы классификации ЛДГ в зависимости от расположения, направления, размера, степени дегенерации, отношения к нервному корешку, возраста пациента и визуализации. Международное общество по изучению поясничного отдела позвоночника (ISSLS) и Американская академия ортопедической хирургии (AAOS) классифицируют ЛДГ на шесть типов, а именно: дегенеративные, выпуклые, грыжевые, подвывихнутые, поствывихнутые и свободные, последние три из которых - разрывные. О частоте разрывов ЛДГ в стране и за рубежом сообщается по-разному, с максимальным показателем 77,4% и общим диапазоном от 5% до 24,2%, в нашей группе - 37,5%. Мы считаем, что заболеваемость ЛДГ определяется различными условиями, и на нее влияют такие факторы, как класс больницы, географическая среда, в которой она расположена, ее влияние и даже привычки человека и общества, в дополнение к самому заболеванию. Диагноз ЛДГ основывается на данных анамнеза, клинических симптомах и признаках, при этом боли в пояснице и ногах являются наиболее характерным симптомом ЛДГ, частота которых составляет более 96%. Критерии Японской ортопедической ассоциации (JOA) для оценки заболеваний поясничного отдела позвоночника дают более точное представление о состоянии неврологической функции и являются объективным показателем степени заболевания ЛДГ. Разрыв ЛДГ может произойти в любом возрасте, но чаще встречается у молодых взрослых, большинство из которых имеют в анамнезе повторяющиеся эпизоды боли в пояснице. По сравнению с ЛДГ без разрыва, разрыв ЛДГ характеризуется болезненным онемением и хромотой в нижних конечностях и чаще сочетается с дисфункцией фекалий и мочеиспускания. Поэтому, когда пациент жалуется на внезапное появление сильных, невыносимых болей в пояснице и ногах и имеет оценку по шкале JOA менее 12 баллов, следует предположить возможность разрыва ЛДГ. Тест на поднятие прямой ноги, характерный тест на ЛДГ, также значительно варьировался, причем почти 80% пациентов с разрывом <50о в группе с разрывом, и значительно большая доля тех, кто <20о, чем в группе без разрыва. Большинство авторов считают, что клиническая картина пациента является основой для диагностики разрыва ЛДГ, при этом частота клинической диагностики составляет 98,8%. Особенности визуализации разрыва ЛДГ Диагностика разрыва ЛДГ в основном основывается на рентгенографии, КТ и МРТ, а также на различных других визуализирующих исследованиях, но в настоящее время они используются относительно мало. При ЛДГ на обычном рентгеновском снимке поясничного отдела в основном обращают внимание на физиологический изгиб поясничного отдела позвоночника, изменения в межпозвонковом пространстве, искривленные тени мягких тканей у заднего края позвонков и остеофиты. При заболевании поясничного диска физиологическая передняя выпуклость поясничного отдела уменьшается или исчезает как вторичная деформация для облегчения боли, вызванной компрессией нервного корешка; при разрыве ЛДГ поясничная кривизна изменяется более заметно, с выпрямлением кривизны в сагиттальной плоскости и даже парадоксальным кифозом, а сколиоз чаще возникает в корональной плоскости. В литературе сообщалось, что переднее расширение и заднее сужение позвоночного пространства часто свидетельствует о неразорванном ЛДГ, в то время как уменьшение или значительное сужение пространства свидетельствует о разрыве ЛДГ, что не было подтверждено в данном исследовании. Кроме того, была предложена концепция "признака контура заднего края поясничного диска" (мягкие ткани, видимые кзади от межпозвонкового пространства с максимальным выпячиванием >2 мм), основанная на анатомической основе жирового слоя у заднего края тела позвонка, отражающего задний аспект фиброзного кольца поясничного межпозвонкового диска и задней продольной связки, однако статистические данные не показали существенной разницы между измерениями контура заднего края различных типов ЛДГ. Кроме того, качество обычной пленки поясничного отдела позвоночника может оказывать значительное влияние на частоту проявления признака контура заднего края поясничного диска. При сборе данных были исключены случаи комбинированных остеофитов, вызывающих стеноз канала корешка спинномозгового нерва, при этом основное внимание уделялось поражению и экстрадуральным проявлениям в соседнем сегменте. Дегенерация межпозвонкового диска вызывает аномальное движение между соседними телами позвонков и тракционные шпоры, что свидетельствует о нестабильности позвонков, тогда как распространенная когтевидная шпора обусловлена периостальным отшелушиванием края тела позвонка и субпериостальным новообразованием кости; исследования не показали существенных различий в количестве остеофитов между разными типами ЛДГ. Сканирование является лучшим вариантом диагностики ЛДГ, а компьютерная томография может быть использована для определения степени и расположения грыжи пульпозного ядра. Концепция «региональной локализации» позволяет определить патологические характеристики грыжи диска с трехмерной точки зрения, но требует относительно высокого уровня визуализации. Основные КТ-проявления разрыва ГЛД: 1. нечеткая: грыжа неравномерная, неровная и плохо отграничена от дурального мешка; 2. позиционированная: на основании плоскости диска, в которой видна грыжа, по верхнему или нижнему краю тела позвонка видна тень грыжи диска в позвоночном канале с большим расстоянием протрузии; 3. выступающая: задний край грыжи превышает 50% передне-заднего диаметра позвоночного канала; 4. острый угол: задний выпуклый угол грыжи пульпозного ядра, угол между двумя сторонами грыжи. Угол между двумя сторонами выпячивания острый, задний край остается четким, и можно различить дуральный мешок. Анализ данных показывает, что компьютерная томография в основном может показать патологическое состояние поясничного межпозвоночного диска. После полного разрыва напряжение фиброзного кольца уменьшается, а пульпозное ядро превращается из ограниченной выпуклости в ограниченное выпячивание с острыми углами с обеих сторон и может смещаться. Настоящие данные показывают, что признак эктопии пульпозного ядра имеет высокую точность в определении полного разрыва фиброзного кольца; хотя признаки сильного выпячивания, острого угла заднего края выпячивания и размытых краев также важны в диагностике разрыва ЛДГ, они встречаются реже и часто должны сочетаться с другими признаками. Yin et al. пришли к выводу, что НПР ≥40% на уровне максимальной протрузии и расстояние между протрузиями >13 мм можно использовать в качестве диагностического ориентира для грыжи свободного диска. МРТ имеет более высокое разрешение в мягких тканях и позволяет визуализировать расположение, направление, размер и форму грыжи пульпозного ядра и его взаимоотношения с прилегающими тканями, а также определить степень дегенерации по изменениям интенсивности сигнала межпозвоночного диска. неправильной формы. На Т1-взвешенных изображениях сигнал от грыжи пульпозного ядра выше, чем от спинномозговой жидкости, и ниже, чем от эпидурального жира, с четко очерченными границами; на Т2-взвешенных изображениях сигнал высокий или низкий, интенсивность сигнала ниже, чем от спинномозговой жидкости, и выше, чем от спинного мозга. Сагиттальная МРТ разрыва ЛДГ показывает миграцию выступающего пульпозного ядра ниже межпозвонкового пространства, а выпавшее пульпозное ядро характерно соединено с остаточным пульпозным ядром внутри диска в наклонном положении; на поперечных срезах дегенерированный диск имеет треугольную или полукруглую форму у заднего края тела позвонка, с неровными краями и иногда видимыми остаточными каналами; на некоторых снимках видна полоса низкого сигнала вокруг выпавшего фрагмента диска. Настоящие данные показывают, что среди МРТ-признаков, диагностирующих разрыв фиброзного кольца, наибольший процент соответствия приходится на nucleus pulposus ectopicus, что сходно с показателями КТ, оба показателя составляют около 90%. Корреляция между оценками по JOA и НПР при грыже поясничного диска Связь между грыжей диска и болью в пояснице изучалась больше с морфопатологической точки зрения, а количественные показатели грыжи диска имеют определенную клиническую пользу. Большинство рабочих станций КТ или МРТ в настоящее время имеют возможность измерения площади, но это клинически сложно и чревато ошибками; площадь грыжи диска или позвоночного канала представляет собой выборочное абсолютное значение, не учитывающее индивидуальные различия, и поэтому плохо поддается сравнению. Индекс измерения грыжи диска является объективным и надежным количественным показателем грыжи диска, удобен, прост и коррелирует с определением состояния. Наши данные показывают, что существует значительная корреляция между показателями NPR и JOA у пациентов с разрывом ЛДГ, причем значительная грыжа диска часто свидетельствует о более выраженных симптомах боли в спине и ногах, в то время как корреляция между показателями NPR и JOA у пациентов с разрывом ЛДГ не является значительной. Причины различий в корреляции следующие: 1. При типе ЛДГ большинство грыж дисков более выражены и расположены в основном центрально или парацентрально, что делает ошибку измерения НПР небольшой и воспроизводимой; в то время как при необрушенной ЛДГ размер, направление и расположение грыж дисков сильно варьируют, и ошибка измерения НПР велика. При необратимой ЛДГ соотношение между компрессией, нервным корешком и дуральным мешком также сильно варьирует, например, иногда небольшое выпячивание, тесно связанное с нервным корешком, может вызывать значительную боль в ноге.