Из-за недостатков традиционных методов лечения паховых грыж, таких как большое количество осложнений и высокая частота рецидивов, они постепенно были заменены ненатяжными методами лечения в качестве золотого стандарта лечения паховых грыж у взрослых [1]. С марта 2005 года по март 2007 года автор применил модифицированную технику Кугеля с паховым подходом для лечения 36 случаев паховых грыж у пожилых людей и добился хороших результатов.
Клинические данные
1.1 Общая информация
Группа состояла из 36 случаев, все мужчины, в возрасте от 60 до 82 лет, средний возраст 67,2 года, 27 случаев паховой грыжи, 7 случаев прямой грыжи и 2 случая «брюшной грыжи»; в соответствии с критериями классификации грыж в группе хирургии грыж и брюшной стенки отделения хирургии Китайской медицинской ассоциации [2]: 18 случаев типа II, 16 случаев типа III и 2 случая типа IV; все 36 случаев Все 36 случаев имели один или несколько хронических бронхитов, гиперплазию предстательной железы, ишемическую болезнь сердца, гипертонию, сахарный диабет и другие гериатрические заболевания в той или иной степени. Во всех случаях использовались круглые модифицированные пластыри Kugel производства Bard, США.
1.2 Хирургический метод
Во всех случаях использовалась непрерывная эпидуральная блоковая анестезия. Косой разрез выполнялся в направлении внутреннего пахового кольца к лобковому симфизу, длина разреза составляла от 4 см до 6 см в зависимости от толщины брюшной стенки, верхний конец разреза выходил примерно на 1 см за пределы отверстия внутреннего кольца.
Грыжевой мешок освобождается до высокого уровня, чрезмерно большой мешок рассекается, дистальный конец вскрывается после плотного гемостаза, а проксимальный конец наглухо ушивается; поперечная фасция живота разрезается вдоль корня грыжевого мешка и, при необходимости, расширяется в направлении пахового канала для создания предбрюшинного пространства под поперечной фасцией живота и перед брюшиной, которое достигает внутри до белой линии живота, внутри под лобковым гребнем, снаружи под подвздошными сосудами и снаружи над отверстием внутреннего кольца, после плотного гемостаза накладывается модифицированная циркулярная заплата Кугеля. Пластырь должен полностью обхватывать свободный перитонеальный мешок и полностью закрывать лобково-копчиковое отверстие в области пахового канала.
Следует позаботиться о сохранении целостности брюшинного мешка и предотвращении контакта заплаты с висцерой в случае разрыва брюшины; лента для позиционирования заплаты должна быть зафиксирована на сухожилии и паховой связке для предотвращения смещения заплаты; следует восстановить поперечную фасцию живота, укрепить заднюю стенку пахового канала с помощью прикрепленного плоского листа и закрыть разрез слой за слоем. Перед закрытием разреза, если обнаруживается, что сочится небольшое количество крови, для ее оттока устанавливается тонкая силиконовая трубка, которая удаляется в течение 48 часов.
Результаты
Средняя продолжительность односторонней операции в этой группе составила 40 мин ± 5; пациенты могли вставать с постели через 6-8 часов после операции и возвращались к повседневной деятельности через неделю; в этой группе не было инфекций разрезов, все зажили в одну стадию; было два случая экссудации подкожной плазмы, оба из которых самостоятельно рассосались; не было осложнений, таких как гематома или мошоночный выпот; не было рецидивов и ощущения инородного тела или легкого ощущения инородного тела при послеоперационном наблюдении от 6 месяцев до 2 лет.
Обсуждение
Современные анатомические исследования показали, что слабость области лобково-копчикового отверстия, разрушение и дефект поперечной фасции живота в паховой области являются основными причинами паховых грыж. Традиционная хирургия постепенно заменяется ненатяжной операцией при лечении грыж у взрослых из-за большого количества осложнений и частоты рецидивов, а открытое ненатяжное лечение грыж с укреплением висцеральной бурсы после доступа может быть выполнено одновременно благодаря полному укреплению слабой области лобково-копчикового отверстия в паховой области [3, 4]. лечить множественные грыжи и предотвращать повторные грыжи в паховой области, особенно у пожилых пациентов со слабой брюшной стенкой и повышенной вероятностью множественных и повторных грыж из-за большого количества сопутствующих заболеваний, таких как хронический бронхит и гипертрофия предстательной железы, которые приводят к абдоминальной гипертензии.
Укрепление брюшинной бурсы играет лучшую профилактическую и лечебную роль, пластырь располагается глубже, послеоперационное ощущение инородного тела значительно уменьшается, гидростатический эффект брюшинной бурсы равномерно распределяет давление в брюшной полости по всей паховой области, что снижает вероятность смещения пластыря, ремонт проходит абсолютно без напряжения и заживает прочно, эластичное кольцо памяти пластыря держит пластырь плоским и не скручивается, а мягкая многопортовая юбка пластыря делает пластырь лучше Мягкая, многопорционная юбка пластыря позволяет лучше адаптироваться к каждому положению без необходимости разрезания.
На практике этой группы случаев автор убедился, что применение модифицированной циркулярной заплаты Кугеля через паховый подход имеет следующие преимущества.
(1) Операция проста и легко выполнима, поскольку забрюшинное пространство может быть освобождено практически под прямым зрением после разреза поперечной фасции живота задней стенки пахового канала, что позволяет избежать слепого разделения при традиционной операции Кугеля и преодолеть такие недостатки, как легкое кровотечение, повреждение брюшины и трудности при разделении.
(2) Меньше травм, так как и без того относительно слабые мышцы брюшной стенки не нужно разделять, целостность брюшной стенки лучше сохраняется, а травмы сводятся к минимуму.
(3) Более надежное восстановление, с применением сопутствующего плоского листа для укрепления задней стенки пахового канала после укрепления висцерального мешка, что приводит к более надежному восстановлению и повышению устойчивости брюшной стенки к растяжению, снижая вероятность рецидива и повторного образования грыжи.
(4) Грыжевой мешок легче освободить и втянуть. Иногда трудно освободить и втянуть относительно большой грыжевой мешок выше внутреннего кольца, но легко и просто освободить и втянуть его через паховый канал.
(5) Пластырь легко имплантируется и точно позиционируется, а модифицированный круглый пластырь меньше и больше подходит для китайского типа тела, чем овальный пластырь.
(6) Снижается количество осложнений, так как операция проводится почти под прямым зрением, поэтому такие осложнения, как повреждение брюшины, повреждение подбрюшных сосудов, послеоперационное кровотечение и остаточный выпот в грыжевом мешке, встречаются редко.