Обращаете ли вы внимание на некоторые «общие» симптомы?
Госпожа Лю, 70-летняя женщина, обратилась в нашу клинику шесть месяцев назад и рассказала, что уже более 20 лет страдает от периодического кислотного рефлюкса, отрыжки и жгучей боли в верхней и средней части живота. В последнее время ее симптомы ухудшились: кислотный рефлюкс вызывал хронический кашель и чувство непроходимости после еды, что серьезно влияло на ее жизнь. Ей было рекомендовано пройти гастроскопию, прием бария и 24-часовое измерение рН в пищеводе, чтобы найти виновника ее состояния, которым оказалась тяжелая гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) и грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. После успешной малоинвазивной операции госпожа Лю хорошо восстановилась, ее дискомфорт в значительной степени исчез, и ей больше не нужно регулярно принимать желудочные лекарства.
Такие случаи не редкость. Обычные симптомы, такие как изжога, кислотный рефлюкс, отрыжка, боль в груди или даже рвота с кислотой, охриплость, ощущение инородного тела в горле, хронический кашель и т.д., часто игнорируются пациентами, поскольку симптомы бывают слабыми и тяжелыми. Когда эти симптомы не реагируют на длительное лечение, следует насторожиться и предположить наличие гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и хиатальной грыжи пищевода.
Что такое ГЭРБ и хиатальная грыжа? Почему возникают эти заболевания?
Гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — это состояние, при котором содержимое желудка рефлюксирует в пищевод, вызывая дискомфорт и/или сопутствующие осложнения. В обычных условиях между желудком и пищеводом существует «односторонний клапан», который противостоит обратному потоку содержимого желудка. Однако, когда этот нормальный механизм нарушается, или когда происходит нарушение перистальтической подвижности желудочно-пищеводного тракта, могут возникнуть симптомы рефлюкса.
При нормальных условиях пищеводный хиатус в диафрагме может просто пропустить пищевод. Если пищеводный хиатус по какой-либо причине расширен, давление в брюшной полости превышает давление в грудной полости, что позволяет желудку, сальнику и даже другим органам брюшной полости попасть в грудную полость. Это называется пищеводной хиатальной грыжей. Расширение пищеводного хиатуса приводит к нарушению нормальных анатомических взаимоотношений и может привести к желудочно-пищеводному рефлюксу, вызывающему рефлюкс-эзофагит и, в редких случаях, ущемление грыжевого органа, состояние, подобное стенокардии, или даже желудочное кровотечение и некротическую перфорацию.
Каковы типы грыж пищеводного отверстия диафрагмы?
Понимание классификации хиатальной грыжи имеет важное значение для диагностики и лечения этого заболевания. Существует три общих типа хиатальных грыж: I тип — скользящая хиатальная грыжа (slip-грыжа), на которую приходится 70-90% всех пациентов. При этом типе грыжи вентральная часть пищевода и начало желудка перемещаются вверх в грудную полость, и грыжа скользит вверх и вниз. II тип — параэзофагеальная грыжа, которая встречается реже, при которой пищевод и начало желудка остаются в нормальном положении, а желудок грыжится в грудную полость через слабый расширенный пищеводный хиатус; III тип — смешанный тип, при котором присутствуют грыжи как I, так и II типа, и большинство скользящих грыж позже в жизни развиваются в смешанную грыжу.
Каковы клинические проявления гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и хиатальной грыжи пищевода?
В большинстве случаев ГЭРБ и хиатальные грыжи наблюдаются у пациентов среднего и старшего возраста, за исключением некоторых врожденных случаев. Небольшие случаи хиатальной грыжи на ранних стадиях могут протекать бессимптомно, но по мере увеличения размеров грыжи может возникать ощущение непроходимости после еды; у некоторых пациентов наблюдаются более явные признаки ГЭРБ. Типичными симптомами ГЭРБ являются изжога, кислотный рефлюкс, отрыжка и боль за грудиной; иногда наблюдаются нетипичные проявления, такие как рвота с кислотой, пароксизмальный кашель, охриплость и ощущение инородного тела в горле, которые легко спутать с другими заболеваниями. В случаях хиатальной грыжи II или III типа грыжа может ущемиться и вызвать некроз содержимого грыжи, что приводит к тяжелым клиническим проявлениям, таким как усиление боли в груди, боли в животе, рвота с кровью и черный стул.
Как я могу убедиться, что у меня ГЭРБ и пищеводная хиатальная грыжа?
Диагноз ГЭРБ и хиатальной грыжи зависит от ряда дополнительных тестов, позволяющих отличить ее от других заболеваний, поскольку симптомы варьируются по степени тяжести и часто не имеют типичной презентации. Гастроскопия, прием бария в верхних отделах желудочно-кишечного тракта и 24-часовой тест рН пищевода являются основными тестами для диагностики ГЭРБ и хиатальной грыжи. Другие тесты, такие как манометрия пищевода и тест на опорожнение желудка, а также тесты на сердечно-легочные заболевания, также используются для дифференциации ГЭРБ от других заболеваний.
Каковы риски ГЭРБ и хиатальной грыжи?
Когда ГЭРБ и хиатальная грыжа игнорируются, симптомы пациента часто не облегчаются или количество принимаемых лекарств не уменьшается, что увеличивает нагрузку на пациента и общество. Длительная ГЭРБ может неоднократно повреждать слизистую оболочку пищевода, создавая риск развития серьезного эзофагита или даже рака, а возникновение инкарцированной хиатальной грыжи пищевода II или III типа может привести к некрозу содержимого грыжи, что влечет за собой такие серьезные последствия, как кровотечение или перфорация желудочно-кишечного тракта.
Как лечат ГЭРБ и хиатальную грыжу?
1. внутренняя обработка
У большинства пациентов с ГЭРБ и хиатальной грыжей симптомы выражены слабо, и для их контроля и облегчения можно обойтись внутренним лечением без хирургического вмешательства. Однако после прекращения приема препаратов частота рецидивов высока, и некоторым пациентам требуется пожизненное лечение. Лечение внутренних болезней включает в себя.
1) Изменение образа жизни.
Изменение пищевых привычек: снижение потребления жиров, отказ от объемной пищи, сокращение продуктов, стимулирующих секрецию кислоты и рефлюкс, таких как: алкоголь, напитки с кофеином, шоколад, лук, острая пища, мята и т.д.
Прекращение курения.
Потеря веса.
избегать сна в течение трех часов после еды и быть более активным после еды.
Приподнимайте изголовье кровати во время сна.
Снижение стресса на работе.
2) Принимайте препараты для контроля кислотности
Большинство пациентов могут уменьшить или контролировать симптомы рефлюкса с помощью препаратов для контроля кислотности. Обычно используются блокаторы H2-рецепторов, такие как: ранитидин, фамотидин и т.д., и ингибиторы протонной помпы (ИПП), такие как: омепразол, эзомепразол и т.д.
3) Препараты для улучшения моторики пищевода и желудка
У некоторых пациентов функциональный тест пищевода выявляет снижение способности пищевода и желудка к опорожнению, поэтому для облегчения симптомов можно добавить морбутин, чтобы усилить моторику пищевода и желудка.
2. Хирургическое лечение
(1) Показания к операции: Операция необходима при следующих четырех состояниях
Грыжи II или III типа (парагрыжи и смешанные грыжи).
Грыжа типа I (скользящая грыжа), которая серьезно повлияла на жизнь и не поддается медицинскому лечению
Те, у кого развились тяжелые осложнения рефлюкса и внепищеводного рефлюкса.
Эзофагит с язвами пищевода.
Стриктуры пищевода вследствие рефлюкса.
сильное кровотечение из-за повреждения слизистой оболочки пищевода.
пациенты с внепищеводным рефлюксом, например, при хроническом фарингите, астме, аспирационной пневмонии.
Пищевод Барретта, при котором антирефлюксная хирургия снижает частоту злокачественных изменений.
2) Выбор хирургического подхода
Существует множество хирургических подходов к лечению гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и пищеводной хиатальной грыжи, но как трансторакальная, так и трансабдоминальная хирургия, традиционная открытая хирургия и минимально инвазивная хирургия должны включать несколько этапов для устранения расслабленной пищеводной хиатальной грыжи, удлинения и фиксации поддиафрагмального сегмента пищевода и реконструкции антирефлюксного активационного механизма. В связи с анатомическими особенностями пищеводной хиатальной грыжи, лапароскопическое восстановление пищеводной хиатальной грыжи + фундопликация в настоящее время стало золотым стандартом лечения этого заболевания. Этот хирургический подход был широко принят врачами в стране и за рубежом благодаря минимальной травматичности, хорошим результатам восстановления, быстрому послеоперационному восстановлению и небольшому количеству осложнений.