I. Обзор
Рак желудка — одна из самых распространенных злокачественных опухолей в Китае. 2010 Yearbook of Health Statistics показывает, что в 2005 году смертность от рака желудка занимала 3-е место по смертности среди злокачественных опухолей в Китае. Возникновение рака желудка является результатом длительного воздействия множества факторов. Существуют значительные региональные различия в заболеваемости раком желудка в Китае, при этом факторы окружающей среды доминируют в возникновении рака желудка, а факторы хозяина занимают подчиненное положение. Исследования показали, что инфекция H. pylori, диета, курение и генетическая предрасположенность хозяина являются важными факторами, влияющими на возникновение рака желудка.
В целях дальнейшей стандартизации практики лечения рака желудка в Китае, повышения уровня лечения рака желудка в медицинских учреждениях, улучшения прогноза пациентов с раком желудка, а также гарантии качества и безопасности медицинской помощи был разработан настоящий кодекс. Рак желудка, упоминаемый в настоящем стандарте, относится к аденокарциноме желудка (далее — рак желудка), включая рак гастроэзофагеального перехода.
II. Диагностика
Диагностика и дифференциальная диагностика рака желудка должны проводиться на основе сочетания клинических проявлений, эндоскопии, гистопатологических и визуализационных исследований пациентов.
(i) Клинические проявления
Рак желудка не имеет специфических клинических симптомов, и на ранних стадиях рак желудка часто протекает бессимптомно. Общие клинические симптомы включают дискомфорт или боль в верхней части живота, потерю аппетита, истощение, слабость, тошноту, рвоту, рвоту кровью или черным стулом, диарею, запор, лихорадку и т.д.
(ii) Физические признаки
Ранние стадии или некоторые виды местнопрогрессирующего рака желудка часто не имеют явных признаков. У пациентов с распространенным раком желудка могут обнаруживаться образования в верхней части живота. При наличии отдаленных метастазов могут появляться соответствующие признаки в зависимости от места метастазирования. В случае перфорации верхних отделов желудочно-кишечного тракта, кровотечения или желудочно-кишечной непроходимости могут появиться соответствующие признаки.
(iii) Дополнительные исследования
1. эндоскопическое исследование
(1) Гастроскопия: это необходимое обследование для подтверждения диагноза рака желудка, которое позволяет определить расположение опухоли и получить образцы тканей для патологического исследования. При необходимости можно использовать пигментную эндоскопию или эндоскопию с увеличением.
(2) Ультразвуковая гастроскопия: она полезна для оценки глубины инфильтрации рака желудка и определения состояния метастазов в перигастральных лимфатических узлах, и рекомендуется для предоперационного стадирования рака желудка. Это обследование является обязательным при проведении минимально инвазивных процедур, таких как эндоскопическая резекция слизистой оболочки (EMR) и эндоскопическая подслизистая диссекция (ESD).
(3) Лапароскопия: лапароскопия может быть рассмотрена в случаях подозрения на метастазы в брюшине или внутрибрюшное распространение.
2.Гистопатологический диагноз
Гистопатологическая диагностика является основой для подтверждения диагноза и лечения рака желудка. Пациенты с подтвержденной биопсией инвазивной карциномой проходят стандартизированное лечение. Если глубина инфильтрации не может быть определена по патологии биопсии из-за ограничения выборки биопсии, пациентам, у которых выявлены предраковые поражения или подозрительная инфильтрация, рекомендуется повторная биопсия или сочетание с результатами визуализации для дальнейшего подтверждения диагноза, а затем выбор плана лечения.
(1) Обработка образцов для гастроскопической биопсии
(1) Предварительная обработка образца: Сразу после извлечения биопсийного образца из тела, образец расправляется так, чтобы базальный уровень слизистой прилип к фильтровальной бумаге.
② Фиксация образца: Поместите в 10%-13% формалиновый буфер. Время фиксации должно быть более 6 часов и менее 48 часов до встраивания.
(iii) Встраивание в парафин: удалите фильтровальную бумагу и вложите ткань в вертикальной ориентации.
④HE стандарт съемки: обрезать парафиновый блок, требуя, чтобы 6-8 последовательных граней ткани были вырезаны и извлечены на одном предметном стекле. Обычное окрашивание HE и герметизация пленки.
(2) Патологические диагностические критерии
(1) Внутриэпителиальная опухоль низкой степени: структура и цитологическая морфология внутрислизистых желез слабо неоднородны, по сравнению с окружающими нормальными железами, железы расположены плотно, клетки протоков желез выглядят псевдостратифицированными, слизи нет или очень мало, ядра сильно окрашены, появляется фаза деления ядер.
Внутриэпителиальная опухоль высокой степени: структура и цитологическая морфология внутрислизистых желез сильно неоднородны (железистая эпителиальная карцинома in situ), с плотными железистыми протоками по сравнению с окружающими нормальными железами и значительной дезорганизацией расположения и полярности клеток железистых протоков.
(iii) Внутрислизистая карцинома: т.е. инфильтрирующая внутрислизистая карцинома с нерегулярными гнездами железистых эпителиальных клеток или изолированными железистыми эпителиальными клетками, проникающими в интерстициальный слой lamina propria слизистой оболочки, ограниченный внутри мышечного слоя слизистой оболочки.
(4) Подслизистая карцинома: т.е. интрамукозная инфильтрирующая карцинома продолжает инфильтрировать глубже и проникает в мышечный слой слизистой оболочки, достигая подслизистого слоя, не вторгаясь в интрамукозный мышечный слой желудка.
⑤ Ранний рак желудка (T1N0/1M0): включая интрамукозную инвазивную карциному и подслизистую инвазивную карциному, с метастазами в регионарные лимфатические узлы или без них.
(3) Патологическая оценка
(1) Критерии фиксации образцов тканей.
Фиксатор: рекомендуется 10%-13% нейтральный фиксатор формалина, избегайте использования фиксаторов, содержащих тяжелые металлы.
Объем фиксатора: должен превышать в 10 раз объем фиксируемого образца.
Температура фиксации: обычная комнатная температура.
Время фиксации: образцы эндоскопической биопсии или образцы резекции слизистой оболочки: более 6 часов, менее 48 часов. Образцы для гастрэктомии: распределение и фиксация вдоль большей кривизны желудка, со сроком фиксации более 12 часов и менее 48 часов.
② Требования к сдаче экзамена.
A. Образцы биопсии.
Проверьте количество клинических образцов, отправленных на исследование, все образцы биопсии должны быть взяты. Включите не более 5 образцов биопсии в каждый парафиновый блок. Заверните образец в марлю или мягкую проницаемую бумагу, чтобы избежать потери.
B. Образцы для эндоскопической резекции слизистой оболочки.
Образец будет проложен и зафиксирован хирургом и помечен для ориентации. Необходимо записать размер опухоли и расстояние от края среза в каждом направлении. Разрежьте образец перпендикулярно стенке желудка с интервалом 0,3 см параллельно и разделите на тканевые блоки соответствующего размера, рекомендуя брать весь материал в одном направлении встраивания. Записывается ориентация блока ткани.
C. Образцы для гастрэктомии (описание общего протокола обследования см. в Приложении 1).
a. Опухоль и режущий край: образцы опухолевой ткани берутся полностью, в зависимости от размера, глубины инфильтрации, различной текстуры и цвета опухоли и других областей, как правило, образцы берутся отдельно, при этом опухоль ≥4 кусочков, содержащих 1-2 кусочка опухоли полной толщины на самом глубоком уровне инфильтрации опухоли для определения самого глубокого уровня инвазии опухоли. 1-2 кусочка ткани опухолево-паранеопластического соединения для наблюдения за взаимоотношениями между опухолью и прилегающей нормальной слизистой оболочкой, как видно невооруженным глазом. Вырежьте дистальный и проксимальный хирургические края, рутинно, по крайней мере, по 1 кусочку. Принципы отбора образцов рака на ранних стадиях: все хирургически иссеченные образцы разрезаются для съемки на пленку и должны сопровождаться схемами, обозначающими расположение взятых блоков тканей для справки во время последующих консультаций или консультаций.
b. Лимфатические узлы: рекомендуется, чтобы хирурги отправляли лимфатические узлы группами в соответствии с местной анатомией и интраоперационными видами, чтобы облегчить локализацию областей дренирования лимфатических узлов; при отсутствии распоряжения хирурга об отправке лимфатических узлов группами или маркировки, патологоанатомы должны обнаружить лимфатические узлы в образце в соответствии со следующими принципами: все лимфатические узлы должны быть взяты, и рекомендуется, чтобы общее количество лимфатических узлов в предоперационных нелеченых случаях было ≥15. Все лимфатические узлы, которые являются отрицательными для невооруженного глаза, должны быть отправлены нетронутыми, а те, которые являются положительными для невооруженного глаза, могут быть частично иссечены и отправлены на исследование.
c. Рекомендуемый объем забираемой ткани: не более 2 x 1, 5 x 0, 3 см.
D. Принципы обращения с образцами и сроки хранения после отбора проб.
a. Сохранение оставшихся образцов: сохраняйте оставшиеся ткани в стандартном фиксаторе и всегда поддерживайте достаточный объем фиксатора и концентрацию формальдегида, чтобы избежать высыхания образца или распада тканей из-за недостаточного объема фиксатора или снижения концентрации, чтобы образец можно было пополнить в любое время в соответствии с диагностическими потребностями микроскопического наблюдения или при получении клинической информации после выдачи патологоанатомического заключения для пересмотра основного образца или пополнения образца.
b. Срок утилизации оставшихся образцов: Рекомендуется, чтобы по истечении 1 месяца после выдачи диагностического патологоанатомического заключения, если не получен клинический отзыв, и нет запроса на пересмотр из-за несогласия внешнего консилиума, больница могла утилизировать образцы самостоятельно.
(4) Виды патологии
①Большие типы раннего рака желудка.
Ⅰ: дополненный тип
Ⅱa: поверхностный повышенный тип
Ⅱb: плоский тип
Ⅱc: депрессивный тип поверхности
Ⅲ: депрессивный тип
② Общие типы прогрессирующего рака желудка.
Выбухающий тип: основное тело опухоли выступает в просвет кишечника.
Язвенный тип: Опухоль проникает глубоко в мышечный слой или через него в сочетании с изъязвлением.
Инфильтративный тип: Опухоль диффузно проникает во все слои кишечной стенки, локально утолщая кишечную стенку, но на поверхности часто нет явной язвы или выпуклости.
(iii) Гистологический тип.
A. Классификация ВОЗ: наиболее часто используемый метод гистологического типирования рака желудка (Приложение 2).
B. Классификация Лорена: кишечный тип, диффузный тип, смешанный тип.
(5) Содержание патологоанатомического заключения
A. Отчет о патологии образца биопсии должен включать следующее содержание.
a. Основная информация о пациенте и информация о направлении на обследование;
b. Внутриэпителиальная опухоль (гетерогенная гиперплазия), сообщить градацию;
c. Подозрительный инфильтрат: биопсию следует повторить и при необходимости провести иммуногистохимическое окрашивание для идентификации;
d. Ранняя инфильтрирующая карцинома: предположите глубину инфильтрации.
Врач должен знать, что фактическую глубину инфильтрации может быть трудно подтвердить при гистопатологическом исследовании биоптата из-за глубины залегания биопсийного материала.
B. Патологоанатомическое заключение по образцу эндоскопической резекции слизистой оболочки должно включать следующее
a. Основная информация о пациенте и информация о подаче материала;
b. Размер опухоли;
c. Градация интраэпителиальной опухоли (гетерогенная гиперплазия);
d. Для инфильтрирующей карциномы следует указать гистологическое стадирование, градацию, глубину инфильтрации, состояние края разреза и сосудистую инвазию.
pT1 гипофракционированная карцинома, сосудистая инвазия и положительные края разреза должны быть повторно расширены для резекции. В других случаях достаточно адекватной эндоскопической резекции, но требуется регулярное послеоперационное наблюдение.
Гистологические признаки плохого прогноза включают: гиподифференцировку, сосудистую и лимфоваскулярную инфильтрацию и положительные края разреза.
Положительные края разреза определяются как опухоль менее 1 мм от края разреза или раковые клетки, видимые на краю разреза электродебридера.
C. Патологоанатомический отчет о хирургически иссеченном образце должен включать следующее.
a. Основная информация о пациенте и информация, направленная на обследование;
b. Общая информация: расположение опухоли, размер, общий тип, глубина инфильтрации, видимая невооруженным глазом, расстояние между верхним и нижним краями и опухолью;
c. Степень дифференцировки опухоли (стадирование и классификация опухоли);
d. Глубина опухолевой инфильтрации (Т-стадия, Т-стадия или рТ определяется по морфологическим признакам опухолевых клеток. Озера слизи без клеток в образцах, прошедших неоадъювантное лечение, не считаются остаточной опухолью) (критерии стадирования TNM см. в Приложении 3);
e. Количество обнаруженных лимфатических узлов и количество положительных лимфатических узлов (N стадии);
f. Состояние проксимального края среза и дистального края среза. Если опухоль находится близко к краю разреза, расстояние между опухолью и краем должно быть измерено и зарегистрировано под микроскопом, при этом положительный край регистрируется в пределах 1 мм от опухоли;
g. Состояние сосудистой системы и нервной иннервации;
h. Специальные тесты, которые могут помочь в дифференциальной диагностике и направить клиническое лечение, включая иммуногистохимию и молекулярно-патологические тесты, такие как анализ на HER-2.
Врач должен заполнить подробную форму запроса на патологоанатомический диагноз, правдиво описав результаты хирургического вмешательства и соответствующие клинические вспомогательные исследования, а также четко обозначив лимфатические узлы.
3. Лабораторные исследования
(1) Анализы крови: обычные анализы крови, биохимия крови, сывороточные маркеры опухолей и т.д.
(2) Анализ мочи, кала, анализ фекальной оккультной крови.
4. тесты визуализации
(1) Компьютерная томография (КТ): КТ и расширенное сканирование имеют большое значение для оценки степени поражения раком желудка, метастазирования в местные лимфатические узлы и отдаленные метастазы, и должны использоваться в качестве рутинного метода предоперационного стадирования рака желудка. При отсутствии противопоказаний к использованию контрастных веществ рекомендуется усиленная компьютерная томография, когда полость желудка хорошо заполнена. Место сканирования должно включать первичный очаг и возможные метастатические очаги.
(2) Магнитно-резонансная томография (МРТ): МРТ является одним из важных методов визуализации. МРТ рекомендуется тем, у кого аллергия на контраст КТ или тем, у кого есть подозрение на метастазы по результатам других визуализационных исследований. МРТ полезна для определения состояния метастазов в брюшине и может быть использована по мере необходимости.
(3) Визуализация верхних отделов желудочно-кишечного тракта: помогает определить степень и функциональное состояние первичного поражения желудка. В частности, двухконтрастная газобариевая визуализация является одним из широко используемых методов визуализации для диагностики рака желудка. Водорастворимый контраст рекомендуется для пациентов с подозрением на пилорическую обструкцию.
(4) Рентгенография грудной клетки: она должна включать фронтальный и боковой виды, которые можно использовать для оценки наличия легочных метастазов и других очевидных поражений легких, а также боковой вид, помогающий обнаружить посткардиальные теневые поражения.
(5) Ультрасонография: она ценна для оценки метастазов в местные лимфатические узлы и поверхностные участки рака желудка и может быть использована в качестве метода предварительного обследования для предоперационного стадирования. Трансабдоминальная ультрасонография позволяет понять, есть ли метастазы в брюшной полости и тазу пациента, особенно ультрасонография может помочь определить характер поражений.
(6) ПЭТ-КТ: не рекомендуется для рутинного использования. Его можно использовать при метастатических поражениях, которые невозможно четко определить с помощью обычной визуализации.
(7) Сканирование костей: не рекомендуется для рутинного использования. Сканирование костей может быть рассмотрено для пациентов с раком желудка при подозрении на наличие костных метастазов.
IV. Дифференциальный диагноз
(i) Доброкачественные заболевания: Рак желудка не имеет характерных признаков и симптомов, и его необходимо отличать от доброкачественных поражений, таких как язва желудка, полип желудка (аденома желудка или аденоматозный полип), гигантский крепит желудка, гипертрофический гастрит, бородавчатый гастрит, пролапс слизистой оболочки желудка, фундикулярная венозная опухоль и саркоидоз.
(ii) Другие злокачественные опухоли желудка: в основном различают злокачественную лимфому желудка, мезенхимальную опухоль желудка и нейроэндокринную опухоль желудка. Те, у кого есть метастазы в печени, необходимо отличать от первичного рака печени.
V. Лечение
(I) Принципы лечения
Должен быть принят принцип комплексного лечения, то есть, в соответствии с патологическим типом и клинической стадией опухоли, в сочетании с общим состоянием и функциональным статусом органов пациента, должна быть принята мультидисциплинарная и комплексная модель лечения, а хирургия, химиотерапия, радиотерапия и биологическое таргетирование должны применяться планово и рационально для достижения цели радикального или максимального контроля опухоли, продления выживания пациента и улучшения качества жизни.
1.При ранней стадии рака желудка без метастазов в лимфатические узлы, в зависимости от глубины инвазии опухоли, может быть рассмотрено эндоскопическое лечение или операция, без адъювантной лучевой или химиотерапии после операции.
2. при местно-прогрессирующем раке желудка или раннем раке желудка с метастазами в лимфатические узлы следует применять комплексное лечение, основанное на хирургическом вмешательстве. В зависимости от глубины инвазии опухоли и того, сопровождается ли она метастазами в лимфатических узлах, может быть рассмотрена возможность прямой радикальной операции или неоадъювантной химиотерапии до операции. Адъювантное лечение (адъювантная химиотерапия и, при необходимости, адъювантная химиорадиотерапия) должно определяться в зависимости от послеоперационной патологической стадии при местно-прогрессирующем раке желудка, успешно перенесшем радикальную операцию.
3. рецидивирующий/метастатический рак желудка следует лечить комбинацией преимущественно фармакологического лечения, с местным лечением, таким как паллиативная хирургия, радиотерапия, интервенционная терапия и радиочастотная терапия, проводимая в соответствующее время, в то время как наилучшее поддерживающее лечение, такое как обезболивание, установка стента и питательная поддержка, также должно активно проводиться.
(ii) Хирургическое лечение
1. Принципы хирургического лечения
Хирургическая резекция является основным методом лечения рака желудка и единственным способом его излечения в настоящее время. Хирургия рака желудка делится на радикальную и паллиативную, и следует стремиться к радикальной резекции. Радикальная операция при раке желудка включает EMR, ESD, резекцию D0 и резекцию D1 при раннем раке желудка, (D2) и расширенную операцию (D2+) при частично прогрессирующем раке желудка. Паллиативная хирургия рака желудка включает паллиативную резекцию рака желудка, гастроеюностомию и установку тощей питательной трубки.
Хирургическое вмешательство должно включать полное удаление первичного поражения и полное очищение региональных лимфатических узлов. При раке желудка с ограниченным ростом край должен быть не менее 3 см от поражения; при раке желудка с инфильтративным ростом край должен быть более 5 см от поражения; при раке желудка, прилегающем к пищеводу и двенадцатиперстной кишке, поражение должно быть удалено как можно полнее, и при необходимости должно быть проведено интраоперационное замороженное патологическое исследование, чтобы убедиться, что рак не остался на краю. D (dissection) по-прежнему используется для обозначения степени очистки лимфатических узлов, например, операция D1 относится к очистке региональных лимфатических узлов до пункта 1, операция D2 относится к очистке региональных лимфатических узлов до пункта 2, а если требование очистки лимфатических узлов в пункте 1 не выполняется, то это рассматривается как операция D0.
Лапароскопия является недавно разработанной минимально инвазивной хирургической техникой, и в настоящее время ее применение при раке желудка должно выбираться для пациентов с I стадией.
2.Стиль операции и показания
(1) Редукционная хирургия
Объем резекции меньше, чем при стандартной радикальной операции.
(1) Эндоскопическая резекция слизистой оболочки и эндоскопическая подслизистая резекция Показания: высокодифференцированная или умеренно дифференцированная, неязвенная, менее 2 см в диаметре, внутрислизистая карцинома без метастазов в лимфатические узлы.
Показания к гастрэктомии D1: внутрислизистая карцинома диаметром более 2 см, а также карцинома желудка, инвазирующая подслизистый слой. При наличии метастазов в лимфатических узлах следует выполнить резекцию D2.
(2) Стандартная операция
Радикальная операция D2 является стандартной процедурой при раке желудка. Если глубина инфильтрации опухоли превышает подслизистый слой (мышечный слой или выше), или если есть метастазы в лимфатических узлах, но соседние органы не инвазированы, следует выполнить стандартную процедуру (радикальная операция D2).