Использование костного воска: щипать достаточно долго, чтобы удалить излишки воска.
Использование автоматических мозговых пластин: эффективно для уменьшения послеоперационного отека головного мозга, вызванного хирургическими ушибами, используйте тампон с губкой (смоченной водой) под пластиной, после процедуры осторожно промойте водой пространство между мозгом и губкой, если есть спайки, указывающие на наличие локальных ушибов головного мозга (так как смоченная желатиновая губка не прилипает к арахноидальной мембране).
Место и направление вентрикулярной пункции.
Место: соединение парастернального отверстия 3 см и 3 см кзади от линии волос (1,5 см кпереди от коронального шва), направление: корональное по линии двух наружных слуховых проходов, сагиттальное на 13 см выше корня носа через Сюй Гуанбин, отделение нейрохирургии, Вторая народная больница Уху
Лечение травм околоносовых пазух: сделать разрез рядом с переломом, обнажить все вдавленные фрагменты перелома, насколько это возможно, откусить кость вокруг пазухи, попавшую в вену, подготовить кусочек мышцы и биологический клей и наложить два небольших шва с обеих сторон пазухи, одновременно удаляя фрагменты перелома, попавшие в пазуху. Если синус не первичный, его можно лигировать (сжать разорвавшийся синус на 2-5 минут, если синус первичный и мозг расширен)→ обычно первичный синус находится справа.
Разрез для CPA подхода: колюще-режущий разрез за ухом; нижняя граница плоская на уровне угла нижней челюсти, верхняя граница на 1-1,5 см выше поперечной пазухи, медиально на внутренних 2/3 линии между наружным затылочным гребнем и точкой звезды, и кнаружи против линии волос.
Проекция тела поперечного синуса: на линии двух поперечных точек пальцев на линии между наружным затылочным гребнем и сосцевидным отростком поперечный синус у детей расположен выше, чем у взрослых
Разрез мозолистого тела: обычно через правый лобный подход, слева — примерно на 0,5-1,0 см кзади от средней линии до 1-2 см кзади от коронального шва, изогнутый в правую сторону примерно на 5-6 см практически вертикально, в L-образном разрезе.
Положение коронального шва на поверхности тела: у детей корональный шов более очевиден и может быть достигнут на поверхности тела, у взрослых он находится на расстоянии около 13 см от корня носа
Дистальный боковой разрез: Основная цель — обнажить точку позади сосцевидного отростка, поэтому средний разрез располагается над наружным затылочным гребнем, ниже его до шейки 6-7, поворачивая наружу кзади от уха (на уровне верхней воротниковой линии), а затем вниз, чуть выше верхушки сосцевидного отростка. Заслонка поворачивается наружу и вниз.
Хирургический разрез для переднего подхода к этмоидальному синусу: изогнутый разрез вдоль ушной раковины, передне расположенный примерно на 2 см кпереди от ушной раковины и над скуловой дугой (в зависимости от положения опухоли), вверх примерно на 6-7 см над ушной раковиной, затем горизонтально и задне по заднему изгибу ушной раковины вниз примерно до уровня угла нижней челюсти (в зависимости от положения опухоли на склоне).
Проекция тела птеригоидной точки: 3 см позади наружного канта
Разрез для подхода через птеригоидную точку: пациента укладывают в положение лежа, подложив плечо на стороне операции так, чтобы голова была повернута на 20-30 градусов в противоположную сторону, и фиксируют голову в головной раме. Разрез обычно делается на 1 см впереди скуло-ушной перегородки за линией волос на 3 см вверх перед корональным швом до средней линии, если лобное дно требует большей экспозиции, разрез может быть сделан немного дальше средней линии, если требуется большая височная экспозиция, разрез может быть отклонен в сторону посттемпоральной дуги для увеличения. Кожа головы, надколенник, височная кость и фасция рассекаются слой за слоем. Надколенник и височная кость не должны быть слишком разделены во избежание потери лобной ветви лицевого нерва. После разреза кожа, капитель и височная мышца полностью поворачиваются вперед, чтобы обнажить лобную часть орбиты, надглазничный ободок и нижнюю височную ямку. Обычно сверлят четыре отверстия: первое — в орбитофронтальном углу, второе — в середине коронального шва, третье — в середине височной области и четвертое — в инфратемпоральной ямке. Орбитофронтальный и инфратемпоральный проходы окклюзируются во избежание дурального кровоизлияния и разрыва менингеальной оболочки птеригоидного гребня. Птеригоидный гребень окклюзируется до уровня основания черепа, чтобы можно было обнажить область седла без необходимости оттягивать слишком много мозговой ткани во время операции. Сначала твердая мозговая оболочка рассекается на 1,5-2 см кзади от птеригоидного гребня, а затем фронтотемпоральная твердая мозговая оболочка рассекается на 2-3 см радиально
Причины возникновения хронической гипертонической гигантской гематомы под кожей головы.
1, кровотечение из злокачественной опухоли
2. Кровоизлияние из инфундибулума
3. кровотечение из-за разрыва мелких артерий
Проекция каждого костного шва на поверхность мозга.
1) Корональный шов: передняя центральная извилина
2) Верхняя височная линия
3) Птеригоидная точка: 3 см кзади от наружного канта
4) Шов «елочка
Интраоперационная идентификация угловой извилины и супрамаргинальной извилины
Соответствие между мозолистым телом и латеральной бороздой
Колено внутренней капсулы расположено на латеральном крае межжелудочкового отверстия, поэтому во время операции не тяните за латеральную сторону.
Среднюю массу можно рассечь во время операции, стараясь не повредить передние и сводчатые соединения.
Обратите внимание, что между внутренней сонной артерией и зрительным нервом находится верхняя гипофизарная артерия, которую следует сначала обработать электрокаутером.
Подход POPPEN: супратенториальный подход при опухолях в области шишковидной железы, задний трикапсулярный подход, особенно если опухоль находится непосредственно в плоскости мозжечковой занавески или над ней и субъект находится в стороне от операции. Левый или правый затылочный разрез выполняется в зависимости от необходимости процедуры, обнажая сагиттальный синус, поперечный синус и синус слияния. Твердую мозговую оболочку разделяют на два лоскута и поворачивают, один из которых упирается в сагиттальный синус, а другой — в поперечный синус. Затылочный полюс втягивается медиально и инфериорно в направлении наружу и вверх. Затылочная доля входит в сагиттальный синус, поперечный синус и синус-фенестру с небольшим количеством мостиковых вен, и втягивание часто осуществляется без жертвования мостиковых вен. Занавеску мозжечка рассекают вдоль латеральной стороны прямой пазухи, от передней части поперечной пазухи до резцового края, и поворачивают латерально. Вскрыть globus pallidus крикоидного и тегментального бассейнов.
Разрез для тригеминального подхода: в основном вокруг угловой извилины (от 3 см кзади до 3 см кверху от наружного слухового прохода) или супрамаргинальной извилины; сначала отмечается средняя линия и поперечный синус, а также латеральная щель и центральная борозда.
Разрез для подхода к задней черепной ямке: задний срединный разрез, около 1-2 см до наружного затылочного отростка и нижняя граница до шейки 4-5, ниже наружного затылочного отростка находится место, где наиболее вероятно возникновение послеоперационной утечки спинномозговой жидкости, поэтому около 1 см костного края может быть оставлено при сверлении краниотомии и должно быть плотно зашито.
Положение после операции на крестцово-копчиковой области у детей предпочтительно не должно быть супинированным, так как это может привести к локальному некрозу кожи, а также должно быть постным, чтобы предотвратить преждевременное загрязнение раны фекалиями.
Для послеоперационных вентрикуло-перитонеальных шунтов у пациентов с гидроцефалией следует устанавливать антисифонную трубку высокого или среднего давления, а не трубку низкого давления, чтобы предотвратить избыточный дренаж, вызывающий субдуральный выпот.
Важные соматические ориентиры черепа.
1) Верхняя граница скалистого гребня: соответствует уровню верхней границы наружного слухового прохода
2) Птеригоидная точка: приблизительно на 3 см позади уровня наружного канта
3) Основание средней черепной ямки: на уровне скуловой дуги
4) Центральная борозда: расположена на 2 см кзади от средней точки линии от корня носа до средней точки наружного затылочного гребня и линии средней точки скуловой дуги
5) Височная линия: верхний край прикрепления височной мышцы
6) Корональный шов: приблизительно 13 см позади корня носа
7) Наружный слуховой проход
8) Средняя линия
9) Боковая щель: на 1 см ниже бокового желудочка, а ее верхняя задняя граница находится примерно на 3 см выше наружного слухового прохода.
Эксцизия ангиоретинальной клеточной опухоли: необходимо удалить только узел, аспирировать и промыть кистозную жидкость несколько раз
иссечение кистозной астроцитомы: необходимо удалить не только узел, но и стенку кисты, иначе очень вероятен рецидив и требуется послеоперационная лучевая терапия
Удаление медуллобластомы: Опухоль должна быть удалена через мозжечковый наводку или мозжечковую медуллярную щель. Поскольку опухоль обычно мягкая, ее можно удалить с помощью отсоса. Если опухоль вторгается в основание четвертого желудочка и ее трудно удалить, форсировать ее не следует. Важно сочетать радиотерапию всего головного и всего спинного мозга после операции. Если после операции обнаруживается, что желудочек увеличен больше, чем до операции, необходимо активно проводить наружное дренирование желудочка, чтобы избежать грыжи мозга. У детей до процедуры может не быть признаков грыжи мозга. Если после операции развивается лихорадка, необходимо быстро провести люмбальную пункцию и выпустить как можно больше спинномозговой жидкости.
Резекция опухоли в большом затылочном отверстии: обычно делается прямой разрез через заднюю срединную часть затылочной кости, но если опухоль растет латерально, разрез может быть отклонен в одну сторону. Если опухоль расположена вентрально, следует использовать дистально-латеральный подход. При удалении опухоли из затылочного отверстия важно не травмировать ствол мозга и защитить позвоночную артерию. Это особенно актуально, если дистальный подход требует обнажения позвоночной артерии. Поверхность продолговатого мозга следует защищать влажным ватным диском, не тянуть и не толкать. В случае астроцитомы в продолговатом мозге и неполной резекции твердую мозговую оболочку следует вскрыть без наложения швов и сочетать с послеоперационной радиотерапией. Опухоли в большой затылочной борозде не следует удалять после операции, их следует удалять на следующий день после операции, когда пациент очнулся от общей анестезии, у него нормальный кашлевой рефлекс и сильное выдвижение языка. Пациент должен находиться под тщательным наблюдением за дыханием и газами крови, и при необходимости следует провести трахеотомию и вентиляцию с помощью аппарата искусственной вентиляции легких. У некоторых пациентов анестезия углекислым газом наступает при нормальном парциальном давлении кислорода и насыщении кислородом, проявляясь в виде безразличия или бессознательного состояния. Следует незамедлительно провести анализ газов артериальной крови для уточнения парциального давления углекислого газа и провести искусственное дыхание с помощью аппарата искусственной вентиляции легких (у таких пациентов обычно наблюдается поверхностное и учащенное дыхание и слабость дыхательных мышц).
Хирургия основания черепа: кровеносные сосуды на поверхности опухоли часто питают ткани мозга, и их не следует необдуманно отрезать. Если эти сосуды не снабжают опухоль кровью, их всегда можно отделить от опухоли. Это можно сделать, разрезав фиброзную ткань, окружающую сосуды, или арахноидальную мембрану, освободив сосуды и отведя их в сторону. Однако некоторые сосуды проходят через опухоль, поэтому необходимо соблюдать осторожность. Проникающие ветви основания кольца церебральной артерии расположены в важных структурах и не должны быть повреждены. Передняя и передняя сообщающаяся артерии снабжают кровью зрительный нерв, зрительный перекрест, зрительный тракт и переднюю стенку третьего желудочка. Задние мозговые, перикаллозальные, верхние мозжечковые и задние хороидальные артерии снабжают кровью мозолистое тело и заднюю стенку третьего желудочка. Передняя и задняя мозговые артерии имеют ветви к крыше третьего желудочка и к медиальной стороне мозга. Внутренняя сонная и передняя и задняя сообщающиеся артерии снабжают боковую стенку третьего желудочка. Повреждение передней части кольца базилярной артерии часто приводит к изменениям памяти и личности, а повреждение задней части кольца базилярной артерии может вызвать нарушение сознания и движений глаз. Травма базилярной и позвоночной артерий, а также проникающих их ветвей приводит к коме и центральному жизненному кризису. При хирургических манипуляциях на артерию можно наложить ватный тампон, смоченный в 3% маковой основе, или после операции пропитать поле двумя палочками маковой основы.
Передний подход к сигмовидному синусу: (также известен как задний вагальный подход)
1) Пациента укладывают в боковое положение с верхней цефалической рамой так, чтобы скальная кость находилась в самой высокой точке операционного поля. В зависимости от расположения опухоли передний конец разреза проводится вдоль уха, начиная от верхнего края скуловой дуги, близко к уху, до 2 см над ушной чакрой по дугообразной дуге назад и по задней поверхности уха до 1 см позади сосцевидного отростка. Височная мышца и барабанная перепонка отслаиваются и втягиваются вперед и вниз соответственно, чтобы обнажить наружный слуховой проход.
2) Сверление и костное окно: сверлятся отверстия выше и ниже височной и поперечной пазух, количество отверстий может быть немного больше для облегчения окклюзии костного лоскута, так как твердая мозговая оболочка и венозные синусы задней черепной ямки часто прилипают к черепу, поэтому их следует сначала осторожно отслоить с помощью стриппера, следует соблюдать осторожность при наличии 2 относительно крупных направляющих вен вокруг сосцевидного отростка. При откусывании костного лоскута необходимо следить за тем, чтобы не разорвать сигмовидную пазуху, так как она выступает в костный лоскут. За исключением отверстий над и под поперечной пазухой, где кость удаляется кусательными щипцами, остальное удаляется фрезерным ножом для формирования свободного костного лоскута.
3) Задняя резекция скальной кости: сосочки удаляются с помощью шлифовальной дрели, чтобы обнажить сигмовидную пазуху прямо до яремного отверстия. Надпапиллярное воздушное пространство и заднее воздушное пространство лицевого нерва за задней стенкой наружного слухового прохода отшлифовывают, чтобы обнажить дуральный угол венозного синуса и угол Цителли, т.е. обнажить надкаменную пазуху для перевязки. Открытые пространства закрываются костным воском.
4) Дуральный разрез: твердая мозговая оболочка задней и средней черепной ямки рассекается по обе стороны сигмовидного синуса, перевязывается супратенториальный синус, а мозжечковая оболочка рассекается кзади от талокрурального нерва, прямо до расщелины мозжечковой оболочки. При неполном кровотечении из супратенториального синуса также может быть использована биполярная электрокоагуляция.
Трансфронтально-темпоральный подход к скуловой дуге: подходит для опухолей у основания средней черепной ямки с медиальной инвазией губчатой и внутренней сонной артерии и кранио-орбитального сообщения. Нижний конец разреза находится на 1 см ниже скуловой дуги и на 2 см впереди ушной раковины. лобная часть находится на расстоянии около 3 см от средней линии. Скуловая дуга должна быть сломана как можно больше. Лобная фасция должна быть повернута вниз вместе, чтобы предотвратить повреждение лобной ветви лицевого нерва.
Резекция менингиомы мозжечковой оболочки: Когда необходимо перевязать поперечный синус пациента, постарайтесь сохранить часть края мозжечковой оболочки, чтобы коллатеральное кровообращение сформировалось или не было прервано, если оно уже сформировалось.
Кровеносная сеть (резекция опухолей ствола мозга): множественные; семейный анамнез.
1) Небольшие узелковые макрокапсулы, расположенные преимущественно в полушариях мозжечка; возможен прямой парамедианный разрез.
2) Солидные опухоли: в основном расположены у основания четырех желудочков или в продолговатом мозге; возможен парамедианный срединный разрез.
3) Кровоснабжение в основном происходит из нижней и верхней мозжечковых артерий, с очевидными спайками с продолговатым мозгом.
4) При удалении опухоли ее следует отделять строго по границе опухоли, никогда не выходя за ее пределы, часто возникает локальная отечная полоса, не следует сначала отсоединять вену.
5) Венозный дренаж: *дренаж к мозжечку; *дренаж билатерально; *дренаж к основанию четырех желудочков мозга
6) Влажная губка: для защиты тканей мозга; сухая губка: для остановки кровотечения.
7) голодание в течение 3 дней после операции; назальное питание для пациентов, которые не могут есть после 3 дней. Удалите канюлю для пневмонэктомии, когда кашлевой рефлекс станет хорошим для кормления через рот без удушья.
8) С вытяжением шеи в течение 4-6 недель
При резекции опухоли ствола мозга необходимо строго отделить ствол мозга по средней линии, так как дыхательный центр находится по обе стороны от эмбола. То же самое верно и при выполнении резекции опухоли спинного мозга.
Наложение швов на кожу головы: подкожные швы должны располагаться на большом расстоянии друг от друга, но расстояние между швами должно быть также широким. Это особенно актуально для молодых женщин.
Кранио-орбитально-зигоматический хирургический подход: хирургический разрез по средней линии, иногда с асимметричным корональным разрезом. Нижний разрез на 1-2 см ниже скуловой дуги. может быть разделен на 3 костных лоскута или сформировано 2 костных лоскута. При лечении надглазничной или боковой орбитальной стенки уделяется пристальное внимание защите глаза. Кость надглазничной и боковых стенок орбиты шлифуется.
Диагностика и дифференциальная диагностика заболеваний
Наиболее значимые признаки МРТ при краниофарингиоме: 1) наличие капсулы опухоли и 2) кальцификация
Основные особенности герминогенных опухолей базальных ганглиев: 1) преобладание у мальчиков, 2) преобладание в базальных ганглиях, 3) смешанный МРТ-сигнал, 4) менее выраженный окклюзирующий эффект по сравнению с другими опухолями, 5) ипсилатеральная часто связана с атрофией коры. 6) ипсилатеральные или контралатеральные метастазы по стенке желудочка. —
Центральная нейробластома: 1) Обычно обнаруживается в пеллюцидной перегородке, а также в боковых желудочках. 2) Часто имеет кальцификацию. 3) Может иметь неравномерное усиление, обычно с фовеальными изменениями. 4) Лечение должно быть хирургическим в сочетании с радиотерапией, прогноз лучше.
Дифференциация между вентрикулярной менингиомой и медуллобластомой: Вентрикулярная менингиома обычно возникает в основании IV желудочка. Опухоль растет медленнее, чем медуллобластома, поэтому история болезни более длительная. Мозжечковое пространство вокруг опухоли чаще располагается дорсальнее опухоли, и метастазы встречаются реже, чем в последнем случае.
Дифференциация между астроцитомой и гемангиоретинальной опухолью (кистозной): первая имеет более толстую кистозную стенку с выраженным усилением, тогда как вторая наоборот, имеет опухолевый узел.
Дифференциация между менингиомой обонятельной борозды и менингиомой седловидного узла: в первом случае наблюдается папиллярный отек зрительного нерва, а во втором — первичная папиллярная атрофия зрительного нерва
Опухоль оболочки нерва: мультикистозная, флоридная, иногда кальцифицированная, наиболее вероятна инвазия в слуховой нерв. Чаще всего он встречается в сенсорных нервах и реже — в двигательных.
Лечение заболевания
Тератома: Пациентов с подозрением на тератому не следует лечить радиотерапией, поскольку она может перерасти в злокачественную тератому. Даже злокачественные тератомы не поддаются радиотерапии, и хорошего лечения не существует.
Интраоперационное и послеоперационное ведение краниофарингиомы: 1) не употреблять соли и сахара во время и после операции; 2) проверить электролиты сразу после операции; 3) подумать о возможности гипонатриемии или гипернатриемии, если возникли послеоперационные судороги; 4) проверять электролиты дважды или один раз в день, если возникло мочеиспускание; 5) давать перорально тироксин и глюкокортикоиды через 1 неделю после операции (глюкокортикоиды назначаются после операции); 6) вести запись 24-часового объема вводимой и выводимой жидкости; и
7) По возможности избегайте биполярной электрокоагуляции.
Послеоперационное назальное питание у детей: давать простую воду, затем рисовый суп, затем белое молоко и другие жидкости, постепенно увеличивая их количество.
Интратекальная инъекция стабильного надежного метода: 500 мг стабильного надежного метода разводят в 10 мл, извлекают 0,5 мл и затем разводят в 10 мл оболочки для инъекций, количество составляет 25 мг, держат пробирку около 4 часов после инъекции перед открытием. При субъюгулярной инфекции и вентрикулите (для перфузии желудочков).
При обструктивной гидроцефалии выше IV желудочка обычные дегидратирующие препараты неэффективны, и требуется наружное дренирование путем пункции желудочка.
При вентрикулярных менингиомах операция противопоказана, если нет значительного увеличения размеров и явных симптомов в течение 3-5 лет, так как операция может ускорить рост опухоли и привести к злокачественной трансформации.
Удаление послеоперационной подкожной жидкости (в случаях с субарахноидальным сообщением)
1) прямой подкожный дренаж с помощью толстой силиконовой трубки и давящей повязки в течение примерно одной недели
2) Непрерывное дренирование с помощью поясничной субдуральной трубки (этот метод, вероятно, приведет к гидроцефалии в течение длительного времени)
Использование маннитола после операции.
1) Для пациентов без поражения головного мозга или с незначительным поражением головного мозга можно использовать БИД и регидратацию до 2500 мл
2) Для пациентов, склонных к послеоперационному отеку головного мозга, можно использовать TID, а объем жидкости для регидратации должен составлять около 3000 мл.
3) Для пациентов со значительным послеоперационным отеком головного мозга следует использовать Q4D, регидратация должна составлять около 3500 мл, а биохимический анализ крови должен проводиться как минимум ежедневно, чтобы избежать развития почечной недостаточности.
Использование нимотона
1) Пациентам с возможным церебральным вазоспазмом после операции следует назначать по 20 мг в день с помощью микронасоса, при сочетании с повышенным артериальным давлением дозу следует увеличить до 30-40 мг для поддержания артериального давления в нормальном диапазоне.
2) Пациенты с высоким кровотоком в субарахноидальное пространство во время операции или операции в задней черепной ямке должны предпочтительно использовать этот препарат после операции
3) Пациенты после операции на стволе головного или спинного мозга или после операции на основании черепа должны использовать этот препарат.
Для использования негашеной извести.
1) Он должен применяться регулярно у пациентов, прикованных к постели в течение длительного времени, особенно у пожилых людей, и требует комбинированного использования компрессионных чулок
2) Коагуляцию следует проверять через 3 дня после применения, чтобы предотвратить склонность к кровотечениям.
Применение дексаметазона
В послеоперационном периоде дексаметазон обычно назначается в дозе 10 мг в сутки и может быть увеличен до 20 мг в сутки, при этом прием препарата должен быть постепенным и не должен прекращаться внезапно. Следует также обратить внимание на психическое состояние пациента во время прекращения приема препарата. Некоторые пациенты, особенно после операции на седловидной области, могут ослабеть после сокращения. Рекомендуется сочетать применение противомикробных средств с контролем кислотности во время приема гормонов. Для предотвращения инфекции или кровотечения в верхних отделах желудочно-кишечного тракта.