Этиология невралгии тройничного нерва
1. Центральная этиология невралгии тройничного нерва является пароксизмальной, предполагающей сенсорный эпилептиформный разряд, который может находиться в ядре тройничного спинномозгового пути или в другом месте в центре. Внезапное начало невралгии тройничного нерва, ее короткая продолжительность, наличие триггерных точек, эффективность противоэпилептического лечения и фокальные эпилептиформные разряды, регистрируемые в среднем мозге во время болевых эпизодов, подтверждают теорию центральной этиологии. Однако с помощью этой теории трудно объяснить многие явления, наблюдаемые в клинической практике.
2. Периферическая этиология, т.е. этиология лежит в задних корешках между менингеальными ганглиями и понтинным мозгом, в литературе сообщалось о предпочтении периферических поражений, со следующими теориями.
(i) механическое сдавливание или перетягивание корешков тройничного нерва, главным образом прилегающими кровеносными сосудами.
(ii) артериосклероз, вызывающий недостаточное кровоснабжение тройничного нерва
③ Множественный склероз или спонтанное демиелинизирующее заболевание.
(iv) Семейная невралгия тройничного нерва.
Большинство клинических данных указывают на то, что сосудистая компрессия корешков тройничного нерва является основной причиной первичной невралгии тройничного нерва.
Опасности, связанные с невралгией тройничного нерва
1. длительная невралгия тройничного нерва может вызвать ряд изменений в физиологической деятельности системы кровообращения, нейроэндокринной системы, дыхательной системы и пищеварительной системы.
2. Тригеминальная невралгия вызывает повышенную активность симпатической нервной системы, вызывая периферическую вазоконстрикцию, повышение артериального давления и учащение сердечного ритма.
3. пациенты с невралгией тройничного нерва часто находятся в тревожном настроении и легко раздражаются. психическая деятельность многих пациентов находится в состоянии торможения, они пессимистичны и разочарованы, не могут терпеть свою боль и даже имеют мысли о легкости жизни. Длительная депрессия может сделать пациента безразличным в выражении лица и не реагирующим на внешние изменения.
Особенности приступов невралгии тройничного нерва.
1. Часто перед началом боли нет предупреждения, и это внезапная, похожая на молнию, короткая и интенсивная боль, каждый приступ которой длится от нескольких секунд до одной-двух минут и резко прекращается.
2. характер боли при невралгии тройничного нерва разнообразен и может быть раздирающим, электрокаутеризирующим, ножеподобным или игольчатым, что заставляет пациента испытывать невыносимую боль.
3, у пациентов есть точки соприкосновения, прикосновение к части лица может вызвать боль, в основном в боковой части носа, верхней губы и зубов и т.д., прикосновение немедленно, так что пациенты не смеют мыть лицо, чистить зубы, стричь волосы, есть и говорить и т.д.
4. Болезненные подергивания: рефлекторные подергивания лицевых мышц, уголки рта оттягиваются в одну сторону.
5. сопутствующие симптомы: гиперемия лица, повышение температуры кожи, заложенность конъюнктивы, слезотечение, повышенное слюноотделение, заложенность слизистой носа и насморк.
Дифференциальный диагноз
1. глоссофарингеальная невралгия
Расположение: одна сторона языка, мягкое нёбо, миндалины, глотка, глубокая часть слухового прохода.
2. птеригопалатинная невралгия (невралгия Слудера)
Боль начинается у корня носа и распространяется в основном по нижней половине лица, вызывая дискомфорт в глазах, носу, верхних зубах, щеке, нёбе и глотке, а также может распространяться на шею, плечи и верхние конечности, при этом триггерная точка отсутствует.
3. тригеминальный неврит
Она может быть вызвана простудными заболеваниями, воспалением соседних тканей, диабетом, отравлением и т.д.
Боль носит постоянный характер и иногда сопровождается дисфункцией двигательных ветвей.
4. атипичная лицевая боль
Точную локализацию определить сложно, она носит характер «онемения», «жгучей боли» или «анкилоза», часто находится за пределами распространения тройничного нерва и не вызывается малейшим прикосновением.
Боль в основном постоянная, может колебаться по интенсивности, но редко бывает периодической.
Часто встречается у молодых женщин.
5. другое: зубная боль, постгерпетическая невралгия, вторичная невралгия тройничного нерва
Анатомия внутричерепного сегмента тройничного нерва
Ход: от основания понтинного мозга к понтинной руке идет косо вверх к верхушке скальной кости, где окружен полостью Меккеля, образованной твердой мозговой оболочкой, из которой попадает в среднюю черепную ямку, где поверхность скальной кости образует углубление тройничного нерва.
Расположение ветвей: третий из сенсорных корешков расположен ниже и латеральнее, первая ветвь расположена выше и медиальнее, а вторая ветвь расположена между ними, с многочисленными анастомозами между тремя ветвями. Двигательный корешок расположен медиально и выше первой ветви.
Тройничные сенсорные корешки имеют овальный профиль, с длинной осью эллипса под углом от 10 до 80° к длинной оси тела, в основном между 40 и 50°.
Тройничный нерв входит в понтоцеребрум примерно 15 маленькими нервными корешками (моторные или абберантные сенсорные корешки). Иногда интраоперационно нелегко четко идентифицировать сенсорные и моторные корешки, а сенсорные корешки входят в три ветви тройничного нерва в зависимости от положения трех ветвей.
Во многих случаях локализованное лабиринтное образование мозжечка мешает визуализации зоны входа корешка (REZ) тройничного нерва.
Принципы лечения невралгии тройничного нерва
В начальной стадии заболевания предпочтение отдается медикаментозному лечению, а при безуспешности консервативного лечения рассматривается вопрос о хирургическом вмешательстве.
Общие ответственные сосуды
(1) Верхняя мозжечковая артерия (55%), которая может образовывать сосудистую петлю, простирающуюся каудально, контактирует с корешком тройничного нерва и в основном сдавливает нервный корешок выше или выше и медиальнее.
(ii) Передняя нижняя мозжечковая артерия (30%), которая обычно сдавливает тройничный нерв снизу, может также формировать защемление тройничного нерва вместе с верхней мозжечковой артерией.
(iii) Базилярная артерия, которая может изгибаться в стороны и сдавливать корешок тройничного нерва с возрастными и гемодинамическими последствиями.
(iv) Другие редкие ответственные сосуды включают заднюю нижнюю мозжечковую артерию, вариантные сосуды (такие как постоянная тройничная артерия), поперечную мозговую понтинную вену, боковые вены и базилярное сплетение.
Микрососудистая декомпрессия тройничного нерва
Обоснование: Тригеминальная невралгия вызывается пульсирующим сжатием сенсорных корешков в сегменте ствола мозга.
РЭЗ особенно чувствителен к пульсирующей и поперечной компрессии сосудов, в то время как периферические нервы вне этого сегмента менее восприимчивы к боли от микрососудистой компрессии, поскольку они инкапсулированы нейрогипофизарными клетками. У пожилых людей из-за смещения или удлинения артерий, вызванного атеросклерозом, сосудистая компрессия зоны REZ, где шванновские клетки тройничного нерва заканчиваются на стволе мозга, образует немиелинизированный карман размером от 0,5 до 25 пкс между центральной и периферической миелиновыми оболочками, опутанный только олигодендроцитами. Компрессия микрососудов вызывает образование псевдосинапсов между нервными волокнами в РЭЗ, что приводит к короткому замыканию проводимости.
Хирургическая процедура: Пациента укладывают в боковое положение и на уровне наружного слухового прохода делают изогнутый разрез длиной около 125 пкс для отделения затылочной мышцы.
Меатус отделяется, и череп обнажается вверх над поперечным синусом и наружу за сигмовидным синусом. Кости обнажаются и просверливаются, формируется костное окно размером 2,5 х 62,5 пкс; твердая мозговая оболочка рассекается по дуге, основанием которой служит сторона сигмовидного синуса. Мозговая пластинка втягивается выше и латеральнее мозжечка, а бассейн CPA полностью дренируется. Мозжечок исследуется вдоль латеральной стороны мозжечка по направлению к более глубокой стороне, арахноид резко отделяется, тщательно защищается лицевой слуховой нерв и максимально сохраняется каменистая вена. Отрегулируйте глубину микроскопа, чтобы резко отделить арахноидальную оболочку и четко обнажить тройничный РЭЗ и окружающие его сосуды, тщательно идентифицируя ответственные сосуды (сосуды-нарушители), чаще всего это артерии, чаще всего SCA, затем AICA, иногда базилярная артерия или даже PICA; иногда сдавливаются вены, чаще всего ветви каменной вены. Арахноидальная мембрана между нервом и сосудом полностью освобождается, и между ними помещается тефлоновая прокладка соответствующего размера.
Хирургическая эффективность: ранние результаты хирургического вмешательства видны, когда пациент пробуждается от анестезии и исчезает лицевая боль, при этом в большинстве случаев сообщается о недавнем
Процент успеха составляет 82-95%. Примерно 40% пациентов продолжают испытывать боль различной степени выраженности в течение нескольких недель после операции, которая проходит в течение 2-8 недель.
Послеоперационный рецидив: от 3 до 10%, причем рецидивы возникают в основном в первые 1-2 года после операции и через 5 лет после операции
Частота рецидивов составляет менее 2% через 5 лет после операции и менее 1% через 10 лет после операции.
Факторы, влияющие на рецидив: РЭЗ тройничного нерва с артериальной компрессией имеет меньшую вероятность рецидива, в то время как интраоперационная артериальная компрессия или компрессия кровеносных сосудов не обнаружена.
Частота рецидивов после операции высока у пациентов с артериальной или венозной компрессией. Пациенты с анамнезом менее 7 лет имеют хороший хирургический исход, в то время как пациенты с анамнезом более 7 лет склонны к рецидивам. У женщин чаще возникают рецидивы. Вовлечение нескольких ветвей менее эффективно, чем вовлечение одной ветви, но не связано с латеральностью. Предыдущие операции на тройничном нерве в анамнезе также являются фактором, влияющим на долгосрочный результат, причем плохие результаты наблюдаются у пациентов с предшествующей радиочастотной термокоагуляцией тройничного нерва, ризотомией тройничного нерва или сопутствующими сенсорными нарушениями.