I. Что такое бесплодие?
Под бесплодием понимается пара, имеющая желание иметь детей, регулярно занимающаяся сексом и не зачавшая ребенка в течение одного года без применения контрацепции. Существует два типа бесплодия: первичное бесплодие и вторичное бесплодие. Первичное бесплодие относится к человеку, который никогда не забеременел без контрацепции после вступления в брак. Вторичное бесплодие определяется как человек, который имел беременность, а затем не забеременел в течение одного года без контрацепции.
Распространенность бесплодия в мире составляет 5-15%, а в некоторых регионах развивающегося мира — до 30%, при этом число пациентов с бесплодием в мире оценивается в 100 миллионов человек.
Каковы причины бесплодия?
Бесплодие может быть вызвано как мужскими, так и женскими факторами, причем женские факторы составляют около 50%, мужские — 30%, мужские и женские — 10% и неизвестные причины — 10%. Диагностика причины бесплодия важна для руководства его лечением.
Причины женского бесплодия.
1. трубное бесплодие:
На его долю приходится около 30% случаев женского бесплодия. Трубная непроходимость, вызванная различными воспалительными заболеваниями, является наиболее распространенной причиной, которая может проявляться в виде закупорки различных частей маточных труб и скопления жидкости в пупочном конце маточных труб. Кроме того, можно увидеть трубные спайки, извилистость, рубцовый стеноз и врожденный агенезис труб.
2. ановуляторное бесплодие.
На это приходится около 25% случаев женского бесплодия. Нарушения овуляции могут возникать из-за отклонений и дисфункций в различных частях половой оси, при этом наиболее распространенным является синдром поликистозных яичников.
3. маточное бесплодие.
Врожденные агенезия и дисплазия матки, пороки развития матки, подслизистые фибромы, полипы эндометрия, туберкулез эндометрия и сильное воспаление, спайки матки — все это может повлиять на оплодотворение яйцеклеток и привести к бесплодию.
4. Эндометриоз.
20%-30% пациенток с эндометриозом бесплодны, что может быть связано с дисфункцией труб и аномальной иммунной функцией.
5. вагинальные и цервикальные факторы.
Аномальное развитие влагалища и рубцовая атрезия, аномальная цервикальная слизь и воспаление также могут стать причиной бесплодия, что клинически встречается относительно редко.
Причины мужского бесплодия.
1. аномалии спермы.
Они могут быть связаны с аномальным производством спермы, высокой местной температурой, варикоцеле и неправильным образом жизни.
2. сексуальная дисфункция.
Аномальное развитие половых органов, импотенция, преждевременная эякуляция, отсутствие эякуляции и ретроградная эякуляция могут стать причиной мужского бесплодия.
3, иммунные факторы.
Антисеминальные антитела могут заставить сперму производить самосвертывание, которое не может пересечь цервикальную слизь, что приводит к бесплодию.
Необъяснимое бесплодие.
Около 10% бесплодных пар не могут найти четкую причину своего бесплодия, часть из них может быть связана с легкой формой эндометриоза, легким воспалением слизистой оболочки фаллопиевых труб и иммунными факторами.
Как обследоваться и диагностировать бесплодие?
(i) История болезни и физический осмотр.
Подробный опрос обеих женщин об истории болезни, привычках, сексуальной жизни, состоянии менструального цикла и фертильности женщины, а также тщательное физическое обследование важны для анализа и выявления причины бесплодия.
(ii) Расследования, связанные с мужчинами.
Анализ спермы может выявить количество, жизнеспособность, степень порока развития и разжижения сперматозоидов, и его не следует упускать из виду при диагностике бесплодия у супружеских пар. Его следует проводить в первую очередь, поскольку он неинвазивный и безболезненный, чтобы после проведения всех анализов у партнера женщины не было обнаружено никаких отклонений, прежде чем окончательное обследование покажет, что аномальная сперма является причиной бесплодия.
(iii) Тесты, связанные с женщинами.
1. проверка проходимости труб.
(1) Трубный лаваж: этот метод прост и удобен в применении и может использоваться в качестве скринингового метода для выявления трубной непроходимости, однако нельзя точно определить место непроходимости, и часто ставится неправильный диагноз при непроходимости пупочного конца маточной трубы (т.е. гидросальпинкс).
(ii) Гистеросальпингография: Это один из широко используемых методов диагностики бесплодия, который позволяет четко определить место трубной непроходимости, ее расположение и морфологию полости матки, а также может быть использован для разблокирования и лечения пациенток с ранней непроходимостью.
(iii) Гистероскопическая канюляция труб под ультразвуковым контролем: при этом методе трубы точно расположены, а давление выталкиваемой жидкости относительно высокое, что не только обеспечивает лучшую диагностику проходимости труб, но и оказывает терапевтическое воздействие на трубную непроходимость, а также позволяет наблюдать и диагностировать внутриматочные поражения. Однако из-за дорогостоящего оборудования его трудно проводить в базовых первичных больницах.
(4) Лапароскопическая меланопластика: Этот метод позволяет точно диагностировать проходимость маточных труб и место обструкции под прямым зрением, а также лечить спайки в тазу и водянку. Однако существует также проблема дорогостоящего оборудования.
2. тесты на овуляцию.
① Измерение базальной температуры тела (БТТ): измеряйте температуру тела каждое утро перед пробуждением и отмечайте ее на температурном графике. Монофазная форма указывает на ановуляцию, а двухфазная — на овуляцию. Этот метод экономичен и может помочь определить функцию лютеинового тела.
Ультразвуковой мониторинг овуляции: Ультразвуковой мониторинг развития фолликулов и овуляции с 10-12 дня менструации может быть использован для определения овуляции, а также для определения толщины эндометрия и диагностики лютеинизации фолликулов. Этот метод является неинвазивным и точным и чаще используется в клинической практике.
(3) Измерение уровня гормонов в сыворотке крови: анализ крови может быть взят на 2-5 день менструации для определения базального уровня гормонов у женщин.
Тест на ЛГ в моче: пик ЛГ в моче наступает через 5-12 часов после пика сывороточного ЛГ, а овуляция обычно происходит через 24-36 часов после пика ЛГ. Однако, поскольку пик ЛГ кратковременный, пик может быть пропущен, поэтому овуляция может произойти, даже если пик ЛГ не был измерен.
(5) Биопсия эндометрия: соскоб эндометрия в течение 6 часов до или в начале менструации свидетельствует об овуляции. Раньше этот метод был золотым стандартом оценки овуляции, но поскольку он инвазивен и вызывает дискомфорт у пациентки, его клиническое применение снижается, и сейчас он используется в основном у бесплодных женщин с подозрением на поражение эндометрия.
3. тесты визуализации.
① Вагинальное ультразвуковое исследование: оно позволяет определить размер матки, толщину эндометрия, размер яичников и развитие фолликулов, а также выявить некоторые оккупационные поражения матки и яичников, такие как фибромиомы матки, опухоли яичников и полипы эндометрия.
(ii) Гистероскопия: стандартный инструмент диагностики таких повреждений, как пороки развития матки, маточные спайки и полипы эндометрия.
(iii) Гистеросальпингография: позволяет не только понять морфологию полости матки и маточных труб, но и оказывает диагностическое воздействие на спайки в матке, окклюзионные поражения в полости матки и туберкулез маточных труб.
4. Тесты на иммунологическое бесплодие.
① Посткоитальный тест: выберите 2-8 ч после полового акта во время овуляции. 20 подвижных сперматозоидов на поле большого увеличения в цервикальной слизи считается нормальным. Если сперматозоиды малоподвижны или неактивны, следует заподозрить иммунологическую аномалию.
Наличие антиспермальных антител может препятствовать функционированию сперматозоидов и оплодотворению, что приводит к бесплодию.
(3) Тесты на антиовариальные и антигиалиновые антитела: положительные антиовариальные антитела могут повлиять на функцию яичников, а положительные антигиалиновые антитела могут повлиять на оплодотворение яйцеклеток, что приводит к бесплодию.
5. генетическое тестирование.
Генетические тесты, такие как хромосомные тесты, следует проводить пациентам с подозрением на наследственные заболевания, повторяющиеся выкидыши и мужское бесплодие. Некоторые пациенты с олигозооспермией и азооспермией имеют микроделеции Y-хромосомы или аномалии кариотипа.
IV. Лечение бесплодия.
Лечение бесплодия различается в зависимости от причины бесплодия, и индивидуальное лечение должно быть разработано в соответствии с конкретными обстоятельствами пациента.
(i) Маточное бесплодие.
Бесплодие, вызванное продольной диафрагмой, спайками в матке, полипами эндометрия и подслизистыми фиброидами, можно лечить с помощью гистероскопической операции. При необходимости операция под ультразвуковым или лапароскопическим наблюдением может эффективно предотвратить возникновение перфорации матки.
(ii) Трубное бесплодие.
Непроходимость труб является наиболее распространенной причиной бесплодия, и лечение в разных областях непроходимости различно.
Существуют следующие варианты лечения.
1. промывание труб.
Промывание трубы полезно только для пациентов на ранних стадиях непроходимости (рыхлые спайки в просвете).
2. Гистеросальпингография.
Это один из распространенных методов диагностики бесплодия, который позволяет четко определить место трубной непроходимости, ее форму и морфологию полости матки, а также может сыграть определенную роль в лечении пациенток с ранней непроходимостью. Часто встречаются клинические примеры бесплодных женщин, которые забеременели и родили после визуализации.
3. Слепая канюляция труб.
Через полость матки проводится специальная направляющая трубка, по которой в маточную трубу вводится катетер и вводится лекарство с целью разблокирования проксимального сегмента маточной трубы. Данный метод является инновационным методом лечения трубной непроходимости, разработанным специалистами отделения акушерства и гинекологии Первой аффилированной больницы Чжэнчжоуского университета и подходит для пациенток с проксимальной трубной непроходимостью, это простой и легкий метод с относительно хорошими результатами. Метод прост и легко выполним с относительно хорошими результатами. Точность операции несколько ниже, поскольку отверстие маточной трубы нельзя увидеть напрямую.
4. Гистероскопическая канюляция труб.
С развитием гистероскопии и постоянным совершенствованием технологий канюляция труб стала широко используемым методом разблокирования маточных труб и подходит для пациенток с проксимальной трубной непроходимостью. Этот метод работает под прямым зрением, и позиционирование является точным с минимальным повреждением эндометрия. Однако из-за плохой гладкости, жесткости и гистосовместимости катетера ему нелегко проникнуть в интерстициальную часть маточной трубы и перешеек, поэтому эффект разблокирования не идеален, и в большинстве случаев он играет роль только трубной канюляции и введения жидкостей, не достигая эффекта реального разблокирования маточной трубы.
5. Гистероскопическая эвакуация труб по направляющей COOK.
Это эффективный метод лечения трубной непроходимости, появившийся в последние годы. Он подходит для пациенток с проксимальной и средней трубной непроходимостью и в настоящее время считается лучшим методом лечения и заслуживает продвижения.
Система направляющих COOK состоит из двух тонких катетеров и платиновой направляющей. Внешний катетер длиной около 30 см с внешним диаметром 3 мм, его передний конец составляет около 3 см, при этом катетер образует тупой угол, чтобы соответствовать форме рога матки для легкого доступа к отверстию маточной трубы и против него. Внутренний катетер имеет внешний диаметр 2 мм и может быть введен в интерстициальную часть и перешеек маточной трубы для промывания. Платиновая направляющая проволока имеет диаметр около 1 мм и вводится через внутреннюю трубку для промывания. После погружения в воду он становится гладким и мягким и может быть введен для разделения полости трубы без легкого повреждения стенки трубы, что обеспечивает высокий процент успешного разблокирования.
6. разделение спаек околофаллопиевой трубы и трубная остомия.
Это может быть сделано с помощью лапароскопии или открытой операции и подходит для пациентов с извилистыми трубами, поднятием и гидроцеле.
7. ЭКО.
При непроходимости фаллопиевых труб и поражениях в различных областях, когда вышеперечисленные методы лечения не дали результатов, а беременность все еще не наступила. Успех зачатия при экстракорпоральном оплодотворении составляет от 30% до 50%.
(iii) Терапия, способствующая овуляции.
1. Кломифен цитрат.
Это наиболее часто используемый препарат для стимуляции овуляции у пациенток с неповрежденными механизмами обратной связи по половой оси и определенным количеством эстрогена в организме. Начинайте принимать по 50 мг/день в течение 5 дней на 3-5-й день менструации. Максимальная доза не должна превышать 150 мг в день. В литературе сообщается, что частота овуляции при КС может достигать 70%-80%, а частота беременности составляет около 30%, при этом частота многоплодной беременности составляет 8% (86% при беременности двойней).
2. Гонадотропины.
Показан пациентам с гипоталамической и гипофизарной ановуляцией. Дозировка должна быть скорректирована в соответствии с развитием фолликулов, отслеживаемым с помощью УЗИ. Когда фолликулы вырастут до нужного размера, ХГЧ вводится внутримышечно, чтобы вызвать овуляцию. Частота овуляции составляет 60-80%, а частота беременности — 40%-60%. Многоплодная беременность и синдром гиперстимуляции яичников (OHSS) могут возникнуть, и их следует всегда контролировать и предотвращать.
3. гонадотропин-рилизинг гормон.
Показан при гипоталамической аменорее. Его можно вводить импульсами с помощью микронасоса с частотой 60-120 минут по 10-25 мкг на насос, при этом дозировка корректируется в зависимости от развития фолликулов. Овуляция происходит в 80%-100% случаев при достижении соответствующей дозы, при этом частота циклической беременности составляет около 25%, в основном при одноплодной беременности.
4. Бромокриптин.
Для пациентов с ановуляцией при гиперпролактинемии (ПРЛ). Обычно начинают с 2,5 мг/день и при необходимости увеличивают до 7,5 мг/день. После 3-4 недель непрерывного приема ПРЛ снижается до нормального уровня, а овуляция и зачатие могут быть достигнуты путем поддержания соответствующей дозы после возобновления менструации.
(iv) Лечение иммунологического бесплодия.
1. позитивность мужских тетрасексуальных аутоантител к семиновым антителам.
Для снижения титра антиспермальных антител могут применяться стероидные гормоны, а при их неэффективности для зачатия может использоваться внутриматочная инсеминация.
2. положительные антиспермальные антитела у женщин.
Используйте метод местной изоляции, т.е. контрацепцию презервативом в течение 3-6 месяцев, чтобы антитела к сперме постепенно снижались или исчезали, при этом можно применять лечение кортикостероидными гормонами, а в случае неэффективности можно провести лечение бесплодия внутриматочной инсеминацией.
3. женские гуморальные иммунные аномалии.
Пациентов с антикардиолипиновым антитело-положительным синдромом можно лечить низкими дозами аспирина или гепарина.
(v) Лечение мужского бесплодия.
Пациенты мужского пола могут наблюдаться в мужском отделении заболеваний, передающихся половым путем, или в урологическом отделении больницы и лечиться медикаментозно или хирургически по разным причинам. Тяжелую олигоспермию или обструктивную азооспермию можно лечить с помощью методов вспомогательной репродукции.
V. Профилактика бесплодия.
В связи с постепенным увеличением частоты бесплодия, профилактика бесплодия становится очень важной. Большое значение в профилактике и лечении бесплодия имеют активная профилактика, раннее выявление и лечение заболеваний, которые могут вызвать бесплодие.
1. популяризировать знания о сексе и принципах зачатия.
Широкое распространение сексуальных знаний среди населения и пропаганда здорового сексуального образа жизни могут снизить частоту возникновения заболеваний, особенно воспалительных заболеваний половых органов, и создать благоприятные условия для наступления беременности.
2. активная профилактика и лечение воспалительных заболеваний репродуктивных органов.
Воспаление влагалища и шейки матки может повлиять на движение сперматозоидов, вызывая бесплодие, а также может стать причиной эндометрита, тубита и воспалительных заболеваний органов малого таза в результате восходящей ретроградной инфекции. При тщательном лечении в острой фазе она не перейдет в хроническое воспалительное заболевание органов малого таза и непроходимость труб. Свинка часто может вызывать инфекцию яичек у мужчин. При раннем лечении и соблюдении режима покоя можно избежать инфекции яичек, которая может привести к бесплодию.
3. поддерживать радостное настроение и снижать психическое напряжение.
Первое, что вам нужно сделать, — это завести ребенка, но иногда вы так стремитесь завести ребенка, что не успеваете забеременеть. Это особенно актуально для людей преклонного возраста или тех, кто не состоял в браке несколько лет, что нарушает нейроэндокринную функцию и влияет на зачатие. Поэтому не стоит проявлять нетерпение, низкую самооценку и психическое напряжение.
4. правильно использовать контрацепцию и избегать абортов.
Хирургическое вмешательство может вызвать повреждение и инфицирование репродуктивных органов, что приводит к воспалению труб, эндометриту, спайкам в матке и другим причинам бесплодия.
5. уделяйте внимание самозащите.
Некоторые люди, занятые на специальных работах, таких как воздействие радиации и некоторых токсичных веществ, должны принимать серьезные меры по защите себя, чтобы свести факторы бесплодия к минимуму. Кроме того, им следует развивать хорошие привычки, избегать длительного ношения узких брюк и активно заниматься физическими упражнениями, чтобы улучшить свою физическую форму.