Противовирусная терапия хронического гепатита С проводится уже более 10 лет, и, в частности, за последние 10 лет клинических испытаний и практики устойчивый вирусный ответ (РНК HCV в крови ниже линии обнаружения через 24 недели после прекращения лечения) был установлен как цель противовирусной терапии хронического гепатита С. Использование рибавирина и пегилированного интерферона позволило утвердить рибавирин и пегилированный интерферон в противовирусной терапии хронического гепатита С благодаря значительному повышению их противовирусной эффективности. Многие факторы могут влиять на эффективность противовирусной терапии хронического гепатита С. Вирусные изменения при противовирусной терапии имеют значительный прогностический эффект и коррелируют с достижением SVR. Необходимо правильно понимать и применять принципы терапии, направляющей ответ (RGT). Стандартизация и стандартизация лечения: Среди факторов, влияющих на противовирусное лечение хронического гепатита С, есть немодифицируемые факторы, такие как возраст пациента, пол, степень заболевания печени, генотип IL-28B, вирусная нагрузка и генотип, и модифицируемые факторы, такие как тип препарата интерферона и его дозировка, дозировка и прием рибавирина, а также продолжительность лечения. 1) Стандартизация препаратов и доз: Поскольку пегилированный интерферон в комбинации с рибавирином позволяет пациентам достичь более высокого показателя SVR, чем обычный интерферон в комбинации с рибавирином или монотерапия пегилированным интерфероном, в 2002 году различные медицинские группы рекомендовали пегилированный интерферон в комбинации с рибавирином для лечения хронического гепатита С. Таким образом, пегилированный интерферон в комбинации с рибавирином стал стандартным методом лечения хронического гепатита С. Это сделало пегилированный интерферон в комбинации с рибавирином стандартом лечения хронического гепатита С. Хотя в нашей стране по финансовым причинам пациентов часто лечат обычным интерфероном в комбинации с рибавирином, стандартное лечение должно использоваться там, где оно доступно, чтобы достичь более высокой вероятности SVR. Результаты исследований экономики здравоохранения показали, что стандартная терапия более выгодна, чем лечение обычным интерфероном в комбинации с рибавирином. Поскольку доза пегилированного интерферона и доза рибавирина могут существенно влиять на исход, стандартизированное лечение должно также включать стандартизацию дозы пегилированного интерферона и дозы рибавирина. Пегилированный интерферон альфа 2a 180 мкг или пегилированный интерферон альфа 2b 1,5 мг/кг следует вводить подкожно один раз в неделю, если только доза не корректируется для тех, кто не переносит побочные эффекты, но по возможности следует поддерживать стандартную дозу. Важно также отметить, что еженедельные инъекции не должны проводиться с большими интервалами. Эффективность пегилированного интерферона альфа 2a и пегилированного интерферона альфа 2b была признана одинаковой, однако мета-анализ показал, что пегилированный интерферон альфа 2a более эффективен, чем пегилированный интерферон альфа 2b. Стандартная доза рибавирина должна определяться генотипом ВГС и массой тела пациента, при этом стандартная суточная доза для пациентов с генотипом ВГС 2/3 составляет 800 мг. Для пациентов без генотипа 2/3 стандартная доза RBV составляет 10,5 мг/кг/день, хотя более ранние исследования рекомендовали дозу 10,5 мг/кг/день, а для генотипов 1, 4 и 6 — 15 мг/кг/день. 2) Обучение пациентов: Еще одним важным фактором, влияющим на эффективность анти-ВГС терапии, является соблюдение пациентом режима лечения, поскольку пациенты, соблюдающие режим лечения, лучше сотрудничают со своими врачами. Доза и продолжительность лекарственной терапии гарантированно увеличивают вероятность заражения СРВ. Поэтому перед началом лечения необходимо провести разъяснительную работу с пациентами. Правильное обучение пациента включает в себя информирование пациента о цели лечения, о том, что и когда необходимо регулярно контролировать во время лечения, о режиме, которого необходимо придерживаться, чтобы максимально повысить СРВ, а также о важности обеспечения регулярной дозы лекарств для СРВ. Еще важнее информировать пациентов о том, что это болезнь, которую можно вылечить с помощью лечения, и о возможных долгосрочных преимуществах лечения, чтобы повысить их доверие к лечению. Правильное понимание и применение принципов РГТ: Хотя на эффективность противовирусной терапии хронического гепатита С влияет множество факторов, конечный эффект демонстрируют изменения в РНК HCV. Среди факторов, влияющих на SVR, наиболее важными являются генотип HCV (48 недель лечения для генотипа 1 и 24 недели для генотипа 2/3) и вирусная нагрузка, генотип хозяина IL=28B. Когда для анализа также учитывается RVR, полученный после одного месяца лечения PEG-IFN α/RBV/боцепревиром, получение RVR может устранить другие исходные факторы ( возраст, пол, IL-28B, генотип и вирусная нагрузка) в качестве предикторов SVR. Направляющее лечение (RGT) и оптимизация схемы лечения в соответствии с вирусным ответом во время лечения являются основополагающими для обеспечения получения SVR в максимально возможной степени. 1) Соблюдение принципов RGT является необходимым для обеспечения достижения SVR: на основании исходного уровня РНК ВГС необходимо отслеживать изменения уровня РНК ВГС во время лечения и направлять дальнейшее лечение в соответствии с вирусным ответом на лечение. Прогнозирование SVR по вирусной реакции на фоне лечения позволяет на ранней стадии выявить пациентов, которые не достигли SVR, и избежать ненужного лечения; своевременно скорректировать схему лечения для пациентов с плохим ответом для достижения SVR; и позволяет пациентам с хорошим ответом избежать ненужного продления лечения на основе максимизации скорости достижения SVR. Вирусный ответ во время лечения можно классифицировать как устойчивый вирусологический ответ (SVR), быстрый вирусологический ответ (RVR), ранний вирусологический ответ (EVR) и отсроченный вирусологический ответ (DELAYED). Задержанный вирусологический ответ (DVR); частичный неответ (PR) и прорыв (BT); нулевой ответ (NR). ? Мы установили четкие требования: 1) для пациентов с отсутствием ответа, частичным ответом и вирусным прорывом во время лечения, лечение должно быть прекращено, поскольку СВР трудно достичь с помощью текущей схемы; 2) нижний предел реагентов для обнаружения РНК HCV должен быть ≤50 МЕ/мл; 3) схемы, позволяющие достичь СВР, должны опустить РНК HCV ниже линии обнаружения и поддерживать ее до конца лечения; 4) продолжительность отрицательной РНК HCV РНК отрицательным определяет вероятность получения SVR. (2) Возможные ошибки в прогнозировании SVR, вызванные отечественными реагентами для определения РНК HCV в клинической практике: Поскольку достижение вирусной нагрузки до нижнего предела обнаружения является необходимым условием для получения SVR, а современный принцип RGT основан на реагентах для определения содержания РНК HCV с чувствительностью до нижнего предела обнаружения ≤50 МЕ/мл, реагенты с низкой чувствительностью часто вносят некоторые ошибки в суждение о необходимом курсе лечения и в прогнозирование SVR. Поэтому реагенты с плохой чувствительностью, как правило, вносят некоторую погрешность в определение необходимого курса лечения и в прогнозирование SVR. В некоторых случаях пациенты, у которых уровень РНК ВГС не достиг нижнего предела обнаружения чувствительными реагентами во время лечения, часто неправильно оцениваются как RVR или cEVR (полный ранний вирусный ответ, т.е. вирус достигает уровня ниже линии обнаружения на 12 неделе лечения) из-за нечувствительности отечественных реагентов, а курс лечения оценивается по стандартным реагентам, что часто приводит к недостаточному лечению и рецидиву. Результаты крупного проекта «11-й пятилетки» показали, что 37,33% и 20,83% пациентов, у которых были выявлены не-RVR и не-EVR с помощью теста Roche COBAS TaqMan? HCV Test, были проверены на RVR и cEVR с помощью отечественных реагентов, соответственно. Прекращение лечения на 48 неделе в соответствии с рекомендациями привело бы к рецидиву у многих пациентов, поскольку исследования показали, что для максимальной вероятности достижения SVR вирус должен достигнуть уровня <50 МЕ/мл и поддерживаться на лечении более 44 недель. Чтобы избежать неудач в лечении из-за ошибок в реактивах для тестирования РНК ВГС во время противовирусной терапии пациентов с хроническим гепатитом С в Китае, рекомендуется использовать реактивы для тестирования по международным стандартам (нижний предел обнаружения ≤50 МЕ/мл) в ключевых временных точках мониторинга (4, 12 и 24 недели лечения). 3) Не рекомендуется сокращать курс противовирусной терапии при использовании китайских реагентов для определения РНК ВГС: некоторые пациенты с трудом переносят многочисленные побочные эффекты терапии ПЕГ-ИФН α/РБВ и часто хотят сократить курс, хотя некоторые исследования показали возможность сокращения курса лечения у пациентов с генотипом 2/3 при низкой исходной вирусной нагрузке (< 400 000 МЕ/мл) и у реципиентов RVR. Даже при достижении RVR, SVR все равно лучше при стандартной схеме лечения, чем при сокращенном курсе, а некоторые исследования даже показывают, что у пациентов с генотипом 2/3, не достигших RVR, курс лечения должен быть продлен до 48 недель. Что касается пациентов генотипа 1, то, хотя некоторые исследования показали, что SVR в течение 24 недель аналогична 48 неделям для пациентов с низкой исходной вирусной нагрузкой (< 400 000 МЕ/мл) и RVR, исследования из Тайваня показали, что для пациентов генотипа 1 в Китае с RVR или без него требуется 48 недель лечения. Поскольку большинство реагентов китайского производства не соответствуют по чувствительности международным стандартным реагентам (нижний предел обнаружения ≤50 МЕ/мл), и даже пациентам с RVR требуется 48 недель лечения, а реагенты китайского производства склонны определять высокую вирусную нагрузку как низкую вирусную нагрузку и часто обнаруживают не RVR как результат RVR, не рекомендуется сокращать курс лечения. Поэтому сокращать курс лечения для пациентов, находящихся под наблюдением с помощью отечественных реагентов, не рекомендуется. Не рекомендуется не только сокращать курс лечения, но и проводить стандартный курс лечения даже при мониторинге с помощью более чувствительных реагентов для выявления, чтобы повысить вероятность получения SVR. Руководство по противовирусному лечению хронического гепатита С Германии/Австрии/Швейцарии определяет RVR, cEVR и DVR как РНК ВГС <12-15 МЕ/мл и рекомендует стандартный курс лечения даже при таком тесте для максимизации вероятности SVR. 4) Необходимость продления курса лечения у пациентов с плохим ответом: получение SVR определяется достижением нижнего предела обнаружения РНК ВГС во время лечения, продолжительностью поддерживающего лечения при нижнем пределе обнаружения и тем, возникает ли рецидив после прекращения лечения. После достижения нижнего предела обнаружения, более длительная поддерживающая терапия помогает снизить частоту рецидивов и, таким образом, улучшить показатели SVR, а у медленно реагирующих пациентов, где вирус относительно нечувствителен к реакции на лечение, еще важнее продлить терапию, чтобы больше пациентов достигли нижнего предела обнаружения, обеспечивая при этом достаточную продолжительность поддерживающей терапии ниже линии обнаружения для снижения частоты рецидивов и улучшения SVR. Три европейских исследования и один мета-анализ показали, что продление лечения до 72 недель у пациентов с медленным ответом на терапию генотипа 1 значительно снижает частоту рецидивов и повышает показатели SVR. Пациенты с генотипом 2/3, не достигшие RVR, должны получать лечение до 48 недель. Поскольку наши реагенты для количественного определения РНК ВГС часто менее чувствительны, чем реагенты международного стандарта, важно продлить курс лечения для пациентов с EVR, особенно DVR, чтобы максимизировать вероятность достижения SVR в соответствии с рекомендациями RGT. В заключение следует отметить, что для максимального достижения СВР при противовирусном лечении хронического гепатита С следует использовать стандартизированное лечение ПЕГ-ИФН/РБВ, включая стандартизацию доз препаратов, а принцип РГТ основывается на анализах РНК ВГС с нижним пределом обнаружения ≤50 МЕ/мл. В клинической практике лечение должно быть стандартизировано в соответствии с принципом RGT. Поскольку пока невозможно достичь нижнего предела обнаружения ≤50 МЕ/мл с помощью отечественных реагентов для тестирования РНК ВГС, не рекомендуется сокращать курс лечения пациентов при использовании отечественных реагентов для тестирования и продлевать курс лечения до 72 недель для пациентов, которые плохо отвечают на лечение и не достигают нижнего предела обнаружения на 12 или 24 неделе, чтобы улучшить показатель получения SVR.