Тригеминальная невралгия — это рецидивирующая, преходящая пароксизмальная боль, ограниченная иннервируемой областью тройничного нерва и возникающая в основном у взрослых и пожилых людей, однако последние данные обследования ВОЗ показывают, что тригеминальная невралгия молодеет.
В настоящее время основными методами лечения являются медикаментозное лечение, радиочастотная термокоагуляция, компрессия менискальными баллонами, стереотаксическая радиохирургия и микрососудистая декомпрессионная хирургия, а также многие другие неосновные методы лечения.
Как диагностируется невралгия тройничного нерва?
I. Диагноз
Тригеминальная невралгия может быть диагностирована на основании типичных клинических проявлений. Для отличия первичной тригеминальной невралгии от вторичной тригеминальной невралгии рекомендуются следующие моменты.
1. электрофизиологическое исследование рефлексов тройничного нерва может помочь в диагностике первичной невралгии тройничного нерва (уровень доказательности B).
2. наличие тригеминальной гипералгезии или одновременное двустороннее начало может быть вторичной тригеминальной невралгией (уровень доказательности B), но вторичная тригеминальная невралгия не может быть исключена у пациентов без вышеуказанных признаков из-за низкой специфичности.
Предоперационная визуализация (МРТ, КТ и т.д.) может помочь подтвердить диагноз вторичной невралгии тройничного нерва (уровень доказательности С), но при первичной невралгии тройничного нерва предоперационная визуализация (МРТ, КТ и т.д.) не подтверждает диагноз и не исключает наличие компрессии тройничного нерва ответственными сосудами, однако предоперационная визуализация все же рекомендуется пациентам с невралгией тройничного нерва.
4. Более молодой возраст начала заболевания, аномальные вызванные потенциалы тройничного нерва, неэффективность медикаментов и боль в области первой ветви тройничного нерва не являются признаками первичной невралгии тройничного нерва (уровень доказательности B).
Дифференциация первичной невралгии тройничного нерва
Первичную невралгию тройничного нерва необходимо дифференцировать от следующих заболеваний.
1. Вторичная невралгия тройничного нерва.
Тригеминальная невралгия, вызванная опухолями, аневризмами, артериовенозными мальформациями и т.д.
2. Зубная боль.
Зубная боль в основном проявляется как постоянная припухлость и скрытая боль в деснах и лице, при осмотре могут быть выявлены припухшие десны, локализованная перкуторная боль и ограничение открывания рта, боль исчезает после четкой диагностики и лечения.
3. тригеминальный неврит.
Воспалительная реакция тройничного нерва, вызванная воспалением головы и лица, патологией обмена веществ, например, диабетом, отравлением и т.д., проявляется постоянной болью в области распространения тройничного нерва на пораженной стороне; большинство из них начинаются с одной стороны, некоторые могут начинаться с обеих сторон одновременно. Неврологический осмотр может выявить гипералгезию в области распространения тройничного нерва на пораженной стороне, иногда в процесс вовлекается и двигательная ветвь.
4. Глоссофарингеальная невралгия.
Боль в основном локализуется в глубокой области лица, корне языка, мягком нёбе, миндалинах, глотке, наружном слуховом проходе и т.д. Характер и продолжительность боли схожи с невралгией тройничного нерва, у некоторых пациентов имеется «триггерная точка», обычно расположенная в ямке миндалины или корне языка.
5. Птеригопалатинная невралгия.
Основным проявлением является постоянная боль в глубине лица, которая может отдавать в корень носа, щеку, глубокую орбиту, ухо, сосцевидный отросток, затылочную область и т.д. Боль имеет жгучий характер, постоянна и не отличается регулярностью.
III. Контроль осложнений
Средний уровень заболеваемости и смертности пациентов с невралгией тройничного нерва, леченных с помощью микрососудистой декомпрессии, составляет около 0,2%, а в отдельных случаях достигает 0,5%; осложнения включают повреждение черепных нервов, утечку жидкости из мозгового гребня, повреждение мозжечка и ствола мозга, синдром гипокраниального давления, асептический менингит и т.д. Однако медицинские центры, выполняющие больше микрососудистых декомпрессий в год, могут снизить частоту осложнений.
(1) Дисфункция черепных нервов.
Основными нарушениями функций черепных нервов являются диплопия, потеря слуха, лицевой паралич и онемение лица, а у некоторых пациентов — охриплость и захлебывание водой. Диплопия возникает примерно в 11% случаев, в основном из-за повреждения 4-й и 6-й пар черепных нервов, и в основном носит временный характер. Односторонняя потеря слуха — более серьезное осложнение, вызванное повреждением 8-й пары черепных нервов, частота которого достигает 10%. Повреждение тройничного нерва само по себе может вызвать онемение лица, частота которого составляет 7%. Повреждение 7-й пары черепных нервов может вызвать паралич лицевого нерва, что встречается реже.
Интраоперационное внимание к следующим операциям может эффективно снизить возникновение дисфункции черепных нервов.
1. по возможности избегайте электрокоагуляции поверхности черепного нерва и окружающих его проникающих сосудов; если есть кровотечение из мелких сосудов, постарайтесь применить давление для остановки кровотечения.
2. избегать натяжения черепного нерва и уменьшить прямую стимуляцию черепного нерва, чтобы избежать спазма его трофобластических сосудов.
3. адекватное рассечение арахноида вокруг черепного нерва для исключения интраоперационного натяжения черепного нерва.
4. рутинный интраоперационный электрофизиологический мониторинг.
5. в день операции начните вводить сосудорасширяющие, гормональные и нейротрофические препараты.
(2) Травмы мозжечка и ствола мозга.
Повреждение мозжечка и ствола мозга, включая инфаркт или кровоизлияние, является серьезным осложнением микрососудистой декомпрессии. Ключом к предотвращению травмы мозжечка является уменьшение продолжительности и интенсивности нагрузки. Использование маннитола за полчаса до операции для снижения внутричерепного давления, умеренная интраоперационная гипервентиляция, костное окно как можно ближе к сигмовидному синусу, избегание использования мозговых прижимных пластин, постепенное открытие мозжечкового бассейна для медленного и адекватного высвобождения жидкости мозгового гребня перед зондированием мозжечкового угла может минимизировать интраоперационную нагрузку на полушария мозжечка и избежать электрокоагуляции для прижигания поверхностных сосудов мозжечка и ствола мозга, насколько это возможно.
После операции артериальное давление, частота пульса, инспирация и насыщение кислородом постоянно контролируются в течение 24 часов с помощью многопараметрического кардиомонитора, внимательно наблюдаются изменения сознания и зрачков. При внезапном повышении артериального давления, одновременном замедлении пульса, нарушении сознания после пробуждения, расширении зрачка с одной стороны, снижении или отсутствии светового рефлекса следует рассмотреть возможность инфаркта, отека или кровоизлияния в мозжечок и незамедлительно провести КТ черепа.
(3) Утечка жидкости из церебрального гребня.
Плотное ушивание твердой мозговой оболочки является ключом к предотвращению утечки жидкости из мозгового гребня. Если твердую мозговую оболочку невозможно плотно сшить, можно восстановить мышечную фасцию, а искусственную твердую мозговую оболочку можно полностью прикрепить к твердой мозговой оболочке с помощью биоадгезива. Плотно закройте открытые воздушные пространства костным воском. Разрез строго закрывается четырьмя слоями мышц, фасций, подкожной клетчатки и кожи, не оставляя мертвого пространства.
Если происходит носовое вытекание жидкости из мозгового гребня, немедленно проинструктируйте пациента лежать ровно на подушке, посоветуйте пациенту не ковырять, не копать и не блокировать ноздри и слуховые проходы, содержать ноздри и слуховые проходы в чистоте, наблюдать за изменениями температуры тела и назначить антибиотики для предотвращения инфекции. При необходимости используйте дегидратирующие средства или дренаж поясничного бассейна для снижения внутричерепного давления. Если негерметичное отверстие не заживает через длительное время или повторяется неоднократно, произведите ремонт негерметичного отверстия.
(4) Синдром повышенного внутричерепного давления.
Это может быть вызвано длительной экспозицией хирургического участка во время операции, выделением большого количества цереброспинальной жидкости и снижением секреции цереброспинальной жидкости после операции. Она часто проявляется головной болью, головокружением, тошнотой и не струйной рвотой, а также пониженным артериальным давлением и учащенным пульсом, которые можно облегчить, опустив голову. Во время операции твердая мозговая оболочка должна быть максимально заполнена физраствором при наложении швов, чтобы выгнать воздух и лежать ровно после операции.
(5) Асептический менингит.
Это более распространенное осложнение, которое, по некоторым данным, достигает 11%. По окончании операции область хирургического вмешательства тщательно промывается физраствором, при необходимости может быть добавлена гормональная терапия.