Эректильная дисфункция (ЭД) — это стойкая неспособность полового члена достичь или поддерживать эрекцию, достаточную для удовлетворительного полового акта, в течение трех и более месяцев. В китайской традиционной медицине эректильная дисфункция полового члена определяется как «импотенция». Импотенция вызывается недостаточностью живительного огня, недостаточностью печени и почек, или испугом, депрессией или застоем ци и крови, и является одним из видов импотенции, которая в основном проявляется неспособностью полового члена подниматься во время полового акта, подниматься, но не твердо, или подниматься, но не достаточно долго для завершения полового акта. Причины и факторы риска пенильной эректильной дисфункции сложны и обычно являются результатом воздействия множества факторов. Эрекция полового члена является сложной сосудистой деятельностью, находящейся под нейроэндокринной регуляцией, и эта деятельность требует тесной координации неврологических, эндокринных, сосудистых, пенильных кавернозных тел и психологических факторов, на нее влияют системные заболевания, питание, лекарства и т.д. Нарушения в любом из этих аспектов могут привести к ЭД. I. Психо-психологическая этиология Во многих отечественных и зарубежных литературных источниках сообщается, что психо-психологические нарушения могут привести к ЭД. Психологический стресс тесно связан с ЭД, например, ежедневная несовместимость между мужем и женой, недостаток сексуальных знаний, неудачный сексуальный опыт, рабочее или экономическое давление, неправильное понимание рекламных кампаний в СМИ, тревога и депрессия из-за страха перед болезнью и побочными эффектами рецептурных препаратов, а также факторы окружающей среды. Аналогичным образом, эректильная дисфункция как психологический фактор также может вызывать депрессию, тревогу и соматические симптомы. Экспериментальные исследования на крысах показали, что повышенная возбудимость симпатической нервной системы при тревоге является важной причиной психогенной ЭД. Сообщалось, что психогенная ЭД не может быть чисто функциональным расстройством, что гипоталамус может быть вовлечен в патофизиологию психогенной ЭД, и что могут существовать нераспознанные основные этиологические и патофизиологические механизмы психогенной ЭД. Психиатрические заболевания также являются распространенной причиной ЭД, например, у больных шизофренией частота ЭД может достигать 16%-78%, а ее причины сложны и разнообразны, тяжесть психиатрических симптомов пациента и сексуальная дисфункция положительно коррелируют. Частота эндокринной ЭД у пациентов с эректильной дисфункцией с аномальными половыми гормонами в сыворотке крови составляет 16,1%. (i) Гипогонадизм: выработка тестостерона мужскими гонадами (яичками) является важным фактором нормальной эрекции полового члена, и любое расстройство, приводящее к снижению уровня тестостерона в крови, почти неизбежно нарушает эректильную функцию. Пациенты с первичным гипогонадизмом имеют поражение яичек и сниженный уровень тестостерона в сыворотке крови при повышенном уровне ЛГ и/или ФСГ, отсюда и термин «гипергонадотропный гипогонадизм». У большинства пациентов этой группы наблюдается тяжелое необратимое нарушение функции яичек. Врожденные факторы включают синдром Крона и двустороннюю анэнцефалию; приобретенные факторы включают травмы гонад и системные заболевания. Пациенты с вторичным гипогонадизмом имеют поражения гипоталамуса или гипофиза, со сниженным уровнем сывороточного ЛГ, ФСГ и тестостерона, также известные как гипогонадотропный гипогонадизм. Врожденные факторы включают селективный дефицит ГнРГ, селективный дефицит ЛГ, синдром врожденного гонадотропина; приобретенные факторы включают повреждения (травмы, инфаркты, опухоли, операции, радиотерапия и т.д.), избыток экзогенных или эндогенных гормонов (андрогены, эстрогены, глюкокортикоиды, гормон роста, тироксин), гиперпролактинемию (идиопатическую, фармакологическую, опухолевую) и т.д. Снижение синтеза или нарушение действия андрогенов: несколько редких генетических заболеваний, связанных с недостатком ферментов, снижающих синтез тестостерона, что приводит к порокам развития половых органов при рождении или недостаточной маскулинизации. Нарушения 5α-редуктазы или отсутствие андрогенных рецепторов вызывают андрогенную нечувствительность. Клинические проявления синдрома нечувствительности к андрогенам могут варьироваться от бесплодия до гермафродитизма. (ii) Нарушения щитовидной железы: аномальный тироксин может изменить функцию гипоталамо-гипофизарно-гонадной оси и вызвать ЭД. Повышенная секреция эстрадиола и сниженный клиренс его метаболитов у пациентов с гипертиреозом повышает уровень эстрадиола в сыворотке крови и снижает реакцию тестостерона на ХГЧ. Гипоактивное сексуальное желание у пациентов с гипертиреозом может быть связано с гиперметаболическим эффектом тироксина и подавлением функции интерстициальных клеток из-за повышенного уровня циркулирующего эстрадиола. Кроме того, ЭД может возникать у пациентов с гипотиреозом, у которых снижен уровень тестостерона в сыворотке крови. ЭД также может возникать при первичном гипотиреозе с повышенным уровнем пролактина в сыворотке крови. (iii) Другие эндокринные нарушения: при акромегалии повышен уровень гормона роста в сыворотке крови, либидо и эректильная функция снижены у 50% пациентов, уровень ЛГ в крови снижен, а реакция ЛГ на ГнРГ уменьшена, что свидетельствует о гипоталамо-гипофизарной недостаточности. Повышение пролактина в сыворотке крови у пациентов с акромегалией может частично объяснить их гипогонадизм. У пациентов с синдромом Кушинга повышен уровень кортизола в сыворотке крови, что подавляет секрецию ЛГ и снижает уровень тестостерона в сыворотке крови, что также может вызвать вторичный гипогонадизм и ЭД. В-третьих, метаболические причины Метаболические заболевания, приводящие к ЭД, наиболее распространены при диабете, частота которых достигает 30%-70%, что в два-пять раз выше, чем у пациентов без диабета. Частота ЭД значительно увеличивается по мере старения пациентов с диабетом и увеличения продолжительности заболевания. Патофизиологические изменения, связанные с диабетом, сложны и включают множество факторов, таких как нейрососудистые, но, по сути, инициирующую роль все же играют эндокринные факторы. У пациентов с диабетом могут возникать различной степени функциональные, органические или нейромедиаторные изменения в вегетативных и соматических нервах, а также в периферических нервах. Диабет также может вызывать нарушения в белой мембране кавернозного тела полового члена, в основном в виде увеличения толщины оболочки, потери волнистой структуры коллагена и снижения эластичности кавернозного тела из-за большого количества разрастающихся коллагеновых волокон между кавернозным телом и гладкой мускулатурой, т.е. нарушения диастолической функции кавернозного тела. Нарушения в липидном обмене также являются важными факторами риска ЭД, механизмы которых до конца не установлены. Они могут включать изменения в структуре и функции сосудов, эндотелиальных клеток, гладких мышц, нервов и т.д. Гиперлипидемия более тесно связана с ЭД у мужчин старше 40 лет. Большинство исследований пришли к выводу, что дислипидемия влияет на артериальный кровоток в пенисе двумя основными способами: во-первых, она приводит к атеросклерозу крупных кровеносных сосудов, таких как внутренняя подвздошная артерия, внутренняя лобковая артерия и пенильная артерия, что снижает приток крови к пенильным артериям; во-вторых, она повреждает эндотелиальные клетки сосудов и влияет на расслабление гладкой мускулатуры сосудов во время эрекции. В-четвертых, сосудистая этиология Нормальная функция сосудов является основой физиологической эрекции полового члена. Сосудистые поражения являются основной причиной ЭД, составляя почти 50% пациентов с ЭД, причем с увеличением возраста мужчин наблюдается значительная тенденция к росту заболеваемости. Артериальная ЭД является распространенной причиной ЭД у мужчин старше 40 лет. К артериальным причинам ЭД относятся любые заболевания, которые могут привести к снижению кровотока в кавернозных артериях полового члена, такие как: атеросклероз, травма артерий, стеноз артерий, шунтирование лобковых артерий и аномальная работа сердца. Гипертония и развитие эректильной дисфункции имеют общие факторы риска. Почти все факторы риска, которые могут привести к гипертонии, такие как курение, гиперлипидемия и ожирение, могут увеличить частоту возникновения ЭД. Распространенность венозной ЭД также высока и составляет примерно 25-78% пациентов с ЭД, включая венозную утечку из-за снижения гладкой мускулатуры в белой оболочке и кавернозных синусах полового члена. Общие причины венозных поражений включают врожденную гипоплазию вен, нарушение функции клапанов по различным причинам (дегенерация вен у пожилых, курение, травмы и диабет могут вызвать окклюзионную дисфункцию после повреждения вен), истончение кавернозной белой мембраны, аномальные ветви венозного трафика и аномальные шунты в результате хирургического лечения аномальных эрекций полового члена. Клинические и морфологические данные свидетельствуют о том, что венозная утечка увеличивается с возрастом. V. Неврологические заболевания ЭД может быть вызвана поражением головного мозга, спинного мозга, кавернозных нервов, лобковых нервов и нервных окончаний, мелких артерий и рецепторов на corpus cavernosum, с различными патофизиологическими механизмами из-за разных мест повреждения. (a) заболевания центральной нервной системы: заболевания головного мозга, такие как цереброваскулярные аварии, болезнь Паркинсона, опухоли, эпилепсия, старческое слабоумие и органические психозы могут вызвать центральную дисфункцию гипоталамуса или центральное перенапряжение спинного мозга и вызвать ЭД. Многие заболевания спинного мозга и центральной нервной системы часто осложняются ЭД, ЭД является лишь одной из разнообразных дисфункций, вызванных обширными поражениями центральной нервной системы, эти функциональные аномалии через Заболевания на уровне спинного мозга, такие как spina bifida, грыжа межпозвоночного диска, коарктация спинного мозга, опухоли и рассеянный склероз, могут влиять на афферентные и эфферентные нервные пути, что приводит к дисфункции. (ii) Травма спинного мозга: ЭД вследствие травмы спинного мозга зависит от степени повреждения и места повреждения. После полного повреждения верхнего отдела спинного мозга у 95% пациентов возникает эрекция (рефлекторная эрекция), в то время как только 25% пациентов с полным повреждением нижнего отдела спинного мозга сохраняют эректильную функцию (психологическая эрекция); однако при неполном повреждении более 90% пациентов в обеих группах сохраняют эректильную функцию. В настоящее время считается, что симпатический путь в тораколюмбальном сегменте может передавать психогенный эректильный импульс, и поскольку только 25% пациентов с полной травмой нижней части спинного мозга получают эрекцию через симпатический путь, ясно, что крестцовые парасимпатические нейроны являются наиболее важным эректильным центром. (iii) Травмы или повреждения периферических нервов: переломы таза, операции на толстой кишке, мочевом пузыре, простате и других органах могут повредить кавернозные или лобковые нервы, нарушая нервные пути и приводя к эректильной дисфункции. Периферические невропатии, такие как диабет, хронический алкоголизм и недостаток витаминов, также могут вызвать невропатию, которая может затронуть окончания кавернозных нервов и вызвать недостаток нейротрансмиттеров. Сенсорная эректильная дисфункция, вызванная повреждением соматосенсорных нервов, может привести к обычным ночным эрекциям, которые начинаются нормально в ответ на сексуальную стимуляцию, но не поддерживают стойкую эрекцию. Вегетативная эректильная дисфункция, вызванная повреждением парасимпатических нервов, напротив, нарушает все виды эрекции. В-шестых, лекарственная этиология В последние годы постепенно растет осведомленность о том, что лекарства вызывают ЭД, но механизм пока не понятен. Некоторые из препаратов, которые могут вызывать ЭД, перечислены в таблице 1. Другие этиологии: анатомические или структурные аномалии полового члена, такие как микропенис и искривление полового члена, могут привести к ЭД; пациенты с опухолями часто страдают от тревоги, депрессии или таких симптомов, как боль и жар, связанных с опухолями, а некоторые опухоли могут выделять гормоны, тем самым влияя на эндокринный обмен и приводя к ЭД; хроническая почечная недостаточность может привести к гипогонадизму и ЭД; первичное варикоцеле может быть фактором риска эректильной дисфункции. Фактор риска эректильной дисфункции с его вторичными психологическими факторами также может быть психологической причиной эректильной дисфункции. Синдром обструктивного апноэ/гипопноэ сна (OSAHS) вызывает периодическую гипоксемию и фрагментацию сна, что в долгосрочной перспективе может привести к повреждению нескольких органов-мишеней организма, таких как гипертония, ишемическая болезнь сердца и инсульт. Эти факторы, в свою очередь, являются факторами риска для ЭД, что позволяет предположить возможную связь между ними в плане патогенеза. В Китае был зарегистрирован 121 случай эректильной дисфункции полового члена после вазэктомии, и большинство из них рассматриваются как психологическая ЭД. VIII. Смешанная этиология Обычно ЭД является проявлением различных патологических процессов нескольких заболеваний, т.е. ЭД может быть вызвана одним или несколькими заболеваниями и другими факторами. Как правило, это диабет, гипертония, сердечно-сосудистые заболевания, травмы, хирургические повреждения и другие первичные заболевания, а также психосоматические, лекарственные, образ жизни, социальные и экологические факторы. Различные заболевания и причинные факторы приводят к возникновению ЭД через свои различные или общие пути. Девять, факторы риска ЭД ЭД и старение мужчин тесно связаны с США эпидемиологические исследования показывают, что распространенность менее 40 лет составляет всего 1%-9%, в то время как распространенность 60-69 лет увеличилась до 20%-40%, когда возраст увеличился до 79-80 лет, распространенность до 50%-75%. Факторы образа жизни, такие как курение, алкоголизм, гиподинамия и нерегулярная половая жизнь, а также ожирение, атеросклероз, диабет, гипертония и дислипидемические заболевания обмена веществ, депрессия, симптомы нижних мочевых путей (СНМП) и доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) являются важными факторами раннего начала и тяжести заболевания. Многие лекарственные препараты, используемые для лечения гипертонии и психических расстройств, также способны вызывать ЭД.