В амбулаторно-поликлинической службе много пациентов, у которых был четко диагностирован стеноз поясничного отдела позвоночника или грыжа поясничного диска, после некоторого времени неэффективности консервативного лечения следовало бы выбрать хирургическое лечение, но из-за страха перед операцией они продолжают терпеть муки болезни, а в некоторых случаях даже остаточное онемение нижних конечностей и ограничение подвижности (хромота) и другие последствия. Страх перед операцией в основном связан с опасениями по поводу операционных рисков и послеоперационных болей. Здесь я хотел бы дать краткую информацию о хирургическом риске и послеоперационной боли, чтобы помочь вам принять решение. Сначала о хирургическом риске Первое, что я хотел бы сказать, — это то, что любая операция сопряжена с риском, что является очень признанной фразой. Но в чем заключается риск? В чем заключается риск? Каков уровень заболеваемости? Именно эти вопросы волнуют нас больше всего. На самом деле риски при операциях на поясничном отделе позвоночника охватывают широкий спектр направлений, которые можно свести к следующему: во-первых, риски во время наркоза; во-вторых, риски во время операции; в-третьих, риски после операции; в-четвертых, риски сопутствующих заболеваний. Ниже я хотел бы кратко изложить наиболее распространенные, вызывающие наибольшее беспокойство пациентов хирургические риски. 1, анестезиологический риск Любая операция должна проводиться под анестезией. В настоящее время в хирургии поясничного отдела позвоночника в основном выбирается общая анестезия, то есть через эндотрахеальную интубацию, аппарат искусственной вентиляции легких для поддержания дыхания, внутривенные анестетики или внутривенные и трахеальные ингаляции (анестетики) комбинируются и используются, безопасность этих препаратов очень хорошая и легко контролируется, в сочетании с современными технологическими достижениями в хирургическом процессе сердечной и легочной функции и кровотечения, мониторинга в режиме реального времени, безопасность его очень высока. Однако риски все же существуют, например аллергические реакции на препараты, сердечные аритмии, остановка сердца, передозировка из-за индивидуальных различий и разной чувствительности к препаратам и т.д. Все это — случайные факторы, которые невозможно предотвратить. Кроме того, существуют факторы, приводящие к травмам во время операции, например, травмы дыхательных путей и голосовых складок, травмы трахеи и легких, вызванные рефлюксом пищи или пищеварительных соков, которые в конечном итоге приводят к пневмонии. Я не хочу здесь подробно останавливаться на риске анестезии, а хочу сосредоточиться на риске хирургического процесса. 2. Риски хирургического процесса Заболевания поясничного отдела позвоночника затрагивают каудальный нерв или нервный корешок. Что такое каудальный нерв? После развития и созревания человеческого организма самая нижняя точка спинного мозга находится у нижнего края второго поясничного позвонка, а далее твердая мозговая оболочка окружает нервы, выходящие из спинного мозга, и поскольку эти нервы более многочисленны и по форме напоминают хвост лошади, их называют cauda equina nerves. Нервы cauda equina проходят вниз и выходят из неврального отверстия в соответствующем сегменте, а перед тем как выйти из неврального отверстия, они уже выходят из твердой мозговой оболочки, образуя нервные корешки. Грыжа диска или спинальный стеноз вовлекают в процесс либо хвостовой отдел, либо нервный корешок. Центральная грыжа сдавливает в основном хвостовой отдел, а если она расположена с одной стороны, то сдавливает нервный корешок с другой стороны. Стеноз поясничного отдела позвоночника вызывается большим количеством причин, в основном грыжей поясничного диска, гипертрофией связки Флавум, стенозом канала нервного корешка, остеофитами и т.д. Целью операции является устранение этих компрессионных факторов. При этом существует риск повреждения нервного корешка во время операции. После длительной компрессии нервный корешок теряет свою первоначальную нормальную анатомическую структуру, что затрудняет его идентификацию и приводит к случайной травме во время операции, либо во время операции из-за чрезмерной компрессии нервного корешка сдавленный нервный корешок приходится оттягивать во время резекции вызывающего компрессию материала перед ним, в результате чего возникает тракционная травма, приводящая к временной или постоянной дисфункции (параличу) нервного корешка. При повреждении одного нервного корешка происходит неполный паралич, конечным результатом которого является онемение и хромота при ходьбе. Чем больше длительность заболевания пациента, тем сложнее операция и тем выше риск повреждения нервного корешка. Насколько же высок этот риск и какова его частота? Общепризнанного показателя не существует. Поэтому совместно с рядом больниц страны мы провели статистическое исследование, результаты которого будут представлены Вам в ближайшее время. Принято считать, что этот показатель составляет несколько тысячных долей одного процента. Следует отметить, что показатель хирургического риска имеет мало общего с индивидуальным риском, а показатель риска 1 к 1000 относится к группе людей, поэтому если такое несчастье произойдет, то для тех пациентов, у которых оно произойдет, оно составит 100%. Если хирург делает тысячу операций и у первых 999 пациентов не происходит повреждения нервных корешков, то не обязательно, что у первой тысячи пациентов произойдет повреждение нервных корешков. И наоборот, если осложнение возникло у первых 999 пациентов, это не означает, что оно не возникнет у следующих 999. К факторам, связанным с повреждением нервов, относится также опыт хирурга, что также является немаловажным фактором. В настоящее время в большинстве третичных клиник сохраняется высокая безопасность благодаря большому объему операций и опыту. Кроме того, наиболее часто повреждается твердая мозговая оболочка, которая представляет собой плотную мембрану, окружающую спинной мозг и нервы cauda equina и содержащую спинномозговую жидкость, в которой спинной мозг и нервы защищены, плавая в спинномозговой жидкости. Дуральная травма приводит к утечке спинномозговой жидкости, утечка спинномозговой жидкости не страшна, обычно поддается лечению, ее тяжесть невелика. 3. Риски после операции Основным риском после операции является инфекция, причем риск инфекции существует при любой операции. Источник бактерий может проникнуть в организм через поток воздуха во время операции или через хирургические инструменты. В настоящее время операционные в третичных больницах оснащены оборудованием с ламинарным потоком, что позволяет создать практически безбактериальную воздушную среду. Оборудование и технологии стерилизации настолько хороши, что вероятность такого заражения через воздух и инструменты очень мала, а если оно и произойдет, то будут иметь место случаи массового заражения. Бактерии могут присутствовать в организме некоторых пациентов и до операции, но благодаря сопротивляемости организма они не развиваются, а после операции сопротивляемость организма снижается, и возникает инфекция. В заключение следует отметить, что риск инфицирования очень низок, а лечение инфекции не представляет особых трудностей и имеет высокий процент излечения. Другая проблема — поломка внутреннего стержня гвоздя, многие пациенты прибегают к внутренней фиксации, наиболее широко используется система гвоздевых стержней, цель фиксации гвоздевых стержней — сделать нестабильное межпозвонковое тело после дискэктомии временно фиксированным, и в то же время в ходе операции будет имплантирована кость, костная пластика является основой для сращения тела позвонка. При сращении гвоздевые стержни становятся бесполезными, и цель достигнута. Если сращения не произошло, то после длительной нагрузки и усталости гвоздевой стержень сломается. 4, риск сопутствующих заболеваний Большинство пациентов с заболеваниями поясничного отдела позвоночника — пожилые люди, а пожилых пациентов часто сопровождают заболевания других органов тела. Наиболее распространенными из них являются ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, легочная болезнь сердца, остеопороз и т.д. Среди них неполноценная сердечно-легочная функция является наиболее опасным фактором, влияющим на проведение операции. Сама операция может быть очень травматичной для пациента, просто потому, что после анестезии он не испытывает боли. Эта травма приводит не только к нарушению сердечно-легочной функции, но и к дисбалансу в свертывающей и фибринолитической системах, а также к водно-электролитному дисбалансу, что может привести к серьезным осложнениям и даже опасным для жизни состояниям. К счастью, благодаря техническому прогрессу и повышению уровня информированности, пациенты с осложнениями других соматических заболеваний чаще всего благополучно переносят рискованный период операции. Создание отделений интенсивной терапии (ОИТ) позволяет проводить хирургическое лечение пациентов, которые не в состоянии перенести операцию, что значительно снижает риск хирургического вмешательства. Боль после операции Боль после операции также является проблемой, которая волнует многих людей. В последние годы стремительно развивается послеоперационное обезболивание, которое в основном заключается в плановом приеме противовоспалительных и обезболивающих препаратов после операции, а также в добровольном использовании послеоперационных наркозных насосов для непрерывного обезболивания, что позволяет свести послеоперационную боль к минимуму. Таким образом, послеоперационная боль больше не беспокоит пациентов. В-третьих, выбор операции Каждый пациент, которому предстоит операция, принимает решение о ее проведении тщательно, после мучительного процесса выбора. Я считаю, что при выборе операции очень важен образ мышления каждого человека. Прежде чем принять решение, пациент по-разному ориентируется на него, если его очень беспокоит риск операции, то он не будет принимать раннее решение об операции, если же пациента больше беспокоит состояние, акцент делается на вреде, наносимом болезнью, то пациент будет активно просить об операции. В своей клинической работе я часто прошу пациентов ответить на следующие вопросы: во-первых, диагноз заболевания ясен, испытываете ли вы боль? Во-вторых, принимаете ли Вы сейчас этот уровень боли? В-третьих, операция может облегчить Вашу боль и страдания, конечно, операция также имеет риск, этот риск, готовы ли Вы пойти на этот риск ради устранения Вашей боли? На самом деле решение о хирургическом вмешательстве — это в основном диалектика третьего вопроса. Однако некоторые люди принимают решение о хирургическом лечении не из-за тяжести своего нынешнего состояния, а, скорее, из-за страха перед тяжестью своего состояния. Если на второй вопрос пациент отвечает «да», то разумнее всего обратиться за помощью к врачу и принять окончательное решение после стационарного обследования, чтобы оценить риски операции. Выбор операции — дело академическое, и врач должен принять решение до ее проведения. Решение принимается не одним врачом, некоторые приходят к консенсусу, а другие требуют обсуждения несколькими врачами, чтобы прийти к окончательному решению. Конечно, окончательное решение принимает заведующий отделением или тот, кто может взять на себя всю ответственность за пациента, но в некоторых случаях перед принятием решения требуется общение с пациентом.