Толстый кишечник является важной частью пищеварительной системы и представляет собой нижнюю часть пищеварительного тракта. Толстый кишечник взрослого человека имеет длину около 1,5 м, начинается от подвздошной кишки и включает в себя шесть частей: прямую кишку, восходящую ободочную кишку, поперечную ободочную кишку, нисходящую ободочную кишку, сигмовидную кишку и прямую кишку. По всей длине она имеет форму коробки, окружая тощую и подвздошную кишки.
Колоректальный рак возникает из клеток слизистой оболочки толстой кишки. Под действием канцерогенных факторов эти клетки слизистой оболочки толстой кишки бесконтрольно размножаются и продолжают расти, образуя массу. Колоректальный рак не только локально поражает стенку кишечника, но и может вызвать системное метастазирование через лимфу или кровь, что представляет собой заболевание, серьезно угрожающее здоровью людей. Заболеваемость и смертность от колоректального рака в Китае растут из года в год, и тенденция роста более очевидна в городах.
I. Классификация.
Рак толстой кишки можно разделить на рак толстой кишки и рак прямой кишки в соответствии с анатомическими частями, из которых рак прямой кишки составляет около 2/3. Рак толстой кишки можно разделить на рак прямой кишки, рак восходящей кишки, рак печеночного изгиба толстой кишки, рак поперечной кишки, рак селезеночного изгиба толстой кишки, рак сигмовидной кишки и т.д.
II. Причины заболеваемости.
В настоящее время считается, что в основном существуют следующие причины.
1, диетические факторы. Диетические факторы относятся к диете с высоким содержанием белка, жира и низким содержанием клетчатки. В Китае, с повышением уровня жизни, диета с высоким содержанием жиров стала основной, в результате чего заболеваемость колоректальным раком в Китае растет год от года. К волокнистым продуктам относятся: свежие овощи, фрукты и грубые злаки. Исследования показали, что употребление свежих овощей, фруктов и грубых зерен может значительно снизить заболеваемость колоректальным раком.
2. Генетические факторы. Все виды колоректального рака подвержены влиянию генетических факторов. У лиц, имеющих родственников первой степени родства с колоректальным раком, риск развития колоректального рака в 2-4 раза выше, чем у лиц без семейного анамнеза. Кроме того, у пациентов с семейным аденоматозным полипозом могут быть сотни или тысячи аденом в толстой кишке, и со временем у людей с этим заболеванием рано или поздно возникает рак, причем у многих членов семьи есть такое же заболевание. После обнаружения заболевания пациент и его ближайшие родственники нуждаются в длительном наблюдении для проведения необходимых анализов.
3.Аденоматозные полипы. Прежде всего, необходимо уточнить, что такое «полип». Полипы — это различного рода выпуклости, которые растут на слизистой поверхности кишечника. С медицинской точки зрения, полипы бывают двух видов: опухолевые и неопухолевые. Первый называется «аденома», это настоящая доброкачественная опухоль. Полипы второго типа не являются опухолями, к ним относятся воспалительные полипы и гиперпластические полипы, которые не связаны с возникновением рака. Аденоматозные полипы являются доброкачественными образованиями, но они тесно связаны с колоректальным раком. Когда полип увеличивается, он может стать раковым, и частота рака достигает 30%, если полип больше 2 см. Кроме того, частота рака при ворсинчатой аденоме намного выше, чем при тубулярной аденоме.
4. Хроническое воспаление толстой кишки. Пациенты, страдающие язвенным колитом и болезнью Крона, тем более склонны к трансформации в рак, чем дольше длится болезнь, и риск развития колоректального рака у них в 4~20 раз выше, чем у населения в целом.
5.Другое. Ожирение, отсутствие физических упражнений, курение и употребление алкоголя также предрасполагают к развитию колоректального рака.
III. Симптомы.
На ранних стадиях колоректальный рак не имеет симптомов или имеет слабые симптомы, поэтому его легко игнорировать. Только когда опухоль прогрессирует и становится больше, она вызывает явные симптомы, а эффект лечения в это время уже значительно снижается по сравнению с ранней стадией. Колоректальный рак в основном имеет следующие проявления.
1.Кровь в стуле. Кровь в стуле является наиболее распространенным симптомом колоректального рака, а также основной причиной обращения пациентов за медицинской консультацией. В определенной степени рак толстой кишки становится эрозией, некрозом и разрывом, что приводит к появлению крови в стуле. Небольшое количество крови в стуле не имеет явных симптомов, а только положительный анализ кала на оккультную кровь. Когда кровотечение достигает определенного объема, может появиться кровь в стуле или кровь в кале. Цвет крови в кале зависит от места кровотечения и от того, как долго кровь остается в кишечнике. Кровь может смешиваться с калом или прилипать к его поверхности. В тяжелых случаях в стуле может быть большое количество крови. Симптомы крови в стуле чаще всего путают с геморроем и ставят неправильный диагноз.
2. Гнойный и слизистый стул. Иногда колоректальный рак проявляется в виде гнойно-кровянистого стула, который представляет собой смесь крови и слизи и выделяется в виде желе. Лабораторные анализы могут показать наличие гнойных клеток, лейкоцитов и эритроцитов, что похоже на дизентерию. При некоторых видах рака толстой кишки вместе с калом может выделяться большое количество слизи, которую легко ошибочно диагностировать как энтерит.
3.Изменение привычки стула и его характеристик. Другими словами, нарушается первоначальный режим дефекации, что проявляется в виде увеличения количества стула или даже диареи, или уменьшения количества стула, или чередования диареи и запора. В случае повышенной частоты стула количество опорожнений кишечника может достигать десятков раз в день, но объем каждый раз небольшой, и всегда есть ощущение, что стул не чистый. Если частота стула уменьшается, это может быть признаком кишечной непроходимости. Внешний вид стула также может измениться, например, он может истончиться или в нем могут появиться явные бороздки.
4.Боль в животе. Боль в животе не очень заметна и не характерна для ранней или даже средней стадии колоректального рака. Это может быть нерегулярная скрытая боль или тупая боль. Появление явной пароксизмальной колики часто указывает на то, что опухоль сузила просвет кишечника и вызвала непроходимость. Внезапная сильная боль во всем животе может быть связана с перфорацией кишечной полости, а постоянная тупая боль — с обширной инвазией опухоли в брюшную полость.
5. Абдоминальное образование. Более чем у половины пациентов с раком толстой кишки могут быть образования в брюшной полости, что иногда является основным симптомом, с которым пациенты обращаются в клинику. Место образования в основном совпадает с местом возникновения опухоли, но иногда образование может широко перемещаться, что затрудняет суждение о месте опухоли. При низком раке прямой кишки шишка может быть прощупана врачом через прямую кишку, но ее трудно обнаружить самому пациенту. Перемещение опухоли часто указывает на то, что ее можно удалить хирургическим путем. Когда опухоль вторгается в окружающие органы, положение образования фиксировано и его трудно сдвинуть с места.
6. Хроническое истощение организма. Такие как анемия, истощение, слабость и т.д. У некоторых видов колоректального рака анемия является ярким симптомом, на который следует обратить внимание.
Следует отметить, что вышеперечисленные симптомы не обязательно проявляются у одного пациента одновременно. Некоторые симптомы могут быть более выраженными, а другие — более слабыми или даже отсутствовать, что связано с расположением и скоростью роста опухоли.
IV. Диагностика.
1. Анализ фекальной оккультной крови. Хотя этот тест не является специфическим для диагностики данного заболевания, он является простым и легким методом, и может использоваться в качестве скринингового инструмента для переписи населения и дать подсказки для ранней диагностики.
2. Пальцевая диагностика прямой кишки. Большинство видов рака прямой кишки можно пальпировать при ректальном осмотре.
3.Волоконная колоноскопия. Колоноскопия может четко наблюдать всю толстую кишку, и может взять подозрительные поражения для патологического исследования под прямым зрением, что способствует обнаружению и подтверждению раннего и микро рака толстой кишки, и может еще больше улучшить показатель правильной диагностики этого заболевания, которое является самым важным средством обследования колоректального рака.
4.Бариевая клизма. Она может выявить поражения диаметром 1 см и более. В случае комбинированной неполной кишечной непроходимости после клизмы следует дать слабительное, чтобы предотвратить усугубление непроходимости.
5.В ультразвуковое исследование. В основном используется для выяснения наличия метастазов в печени, увеличения брыжеечных лимфатических узлов и связи между опухолью и соседними органами. Внутриректальное УЗИ позволяет точно определить глубину инфильтрации рака прямой кишки и метастазы в лимфатических узлах.
6. КТ и магнитно-резонансная томография (МРТ). Предоперационная КТ/МРТ полезна для диагностики метастазов в печени. Кроме того, она может показать опухоль, особенно степень поражения и связь с соседними органами.
СЕА — это гликопротеин, который часто обнаруживается в сыворотке крови пациентов со злокачественными опухолями и не является специфическим антигеном для колоректального рака, поэтому измерение СЕА в сыворотке крови не является специфичным для диагностики этого заболевания. Если рак толстой кишки полностью удален хирургическим путем, уровень СЕА в сыворотке крови постепенно снижается; в случае рецидива он может снова повыситься.
V. Методы лечения.
Хирургическая резекция является единственным методом лечения колоректального рака. Принцип лечения колоректального рака основан на радикальной операции в сочетании с химиотерапией, радиотерапией, иммунотерапией и другими средствами комплексного лечения.
1.Обычно используемые хирургические процедуры для радикального лечения рака толстой кишки включают в себя
① Правая гемиколэктомия: подходит для рака прямой кишки, восходящей ободочной кишки и печеночного изгиба ободочной кишки. Объем резекции включает восходящую ободочную кишку, правую половину поперечной ободочной кишки, 10-15 см терминальной подвздошной кишки и соответствующую брыжейку, затем выполняется поперечный толсто-подвздошный анастомоз.
② Поперечная колэктомия: применяется при раке средней части поперечной ободочной кишки. Объем резекции включает всю поперечную ободочную кишку, включая печеночный изгиб и селезеночный изгиб ободочной кишки. Выполняется межколоночный анастомоз.
③ Левая гемиколэктомия: применяется при раке селезеночного изгиба и нисходящей ободочной кишки. Объем резекции включает левую половину поперечной ободочной кишки, нисходящую ободочную кишку, часть или всю сигмовидную кишку.
④Радикальная резекция сигмовидной кишки: применяется при раке сигмовидной кишки. Область резекции включает сигмовидную кишку, часть прямой кишки и часть нисходящей кишки. При высоком расположении опухоли возможна левая гемиколэктомия.
2.Обычными хирургическими процедурами для радикальной операции рака прямой кишки являются следующие
(1) Предректальная резекция (операция Диксона): она наиболее широко используется в клинической практике и может применяться при большинстве раковых опухолей прямой кишки на расстоянии более 5 см от анального края. Поскольку анальное кольцо прямой кишки сохраняется неповрежденным, у пациента улучшается послеоперационная анальная функция, что в настоящее время является наиболее идеальной анусосохраняющей процедурой.
(2) Комбинированная абдоминальная резекция промежности (процедура Майлза): В принципе, эта операция подходит для низкого рака прямой кишки, при котором трудно сохранить анус, и в основном используется при низком раке прямой кишки в пределах 5 см от анального края. Эта операция требует постоянной колостомы в нижней левой части брюшной полости из-за удаления ануса.
Паллиативная хирургия В запущенных случаях с обширным метастазированием и невозможностью радикального излечения, для облегчения обструкции и других симптомов может быть проведена паллиативная резекция и операция короткого замыкания, колостомия и т.д.