Острый живот при беременности имеет сложные причины и быстро изменяется, поэтому его часто трудно своевременно диагностировать и лечить должным образом. Приблизительно 0175-2% беременных женщин нуждаются в хирургическом вмешательстве по поводу неабдоминальных заболеваний, таких как холецистит, аппендицит и опухоли аднекса. С ростом популярности и зрелости лапароскопических методик беременность больше не является противопоказанием к абдоминальной хирургии. При лапароскопической операции исключается воздействие воздуха на матку, нет прямого давления на матку, полость таза меньше нарушается, что уменьшает стимуляцию плода. После операции беременная женщина может быстро вернуться к физиологическому состоянию беременности. Однако гиперкапния и внутрибрюшное давление могут вызвать неопределенные последствия для плода, такие как выкидыш, преждевременные роды или мертворождение, и поэтому в определенной степени ограничивают развитие лапароскопической хирургии во время беременности. В последние годы, после дальнейших исследований влияния лапароскопии на мать и плод, стало ясно, что лапароскопическая хирургия — это ранняя и окончательная диагностика, менее инвазивная и более быстрая процедура восстановления. Воздействие CO2 пневмоперитонеума на мать минимально и не увеличивает риск преждевременных родов, ограничения роста плода, врожденных пороков развития или низкого интеллекта, если давление в брюшной полости поддерживается на уровне 10-12 мм рт. ст. (1 мм рт. ст. = 01133 кПа), а продолжительность процедуры контролируется для поддержания эффективной вентиляции. Было высказано предположение, что увеличение содержания CO2 связано с экзогенным поглощением CO2, а не с увеличением метаболической продукции, и поэтому такая гиперкапния часто не связана с гипоксемией, однако долгосрочные наблюдения за влиянием гиперкапнии на плод отсутствуют, и необходимы дальнейшие исследования влияния на поведение и развитие плода. Хотя лапароскопические операции во время беременности не противопоказаны, они должны проводиться в пределах возможностей пациентки и таким образом, чтобы их было удобно и легко выполнять без ущерба для беременности и плода. Интраоперационная минимизация ненужной стимуляции является ключом к снижению частоты послеоперационного выкидыша. Острый аппендицит — распространенное хирургическое заболевание во время беременности, которое трудно диагностируется и является относительно серьезным. Задержки в диагностике и лечении увеличивают частоту аппендицита и смертность при беременности, поэтому при подозрении на аппендицит необходимо немедленно провести исследование. Увеличенная матка может изменить положение аппендикса, что затрудняет проведение обычной открытой операции. Лапароскопическая аппендэктомия во время беременности в прошлом вызывала много споров. Однако последние исследования показали, что лапароскопическая аппендэктомия является приемлемым вариантом для женщин в начале и середине беременности. Palanivelu et al. провели обзор пациенток, перенесших лапароскопическую аппендэктомию по поводу острого аппендицита и перфорации аппендикса во время беременности за 10-летний период. Carver et al. сравнили пациенток, перенесших аппендэктомию на ранних сроках беременности, с пациентками, перенесшими лапароскопическую аппендэктомию. Эти две процедуры сравнивались с точки зрения хирургических осложнений и осложнений беременности, продолжительности пребывания в стационаре, исхода беременности и веса новорожденного. Не было существенных различий в хирургических осложнениях и осложнениях беременности, длительности пребывания в больнице или весе новорожденного при рождении, но было два случая смерти плода после лапароскопии, что следует отметить, хотя различия не были статистически значимыми. Выборка должна быть расширена для дальнейшего изучения. По сравнению с традиционной хирургией, лапароскопическая аппендэктомия имеет следующие преимущества: (1) небольшой разрез, меньшее повреждение тела, меньшая боль в послеоперационной ране, более быстрое восстановление функции желудочно-кишечного тракта, ранний отход ко сну после операции. (2) Из-за увеличенной матки положение аппендикса часто выше, чем обычно, что облегчает его поиск. (3) Меньше вероятность образования послеоперационных кишечных спаек. Все это благотворно сказывается на послеоперационном восстановлении беременной женщины и здоровье плода. Ультразвуковое и компьютерное обследование считается необходимым при измененном физиологическом статусе беременности. Если положение аппендикса не аномально и если аппендикс простой или нагноительный, положение аппендикса должно быть определено до операции с помощью УЗИ или КТ. Лапароскопическая аппендэктомия не должна проводиться, если аппендикс находится в аномальном положении (например, забрюшинный аппендикс) или если аппендикс заслонен увеличенной маткой, что затрудняет его обнажение. Лапароскопическая аппендэктомия также не должна проводиться в случаях перфоративного аппендикса, осложненного диффузным перитонитом, тяжелой тазовой инфекцией, или если матка или плацента уже инфицированы и требуется кесарево сечение, или в случаях дистресса плода, когда поглощение CO2 во время пневмоперитонеума может усугубить внутриутробную гипоксию. На поздних сроках беременности лапароскопическую аппендэктомию не следует выбирать из-за малого пространства, доступного для операции. При беременности холецистит является вторым по частоте хирургическим заболеванием после аппендицита. Он может вызвать преждевременные роды, выкидыш и даже материнскую смерть. Нехирургическое лечение удлиняет сроки лечения и приводит к повторным госпитализациям, а хирургическое лечение может представлять определенный риск для беременной женщины и ее плода, поэтому холецистит при беременности должен рассматриваться в каждом конкретном случае индивидуально. При неосложненном холецистите часто применяется консервативное лечение, тогда как в более тяжелых случаях, таких как рецидивирующий холецистит, острый холецистит, обструктивный желтый, желчнокаменный панкреатит и перитонит, показано хирургическое лечение. Многочисленные отчеты показали, что лапароскопическая операция при холецистите является безопасной и выполнимой. Процедуру следует проводить в середине беременности. Во время операции голова должна находиться в положении лежа с опущенным бедром, при котором вена в наименьшей степени сдавливается беременной маткой. Также было высказано предположение, что для отделения матки от нижней полой вены возможно низкое левое и высокое правое положение. Если матка не слишком большая, троакар можно установить в том же положении, что и при небеременности, при этом на поздних сроках беременности первый троакар устанавливается в правой верхней части живота латеральнее средней ключичной линии. Halkic и др. провели обзор пациентов, лечившихся лапароскопически от холецистита в период с 1990 по 2005 год, и пришли к выводу, что лапароскопическая холецистэктомия во время беременности безопасна как для матери, так и для плода. Лапароскопическая операция целесообразна при лечении холецистита при беременности. 3. беременность в сочетании с доброкачественными опухолями яичников Опухоли яичников часто протекают бессимптомно во время беременности, что затрудняет диагностику. Ультрасонография в настоящее время является безопасным и эффективным диагностическим средством, которое не только дает более точное представление о размере, форме и внутренней эхогенности образования яичников, но и в определенной степени позволяет определить доброкачественные или злокачественные опухоли. Некоторые считают, что кисты яичников < 5 см в диаметре можно регулярно наблюдать, если они обнаружены на ранних сроках беременности. Однако некоторые считают, что после установления диагноза опухоли яичников при беременности следует оперировать незамедлительно, не заботясь о месяце беременности, чтобы избежать осложнений или даже злокачественных изменений, которые могут отсрочить лечение. У пациенток с подтвержденными доброкачественными опухолями операция должна проводиться по возможности с сохранением как можно большего количества ткани яичника. Лечение доброкачественных опухолей яичников при беременности такое же, как и при небеременности. Хирургическое вмешательство включает удаление образования (оофорэктомия), удаление яичников (оофорэктомия) и оофорэктомия фаллопиевых труб. Однако лапароскопическая хирургия имеет преимущество в виде более короткого пребывания в больнице, ранней мобильности и меньшей послеоперационной боли по сравнению с открытой операцией. Основная проблема лапароскопической хирургии доброкачественных опухолей яичников при беременности заключается в том, как минимизировать раздражение беременной матки и сократить время операции. Поэтому выбор метода лечения должен основываться на типе и расположении поражения, чтобы минимизировать осложнения и не препятствовать продолжению беременности после операции. Поэтому время проведения операции должно быть как можно ближе к четвертому-шестому месяцу беременности. Будь то внутриматочная беременность с гинекологической неотложной ситуацией или бессимптомное аднексальное образование, лапароскопическая хирургия на ранних сроках беременности не только позволяет провести раннюю диагностику и лечение, но также позволяет уменьшить размер матки на ранних сроках беременности и увеличить поле зрения для операции, с меньшей вероятностью потянуть или задеть матку. Давление в брюшной полости может вызвать тошноту, рвоту и послеоперационные боли в плечевом и висцеральном поясе, а также изменения в гемодинамике маточно-плацентарной системы. Однако оба этих эффекта можно минимизировать интраоперационно путем снижения номинального давления пневмоперитонеума, уменьшения скорости надувания, сокращения операционного времени, непрерывной интраоперационной масочной оксигенации и послеоперационной эвакуации CO2. Исследование META, проведенное Bunyavejchevin и др. показало, что нет достаточных доказательств того, что лапароскопическая хирургия оказывает большее влияние на плод, чем открытая хирургия. В настоящее время считается, что лапароскопическая хирургия имеет некоторые преимущества перед открытой. В случаях перекрута кисты яичника при беременности хирургическое вмешательство должно быть проведено сразу же после ее обнаружения. С развитием лапароскопической техники появилось множество исследований, в которых сообщается, что лапароскопическая хирургия безопасна как для матери, так и для плода. Лечение лапароскопического перекрута кист яичников было рассмотрено Rackow et al., которые пришли к выводу, что лапароскопическая операция безопасна и выполнима. В данном исследовании сделан вывод, что лапароскопическая операция должна быть проведена в течение 14 недель беременности, если в случаях перекрута кисты яичника при беременности выбрана лапароскопическая операция. Лапароскопическую операцию следует выбирать с осторожностью в случаях после 14 недель беременности или в случаях, когда образование находится глубоко в прямокишечном углублении матки, так как его трудно удалить из таза. Операция должна проводиться на кистозном образовании или хорошо подвижном образовании, в пределах 7-8 см в диаметре, хотя при небольшом сроке беременности возможно образование несколько большего размера. Во время операции необходимо динамически контролировать и поддерживать насыщение кислородом, а давление СО2 в брюшной полости должно поддерживаться на уровне 8-10 мм рт. ст. Лучше всего удалять образец в мешке для образцов, чтобы уменьшить или избежать утечки жидкости из брюшной полости. Избегайте промывания полостей малого таза и брюшной полости большим количеством холодного физраствора, чтобы уменьшить раздражение матки. Обратите внимание на интраоперационную замену жидкости и изменения жизненных показателей, а также на послеоперационный мониторинг газов крови для коррекции нарушений кислотно-основного баланса. Может применяться кислород с низким расходом. Современные исследования показывают, что лапароскопия является целесообразной и безопасной в случаях перекрута кист яичников во время беременности. Kosaka и др. сообщили о случае 26-летней беременной женщины, у которой на 14 неделе беременности развилась прогрессирующая гипертензия, гипокалиемия и значительно повышенный уровень альдостерона в плазме крови. Из-за тяжелой прогрессирующей гипертензии на 17 неделе беременности была проведена лапароскопическая резекция опухоли надпочечника. После операции осложнений не было, а уровень альдостерона и калия в крови значительно повысился. Однако гипертензия сохранялась, а внутриутробный рост плода был задержан. Смерть плода наступила на 26 неделе беременности. Blanco et al. сообщили о случае 30-летней женщины с признаками и симптомами умеренного кортизолизма, диагностированного как АКТГ-зависимый синдром Кушинга. Выделение кортизола с мочой было увеличено, а секреция кортизола выходила из ритма; уровень АКТГ был низким, а секреция альдостерона плазмы не подавлялась дексаметазоном. Компьютерная томография брюшной полости подтвердила наличие образования в левом надпочечнике. В это время пациентка была беременна и попросила сохранить плод. В 8 недель беременности кортизол контролировался медикаментозно, а в 16 недель было проведено лапароскопическое иссечение образования левого надпочечника. Патологический диагноз - доброкачественная опухоль надпочечников. У пациента была вторичная надпочечниковая недостаточность, и для симптоматического контроля ему назначили гидрокортизон 20 мг в день. Не было выявлено явной тератогенности препарата и клинических или биохимических изменений надпочечниковой недостаточности. Поэтому считается, что синдром Кушинга при беременности следует лечить медикаментами сразу после постановки диагноза, а лапароскопическое лечение в середине беременности может эффективно предотвратить осложнения кортизолизма и является безопасным как для матери, так и для плода. 5. синдром амниотического пуповины может вызвать культи конечностей, сложные черепно-лицевые, висцеральные дефекты и дефекты стенок тела из-за вдавливания амниотического пуповины. Большинство плодов умирает от сложных врожденных пороков развития. У небольшого процента выживших младенцев часто наблюдаются тяжелые деформации конечностей. Сообщалось, что лапароскопическое высвобождение спастического стенотического кольца матки предотвращает тяжелые деформации конечностей плода и улучшает показатели выживаемости плода. В заключение следует отметить, что с ростом популярности и зрелости лапароскопии беременность больше не является противопоказанием к абдоминальной хирургии. Долгосрочное воздействие лапароскопии на плод еще предстоит изучить. Развитие лапароскопической хирургии при беременности ставит перед клиническим лапароскопистом более сложные задачи и открывает новые горизонты в лечении состояний, связанных с беременностью.