Сердце разделено на левое и правое сердце межпредсердной перегородкой, каждая сторона разделена на верхнее предсердие и нижний желудочек. Правое сердце разделено трехстворчатым клапаном (три створки), а левое сердце — митральным клапаном (две створки). В норме, когда желудочки находятся в диастолическом состоянии, митральный клапан (трехстворчатый клапан) открывается, и кровь под давлением поступает из левого предсердия (правого предсердия) в левый желудочек; когда желудочки сокращаются, митральный клапан (трехстворчатый клапан) закрывается, и кровь под давлением поступает в циркуляцию тела (легочную циркуляцию) через аортальный клапан (легочный клапан). Основная функция митрального клапана заключается в том, чтобы позволить крови поступать в левый желудочек из левого предсердия, когда он открыт, и обеспечить, чтобы кровь поступала в аорту из левого желудочка, когда он закрыт, и не возвращалась в левое предсердие, что эквивалентно роли одностороннего клапана. При митральном стенозе отверстие клапана уменьшается и не может открываться должным образом, что может блокировать поток крови из левого предсердия в левый желудочек, что приводит к застою в левом предсердии и последующему легочному застою.
Ревматическая лихорадка является причиной большинства митральных стенозов. Инфекция ревматической лихорадки и ее последствия вызывают утолщение, контрактуру, ригидность и кальцификацию створок митрального клапана и адгезивное слияние в местах соединения створок, что приводит к стенозу и ограничению движения створок. Если сухожильные шнуры и волокна папиллярных мышц под клапаном склерозированы, сросшиеся и укороченные, створки могут быть вытянуты вниз, образуя форму воронки, а твердые створки потеряют функцию открытия и закрытия, что часто сопровождается недостаточностью закрытия митрального клапана. Помимо ревматической лихорадки, муцинозная опухоль левого предсердия также может вызвать обструкцию отверстия митрального клапана, что имеет схожие симптомы с митральным стенозом; существует также несколько изолированных врожденных митральных стенозов, при которых детям трудно выжить после рождения; и несколько митральных стенозов обусловлены дегенеративными изменениями у пожилых людей. Эта статья посвящена наиболее распространенному типу ревматического митрального стеноза.
Нормальный митральный стеноз имеет площадь отверстия 4-5 см2 , а легкий стеноз возникает, когда площадь отверстия уменьшается до 2-2,5 см2 , при этом симптомы появляются только после напряженной работы. Площадь отверстия от 1,1 до 2,0 см2 считается умеренным стенозом, и симптомы могут появляться после физической нагрузки. Стеноз с площадью отверстия 1,0 см2 или менее считается тяжелым, и симптомы могут появляться в состоянии покоя. Как же вовремя обнаружить митральный стеноз? Для людей, не имеющих медицинских знаний, важно понимать симптомы, связанные с митральным стенозом.
У пациентов с митральным стенозом из-за тяжести стеноза, скорости прогрессирования, условий жизни, профессии, интенсивности труда и компенсаторных механизмов, его клинические показатели могут быть очень разными, основными клиническими симптомами являются.
(1) одышка: Когда митральный стеноз переходит в стадию недостаточности левого предсердия, он может вызывать различные степени одышки. На ранней стадии она появляется только во время тяжелого физического труда или напряженной физической нагрузки и может быть облегчена небольшим отдыхом, часто не привлекая внимания пациента. По мере увеличения степени митрального стеноза позднее одышка ощущается даже в состоянии покоя, часто возникают эпизоды ночной пароксизмальной одышки. При дальнейшем прогрессировании заболевания часто невозможно лежать, и требуется полулежачее или сидячее дыхание. Эти симптомы часто усугубляются инфекциями (особенно респираторными), тахикардией, эмоциональным стрессом и фибрилляцией предсердий.
(2) Кровохарканье: частота составляет около 15-30 %, в основном у пациентов с умеренным или тяжелым митральным стенозом, и может быть при следующих состояниях.
(1) Массивное кровохарканье: возникает вследствие разрыва бронхиальных вен в подслизистой оболочке бронха. Из-за наличия коллатерального кровообращения между легочными и бронхиальными венами, внезапное повышение легочного венозного давления может передаваться на мелкие бронхиальные вены, вызывая их разрыв и кровотечение. Кровотечение может достигать сотен миллилитров и редко бывает вызвано геморрагическим шоком, поскольку снижение легочного венозного давления часто прекращается само по себе после кровотечения, но следует быть внимательным к асфиксии из-за кровохарканья. Кровохарканье из-за митрального стеноза чаще возникает на ранних стадиях легочного застоя и не является проявлением легочной гипертензии.
(ii) Застойное кровохарканье: это часто небольшое количество кровохарканья или крови в мокроте вследствие разрыва эндобронхиальных микрососудов или межальвеолярных капилляров.
③Розовая пенистая мокрота: характерное проявление острого отека легких в сочетании с разрывом альвеолярных капилляров.
④Кровохарканье при инфаркте легкого: митральный стеноз, особенно у тех, кто долгое время прикован к постели и страдает фибрилляцией предсердий, может вызвать эмболию легочной артерии и кровохарканье из-за смещения тромба в вену или правое предсердие, что часто проявляется в виде студенистой темно-красной мокроты.
(5) Хронический бронхит с кровью в мокроте: слизистая оболочка бронхов часто отекает у пациентов с митральным стенозом, что может легко вызвать хронический бронхит.
(3) Кашель: Если не сочетается с инфекцией дыхательных путей или острым отеком легких, кашель в основном сухой, преимущественно ночью или после родов, из-за повышенного венозного рефлюкса, который усугубляет легочный стаз и вызывает кашлевой рефлекс; иногда левое предсердие, которое явно увеличено, сдавливает левый бронх и вызывает раздражающий сухой кашель. Легочный застой, отек и экссудация слизистой оболочки бронхов в сочетании со сниженной цилиарной функцией эпителиальных клеток слизистой оболочки бронхов могут легко вызвать бронхиальную и легочную инфекцию, в это время может появиться кашель с мокротой. Быстрая фибрилляция предсердий может вызвать острый отек легких, вызывая одышку или усугубляя ее у пациентов, которые были бессимптомными, и заставляя их обращаться за медицинской помощью.
(5) При тяжелом митральном стенозе часто наблюдается «митральное лицо», при котором у пациента пурпурно-красные скулы и слегка цианотичные губы.
(6) Прочее.
(1) Усталость и слабость: снижение сердечного выброса из-за митрального стеноза.
(2) Дисфагия: вызвана сдавливанием пищевода увеличенным левым предсердием.
③Если тромб придатка левого предсердия смещается: это может вызвать симптомы артериальной (церебральной и висцеральной) эмболии.
④При вовлечении правого сердца, приводящем к правосторонней сердечной недостаточности: из-за застоя и дисфункции желудочно-кишечного тракта может возникнуть потеря аппетита, а из-за застоя и снижения функции печени — боль в области печени, увеличение печени, растяжение живота, отек нижних конечностей и истощение.
Поэтому, когда у вас появляются симптомы, похожие на вышеупомянутые, вспомните, не было ли у вас в молодости ревматической лихорадки с высокой температурой и болью в горле; если вы женщина, вам следует больше беспокоиться о том, нет ли у вас ревматического митрального стеноза, потому что женщины составляют 2/3 пациентов с ревматическим митральным стенозом.
Если у вас диагностирован митральный стеноз, вам потребуется четкий план лечения.
(1) Компенсированная фаза.
(1) Профилактика ревматизма и лечение стрептококковой инфекции горла.
(2) Избегайте напряженной деятельности и тяжелой физической работы. Некоторые данные показывают, что при увеличении частоты сердечных сокращений с 70 уд/мин до 80 уд/мин во время активности, атриовентрикулярная трансвальвулярная разница давления может увеличиться в 1 раз.
(3) Обратите внимание на сочетание работы и отдыха, а диета должна быть легкой и богатой витаминами, чтобы поддерживать функцию сердца в компенсаторной фазе в течение более длительного периода времени и замедлить прогрессирование заболевания.
(2) Стадия декомпенсации.
① Соответствующий отдых, ограничение потребления воды и натрия, прием сердечных и мочегонных препаратов; ② При сочетании с пароксизмальной фибрилляцией предсердий — прием амиодарона для купирования приступов; ③ При сочетании с тромбозом левого предсердия — антитромбоцитарная и антикоагуляционная терапия.
Лекарственная терапия может только временно уменьшить симптомы, но не может вылечить и контролировать прогрессирование заболевания, для полного облегчения симптомов необходимо устранить стеноз клапана.
Для бессимптомных пациентов или пациентов с I классом функции сердца рекомендуется наблюдение и последующее лечение, а хирургическое вмешательство не рекомендуется. У симптоматических пациентов с простым митральным стенозом II класса или выше с более легкими поражениями (поражения перегородки или утолщения перегородки) может быть рассмотрена возможность чрескожной баллонной дилатации митрального клапана (PBMV) или хирургической закрытой дилатации (сейчас редко используется и в основном заменена PBMV) для достижения более высокого качества выживания в течение более длительного периода времени.
Хирургическое вмешательство показано для следующих типов пациентов.
① Симптоматический митральный стеноз и/или сочетанная легочная гипертензия, со II классом сердечной функции или выше должны лечиться хирургически.
② Тяжелая сердечная недостаточность должна лечиться хирургическим путем, если симптомы улучшаются под действием лекарств или если состояние суперстабильно.
(③) сердечная функция от Ⅲ до Ⅳ при неэффективности медицинского лечения или постепенном усугублении состояния, необходимо раннее хирургическое лечение.
В случаях комбинированного бактериального эндокардита хирургическое лечение должно проводиться после контроля инфекции в течение 4-6 Вт. Если медикаментозное лечение неэффективно и трудно контролировать сердечную недостаточность, может быть проведена экстренная операция.
⑤ В случае ревматизма хирургическое вмешательство следует проводить после 3 месяцев контроля.
(6) Если эмболия тела или легочного кровообращения произошла недавно, операция должна быть проведена через 1-2 месяца.
(7) Если эмболия терминальной артерии возникает снова, операция должна быть проведена элективно, даже если нет симптомов.
(8) Беременные пациентки с митральным стенозом должны стремиться к хирургическому лечению на ранних сроках беременности, когда сердечная функция находится на уровне II-III степени. Если острая левосторонняя сердечная недостаточность возникает во втором и третьем триместрах беременности, следует провести экстренную операцию.
⑨ При тяжелых поражениях митрального клапана, тяжелых поражениях клапана и субвальвулярных структур, тяжелом фиброзе, контрактуре и кальцификации в сочетании с недостаточностью закрытия митрального клапана и невозможностью проведения вальвулопластики требуется замена митрального клапана.
Когда речь заходит о замене митрального клапана, важно говорить о протезировании клапанов. В настоящее время существует два типа протезных клапанов — механические и биологические, и выбор того или иного клапана является головной болью для многих пациентов. Ниже приводится краткое описание преимуществ и недостатков механических и биологических клапанов в надежде, что оно поможет вам и вы сможете принять предварительное решение о том, какой клапан заменить, когда будете госпитализированы.
Преимуществами механических клапанов являются
1, долговечность, до тех пор, пока клапан хорошо сохраняется в организме, за исключением отдельных случаев отказа клапана из-за некоторых факторов (широко известных как «застрявший клапан»), обычно может использоваться в течение 40-50 лет, для среднего пациента, исключая необходимость повторной операции.
2, для пациентов с комбинированной фибрилляцией предсердий не требуется специального лечения фибрилляции предсердий.
3, цена дешевле, чем у биологических лоскутов.
Недостатками являются.
1. Шумность, некоторые пациенты могут слышать «тикающий» звук механического клапана вместе с сердцебиением.
2, гемодинамика клапана относительно плохая по сравнению с биологическим клапаном, но размер клапана подходящий, и нет значительного влияния на сердечную функцию.
3. Требуется длительная антикоагуляция пероральными антикоагулянтными препаратами (Варфарин), а также регулярные (более частые) анализы крови в медицинских учреждениях, чтобы убедиться, что механизм коагуляции находится в пределах нормы.
Преимуществами биологического лоскута являются.
1, через 6 месяцев после замены биологического клапана можно освободиться от антикоагулянтных препаратов, избавившись от утомительного ежедневного приема лекарств и регулярного забора крови в медицинских учреждениях и лабораторных анализов, а также получив более высокое качество жизни.
2, гемодинамика приближена к собственному клапану организма, нет шума.
3, менее подвержены механическим поломкам, таким как отказ заслонки, что приводит к экстренным ситуациям, угрожающим жизни.
Недостатками являются.
1, недолговечность, поскольку для человеческого организма биологический лоскут является чужеродной тканью, будет атакован иммунной системой организма, будет медленно кальцифицироваться и разрушаться, для пациентов старше 60 лет, в среднем используется 15-20 лет, чем моложе пациент, тем короче использование биологического лоскута, для пациентов в возрасте 10-20 лет, в среднем используется только 5-10 лет, разрушение биологического лоскута требует повторной операции для замены, риск операции выше хирургического риска.
2, процесс производства биологического лоскута сложен, текущая модель ограничена, а для пациентов со слишком маленьким кольцом не существует биологического лоскута такого же размера.
3, для пациентов с комбинированной постоянной фибрилляцией предсердий по-прежнему необходимы пероральные антикоагулянтные препараты для профилактики тромбоза при фибрилляции предсердий после замены биопротеза, что не имеет большого значения для улучшения качества жизни.
4, цена относительно высока.
Поэтому, в целом, из-за спектра заболеваний, уровня медицины и системы медицинского страхования в Китае большинство пациентов, страдающих ревматическим митральным стенозом, подходят для замены протезов механических клапанов, в то время как для пациентов, являющихся
1, пожилые пациенты старше 65 лет, не имеющие комбинированной фибрилляции предсердий.
2. пациентки детородного возраста, которые имеют сильное желание иметь детей и могут нести риски и расходы, связанные с будущей вторичной операцией.
3. Пациенты, которые не имеют возможности проверить свертываемость крови и могут нести риск и затраты на еще одну или даже несколько операций.
4. Пациенты, которые не могут принимать ежедневные лекарства и регулярные анализы крови для контроля коагуляции и могут позволить себе риск и стоимость еще одной или даже нескольких операций, могут быть рассмотрены для замены биопротезного клапана.
В заключение я надеюсь, что эта статья может быть полезной, и желаю всем пациентам с ревматическим митральным стенозом скорейшего выздоровления.