Наружный обструктивный запор (НЗЗ) — распространенное клиническое состояние, наиболее частыми причинами которого являются переднее прямокишечное выпячивание и выпадение слизистой оболочки прямой кишки. С 2004 года для лечения ОСД используется трансанальная анастомотическая проктоколэктомия в сочетании с резекцией выпавшей стенки прямой кишки и выпавшей прямой кишки, с удовлетворительными результатами. С января 2007 года мы применили STARR для лечения 56 случаев ОРВИ, и результаты обобщены ниже. I. Критерии включения в исследование: (1) соответствие диагностическим критериям Рим III для хронического запора, (2) наличие по крайней мере трех из следующих симптомов: неполная дефекация, обструктивная дефекация, длительная, но затрудненная дефекация, требующая давления на промежность и/или специального положения для дефекации, требующая трансанальной или трансвагинальной дефекации с помощью пальцев, и дефекация только с помощью клизмы; (3) наличие по крайней мере двух из следующих симптомов при визуализации кала (3) по крайней мере 2 из следующих признаков при визуализации кала: интраректальная инкапсуляция слизистой оболочки ≥ 1 см, выпячивание передней части прямой кишки ≥ 3 см при форсированной эвакуации и остатки бария в передней части прямой кишки после дефекации; (4) неудовлетворительное медицинское лечение; (5) исключение синдрома медленной толстокишечной передачи или синдрома раздраженного кишечника с запором. II. Общие данные С января 2007 года по август 2008 года 56 случаев ОРВИ были пролечены STARR в Главной больнице Второй артиллерии и больнице Beijing Chaoyang в Пекине, из них 55 женщин и 1 мужчина. Возраст варьировался от 29 до 70 лет (средний 46,8). Продолжительность заболевания варьировалась от 1 до 40 лет, в среднем 11,5 лет. Все пациенты прошли предоперационное обследование с помощью визуализации кала, транспортного теста толстой кишки и колоноскопии. Лечение Кишечник был подготовлен с помощью перорального сульфата магния или полиэтиленгликолевых электролитов во второй половине дня за 1 день до операции. Используется субарахноидальная или эпидуральная анестезия, пациент укладывается в положение лежа. Пациента укладывают в положение лежа. Трубчатый геморроидальный анастомоз Johnson PPH 01 вводят через задний проход с помощью прозрачного расширителя и фиксируют на месте. На 2-5 см выше зубчатой линии на передней стенке прямой кишки (обычно там, где слизистая наиболее расслаблена) накладывают три полных ректальных полукружных шва шелковым швом 7 калибра, каждый на 1 см выше и ниже другого. Анастомотическая скоба вводится в прямую кишку. Вводится первая анастомотическая муфта, конец кошельковой нити вытягивается из латерального отверстия анастомотической муфты с помощью проволочного крючка, и нить затягивается так, чтобы передняя стенка прямой кишки была втянута в отделение для скрепок. Анастомоз тщательно осматривается, и если имеется пульсирующее кровотечение, анастомоз останавливается рассасывающимися швами 3-0; затем на заднюю стенку прямой кишки накладываются два полнослойных полупериферических шва, и в прямую кишку перед расширителем помещается церебральная нажимная пластина. После операции анальный канал был оставлен на месте в течение 1-2 дней, голодание в течение 1-2 дней, жидкая пища в течение 2 дней, внутривенное введение жидкости и антибиотиков в течение 3 дней. Показатели наблюдения и критерии оценки эффективности (1) Показатели, связанные с операцией: включая время операции, гистологическое исследование послеоперационных образцов и хирургические осложнения; (2) Показатель послеоперационной боли: визуальная аналоговая шкала (VAS) использовалась для оценки боли в течение 3 дней после операции. (2) Оценка послеоперационной боли: боль оценивалась по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) в течение 3 дней после операции, от 0 до 10, 0 — отсутствие боли, 10 — сильная боль, и регистрировалось применение обезболивающих препаратов; (3) Дооперационные и послеоперационные симптомы сравнивались с помощью опросников и телефонного наблюдения, включая затрудненную дефекацию, затрудненную дефекацию, неполную дефекацию, необходимость в промежностной или вагинальной помощи при дефекации, необходимость в слабительном при дефекации, необходимость в пробке или клизме при дефекации, и частота встречаемости каждого симптома сравнивалась до и после операции. Частота встречаемости каждого симптома сравнивалась до и после операции, а баллы каждого симптома оценивались количественно и сравнивались. (4) Опрос об общей удовлетворенности: Пациенты оценили процесс лечения, послеоперационное восстановление, эффективность хирургического вмешательства и стоимость лечения в целом по шкале O-lO, 0 — очень неудовлетворенные и 10 — очень удовлетворенные. V. Статистические методы Для статистического анализа данных использовалась программа SPSS 10.0. Для сравнения дооперационной и послеоперационной частоты ремиссии каждого симптома использовался тест x2, а для сравнения дооперационной и послеоперационной оценки каждого симптома — тест ранговых сумм Вилкоксона, при этом статистически значимым различием считалось P<0,05. I. Результаты предоперационной визуализации кала Все 56 пациентов имели различные степени выпячивания прямой кишки, среди которых 42 случая сочетались с пролапсом слизистой оболочки прямой кишки, а у некоторых пациентов также были кишечные грыжи и опущение промежности. Среднее оперативное время составило 28 мин (20-50 мин), ширина резецированного образца составила 3,8 эр (2,5-4,8 эм) по передней стенке и 2,8 см (2,0-4,0 см) по задней стенке. Средний балл боли по шкале VAS составил 3,2 (0-8) в течение 3 дней после операции. Пять пациентов получили одну таблетку перорального анальгетика в тот же день после операции, а два пациента получили 100 раг гидрохлорида бруцина внутримышечно для обезболивания в тот же день после операции. Все пациенты наблюдались в течение 3-18 месяцев, в среднем 8 месяцев. 2 пациента наблюдались в течение 6 месяцев и имели легкое анальное недержание в виде испачканных фекалий в нижнем белье. 2 пациента наблюдались в течение 2 и 4 месяцев соответственно и имели легкое воспаление анастомоза, приводящее к легкой боли в анальной области во время дефекации, и получали лечение суппозиториями с котримоксазолом. Других осложнений обнаружено не было. Таблица 2 Результаты предоперационной фекальной визуализации у пациентов с запорами типа обструкции выходного отверстия: -------------------------------------------------------- Показатели фекальной визуализации Количество случаев (%) ------------------------------------- -------------------- Переднее выпячивание прямой кишки (силовая эвакуация) 2-3 см 10(18) ≥3-4 см 35(62) ≥4 см 11(20) Выпадение слизистой прямой кишки (≥l см) 40(71) Кишечная грыжа 7(12) Опущение промежности 8(t4) --------- ------------------------------------------------ Обсуждение Переднее выпячивание прямой кишки и выпадение слизистой оболочки прямой кишки распространены среди женского населения и являются частой причиной ОРВИ у женщин. Патофизиологическим изменением переднего прямокишечного выпячивания является внутренняя грыжа, образующаяся, когда передняя стенка прямой кишки выпячивается во влагалище в виде мешочка из-за слабой ректовагинальной перегородки. Чрезмерно сильная дефекация вызывает расширение передней стенки прямой кишки, изменяя направление движения фекальных масс и затрудняя прохождение фекалий, а выпавшая слизистая оболочка прямой кишки еще больше затрудняет прохождение фекалий. STARR - это метод трансанального двойного анастомоза, при котором первый анастомоз выполняется на передней стенке прямой кишки для удаления передней части выпавшей прямой кишки и выступающей части выпавшей прямой кишки, одновременно завершая анастомоз и исправляя анатомическую аномалию передней стенки прямой кишки. Второй анастомоз выполняется на задней стенке прямой кишки для удаления задней половины выпавшей прямой кишки и одновременного завершения анастомоза. Эта процедура исправляет как анатомические аномалии передней части прямой кишки, так и выпавшую прямую кишку, и теоретически должна быть более эффективной, чем обычная операция. Различные традиционные процедуры, такие как трансанальная, промежностная, трансвагинальная или трансабдоминальная, могут исправить только одну анатомическую аномалию - переднее выпадение прямой кишки или выпадение рукава прямой кишки, но у многих пациентов с ОРВИ имеются обе проблемы, что напрямую влияет на эффективность традиционных процедур. В нашей группе результаты визуализации кала показали, что 40 пациентов (71%) имели обе анатомические аномалии. В последние годы за рубежом было проведено несколько исследований по оценке эффективности процедуры STARR. Boccasanta et al.f71 наблюдали за 90 пациентами после STARR в течение 1 года. 81,1% пациентов облегчили неполную дефекацию и 83,4% пациентов облегчили дефекацию с помощью манипуляции, а также смогли уменьшить передний и задний диаметры прямой кишки, восстановить ректальный комплайнс и снизить ректальный сенсорный порог. 65% пациентов улучшили свои симптомы после 17 месяцев наблюдения Gagliardi et al.f71. улучшение. Результаты нашего исследования показали значительное снижение частоты всех симптомов обструкции выхода после операции, особенно частоты диспареунии и обструкции кишечника, которые снизились более чем на 50%. Если сравнивать количественные показатели, то послеоперационная оценка диспареунии снизилась на 65% по сравнению с дооперационной оценкой, а оценка остальных симптомов снизилась на 72% или более, при этом общая оценка снизилась на 77%. Это говорит о том, что у некоторых пациентов послеоперационные симптомы обструкции еще сохраняются, но степень их выраженности значительно уменьшилась по сравнению с дооперационным периодом. Процедура потребовала использования двух анастомозов и была дорогостоящей, но общий балл удовлетворенности пациентов, включая стоимость лечения, составил 7,8, что свидетельствует о хорошей комплаентности пациентов. Два пациента с послеоперационными внутримышечными анальными трещинами вследствие расширения анального отверстия и послеоперационного размещения анального канала не нуждались в обезболивании, а два пациента с послеоперационной внутримышечной анальгезией буглизина гидрохлоридом испытывали сильную боль, которая зажила самостоятельно. В литературе сообщалось о таких послеоперационных осложнениях STARR, как интраоперационное или послеоперационное кровотечение, послеоперационное анальное недержание, стриктура анастомоза, ректовагинальный свищ, тазовая инфекция, дивертикул прямой кишки и других М-каналов. В нашей группе не было выявлено других осложнений, за исключением 2 пациентов, у которых после операции наблюдалось легкое воспаление анастомоза, и 2 пациентов, у которых после операции наблюдалось легкое недержание мочи. Мы считаем, что процедура STARR проста, менее инвазивна, имеет меньше осложнений и удовлетворительную эффективность в последнее время, но показания к ней должны строго контролироваться. Процедуру следует рассматривать только у пациентов, у которых ясно, что переднее прямокишечное выпячивание и выпадение слизистой оболочки прямой кишки является основной причиной запора.