Цель стадирования рака желудка заключается в определении ранней стадии заболевания, определении его прогноза и выборе вариантов лечения. Стандартизированная система стадирования обеспечивает сопоставимость клинических данных и позволяет клиницистам обобщать и передавать друг другу результаты лечения, а также проводить совместные исследования рака желудка. Простая, точная и оперативная система стадирования важна для лечения рака желудка и оценки прогноза. За последние полвека в мире были предложены различные методы стадирования рака желудка, но ни один из них не был принят из-за присущих каждому из них недостатков. На международном уровне существуют три авторитетных органа по стадированию рака желудка, а именно Международный союз борьбы с раком (UICC), Американский онкологический консорциум (AJCC) и Японское онкологическое общество (JCC). Существуют две основные системы стадирования рака желудка, а именно система стадирования TNM, разработанная Международным противораковым союзом (UICC), и система стадирования, разработанная Японским обществом по изучению рака желудка в «Положении о раке желудка (GRGCS)» (1). Ниже приводится обзор системы стадирования TNM: Сюн Шаовэй, отделение желудочно-кишечной хирургии, больница Шэньчжэнь Пекинского университета
I. Международный метод стадирования TNM (UICC 6-е издание 2002 г.) (2)
В 1966 году UICC впервые сформулировал международный метод стадирования TNM для рака желудка, и с тех пор прошло сорок лет. За это время было сделано несколько пересмотров, и 5-е издание метода стадирования TNM, сформулированное UICC в 1997 году, значительно отличается от предыдущего метода стадирования в отношении критериев градации лимфатических узлов, и его главной особенностью является то, что в качестве критерия градации лимфатических узлов используется количество метастазов в регионарные лимфатические узлы при раке желудка, а не расположение лимфатических узлов. На основе 5-го издания UICC разработал 6-е издание метода стадирования TNM в 2002 году, которое выглядит следующим образом.
T: первичная опухоль; TX: первичная опухоль не может быть определена (включая неполную информацию, отсутствие записей и т.д.); T0: отсутствие признаков первичной опухоли: Tis: карцинома in situ, интраэпителиальная карцинома, не инфильтрирующая пластинку преддверия; T1: опухоль, инфильтрирующая пластинку преддверия или подслизистый слой; T2: опухоль, инфильтрирующая мышечный слой или подплазму; T2a: опухоль, инвазирующая мышечный слой; T2b: опухоль, инвазирующая подплазму; T3: опухоль, проникающая в плазменный слой, не инвазирующая соседние структуры, когда опухоль может иметь Если опухоль могла проникнуть в мышечный слой и инвазировать гастроколическую связку, гепатогастральную связку или больший и меньший сальник, но не висцеральную брюшину этих тканей, она все равно классифицируется как T2, или T3, если опухоль проникает в висцеральную брюшину, покрытую этими органами; T4: опухоль непосредственно инвазирует соседние структуры. Прилегающие к желудку структуры включают селезенку, поперечную ободочную кишку, печень, диафрагму, поджелудочную железу, брюшную стенку, надпочечники, почки, тонкую кишку и забрюшинное пространство. Опухоль распространяется от стенки желудка в двенадцатиперстную кишку или пищевод и определяется по глубине наиболее выраженной инфильтрации, включая Т желудка.
N: локализованные регионарные лимфатические узлы. NX: регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены; N0: отсутствие метастазов в регионарных лимфатических узлах; независимо от общего количества удаленных и исследованных лимфатических узлов, если все лимфатические узлы не содержат метастазов, PN0 является локализованным; N1: 1-6 метастазов в регионарных лимфатических узлах; N2: 7-15 метастазов в регионарных лимфатических узлах; N3: более 15 метастазов в регионарных лимфатических узлах.
M: отдаленные метастазы. MX: отдаленные метастазы оценить невозможно; M0: отдаленные метастазы не обнаружены; M1: отдаленные метастазы присутствуют (включая поражение лимфатических узлов в гепатодуоденальной связке, задней части поджелудочной железы, корня брыжейки и параабдоминальной аорты).
Таблица 1 TNM стадирование рака желудка
Постановка T N
T
N
M
Стадия 0
Это
N0 M0
M0
Период IA
T1
N0 M0
M0
Период МБ
T1
N1
M0
T2a/b
N0
M0
Фаза II
T1
N2
M0
T2a/b
N1
M0
T3
N0
M0
Фаза IIIA
T2a/b
N2
M0
T3
N1
M0
T4
N0
M0
Фаза IIIB
T3
N2
M0
Фаза IV
T4
N1-3
M0
T1-3
N3
M0
Любой T
Любой N
M1
Преимущества: После обнародования новых критериев стадирования данные пациентов с раком желудка были ретроспективно проанализированы Katai (Япония), Roder (Германия), Yoo (Корея) и Wang Zhenning (Китай), и новое стадирование TNM сравнивалось с оригинальным стадированием TNM (4-е издание, 1987). Это более обоснованный показатель для оценки прогноза рака желудка, более простой, объективный, воспроизводимый и легкий в применении.
(1) Чем больше лимфатических узлов удаляется во время операции, тем больше будет положительных лимфатических узлов, поэтому техника хирурга и степень иссечения лимфатических узлов могут повлиять на результаты стадирования. (2) Количество патологических срезов на один лимфатический узел не указано, поэтому если берется один срез лимфатического узла, существует большая вероятность пропустить диагноз, что приводит к неправильному стадированию. (3) Katai в Японии сообщил, что в новой версии системы стадирования TNM нет разницы в 5-летней выживаемости между пациентами со стадией IIIB и IV (3).
II. Японский метод стадирования GRGCS (13-е издание, 1999) (7), (8)
Первое издание японского устава по лечению рака желудка было сформулировано в 1962 году и с тех пор несколько раз пересматривалось. В июне 1999 года Японское общество по лечению рака желудка опубликовало 13-е издание устава по лечению рака желудка, в котором подробно изложены следующие положения
T: первичная опухоль; T1: опухоль, ограниченная слизистой оболочкой (M) или подслизистой оболочкой (SM); T2: опухоль, инвазирующая muscularis propria (MP) или субплазматическую ткань (SS); T3: опухоль, достигающая плазматической мембраны или проникающая через плазматическую мембрану (SE); T4: опухоль, непосредственно инвазирующая соседние органы; (инвазия в большой и малый сальник, пищевод и двенадцатиперстную кишку не называется T4; инвазия в брыжейку поперечной ободочной кишки, достигающая брыжейки, называется T4); TX: раковая инфильтрация неизвестной глубины.
N: метастазы в лимфатические узлы, регионарные лимфатические узлы разделены на 3 станции; N0: отсутствие метастазов в лимфатических узлах; N1: метастазы в лимфатические узлы станции 1; N2: метастазы в лимфатические узлы станции 2; N3: метастазы в лимфатические узлы станции 3 (за пределами метастазов в регионарные лимфатические узлы, называемые отдаленными метастазами M1). (см. таблицу 3)
H: метастазы печени; H0: отсутствие метастазов печени; H1: метастазы печени; HX: трудно определить наличие или отсутствие метастазов печени.
P: метастазы в брюшине. p0: без метастазов в брюшине; p1: с метастазами в брюшине; px: трудно определить с метастазами в брюшине или без них.
CY: эксфолиативная цитология брюшной полости; CY0: при эксфолиации брюшной полости раковые клетки не обнаружены; CY1: раковые клетки обнаружены; CYX: раковые клетки при эксфолиации брюшной полости не обнаружены.
M: другие отдаленные метастазы: включая внерегионарные лимфатические узлы, кожу, легкие, кости, костный мозг, плевру, мозг, спинномозговую оболочку и другие; M0: отсутствие других отдаленных метастазов, даже при наличии метастазов в печени, метастазов в брюшине или положительной эксфолиации раковых клеток брюшной полости; M1: другие отдаленные метастазы независимо от наличия метастазов в печени, метастазов в брюшине или эксфолиации раковых клеток брюшной полости; MX: неизвестно с другими отдаленными метастазами или без них.
Таблица 2 Лимфатические узлы различных локализаций рака желудка по станциям
Группа лимфатических узлов Расположение ЛМУ/МУЛ ЛД/Л ЛМ/МЛ МУ/УМ U E+
МЛУ/УМЛ
MLU/ UML
1 Кардия правая 1 2 1 1 1 1 1 1
2 Кардия левая 1 M 3 1 1 1 1
3 меньшая кривизна 1 1 1 1 1 1 1
4sa Короткие сосуды желудка 1 M 3 1 1
4sb Сальник желудка левый 1 3 1 1 1 1
4d Сальник желудка справа 1 1 1 1 1 1 2
5 Супрапилорический 1 1 1 1 1 3
6 Субпилорический 1 1 1 1 1 3
7 Левая желудочная артерия 2 2 2 2 2 2 2 2
8a общая печеночная артерия передняя 2 2 2 2 2 2 2
8p задняя общая печеночная артерия 3 3 3 3 3 3 3
9 Целиакия артерии 2 2 2 2 2 2 2 2
10 Селезеночная илеопатия 2 M 3 2 2 2
11p проксимальная селезеночная артерия 2 2 2 2 2 2 2 2 2
11d Дистальная селезеночная артерия 2 M 3 2 2 2
12a Гепатодуоденальная слева 2 2 2 2 2 2 3
12б.п задний отдел гепатодуоденума 3 3 3 3 3 3
13 Задняя головка поджелудочной железы 3 3 3 3 M M
14v Верхняя брыжеечная вена 2 2 3 3 M
14a Верхняя брыжеечная артерия М М М М М М М
15 Парамуральные сосуды в толстой кишке М М М М М М
16a1 Аортальная трещина M M M M M M M M
16a2.b1 Верхняя и средняя брюшная аорта 3 3 3 3 3 3
16b2 Нижняя брюшная аорта M M M M M M M
17 Передняя головка поджелудочной железы М М М М М М М М
18 Субпанкреатический М М М М М М М М
19 Субфренический 3 M M 3 3 2
20 Трещина пищевода 3 M M 3 3 1
110 Подгрудная параэзофагус М М М М М М М М 3
111 Наддиафрагмальный М М М М М М М М М 3
112 Заднее средостение М М М М М М М М 3
Таблица 3 Стадирование рака желудка по GRGCS
N0
N1
N2
N3
T1
ИА
IB
II
IV
T2
IB
II
IIIA
IV
T3
II
IIIA
IIIB
IV
T4
IIIA
IIIB
IV
IV
h1, p1, cy1, m1
IV
IV
IV
IV
Преимущества: японское стадирование рака желудка в отношении метастатического поражения лимфатических узлов основано на анатомическом расположении лимфатических узлов, что позволяет хирургам ориентироваться на проведение систематического иссечения лимфатических узлов и уменьшает смещение N-стадирования при TNM-стадировании. (9)
Недостатки: сложное распределение перигастральных лимфоузлов затрудняет для хирурга определение точного расположения каждого лимфоузла, поэтому его применение на практике ограничено. (9) Кроме того, хотя в некоторых исследованиях сообщалось о значительных послеоперационных результатах при иссечении лимфатических узлов на основе японской системы метастазирования лимфатических узлов, в некоторых исследованиях было установлено, что японская процедура иссечения лимфатических узлов
Уровень смертности и послеоперационных осложнений в Японии выше, чем на Западе. (10)
Модифицированное стадирование рака желудка по Дьюксу
В 1994 году Adachi и др. применили его к стадированию рака желудка и предложили модифицированную стадию Dukes, которая выглядит следующим образом.
Стадия A: рак ограничен слизистой, подслизистой или внутренним мышечным слоем; Стадия B: рак вторгается в подслизистый или плазматический слой; Стадия Ca: независимо от глубины инфильтрации опухоли, имеются метастазы от одного до шести лимфатических узлов; Стадия Cb: независимо от глубины инфильтрации опухоли, имеются метастазы более чем в семи лимфатических узлах.
IV. Резюме
Как упоминалось выше, существуют две основные системы стадирования рака желудка, а именно система стадирования TNM, разработанная Международным противораковым союзом, и система стадирования, разработанная Японским обществом по изучению рака желудка. Эти две системы стадирования схожи в том, что они обе основываются на росте первичной опухоли, степени поражения лимфатических узлов и наличии отдаленных метастазов. Система стадирования TNM основана на количестве метастатических лимфатических узлов, тогда как японский метод стадирования подчеркивает анатомическое расположение вовлеченных лимфатических узлов. Эти две системы выполняют разные функции и не были разработаны для одной и той же цели. Система стадирования очень подробна и анатомически основана на японском методе стадирования, что ориентирует хирурга в систематическом иссечении лимфатических узлов и уменьшает предвзятость N-стадирования при TNM-стадировании, что является его основной целью. Система TNM, которая в основном используется для прогностического руководства и не включает руководство по лечению, недавно была изменена на N-стадирование, основанное на числах, которое точно отражает метастатическое бремя, а также прогноз, который оно дает. Он обеспечивает простой и надежный метод сравнения результатов между когортами. Научная обоснованность модифицированной постановки Dukes, несмотря на ее лаконичность, еще не была продемонстрирована в большом количестве исследований.
Ссылки.
1. Пэн Кайцинь. Выявление и стадирование метастазов в лимфатических узлах при раке желудка. Журнал клинической хирургии, 2005, 13, 8: 478-479.
2. F.L. Greeney, D.L. Pecky, I.D. Fleming et al. AJCC Handbook of Cancer Staging. 6-е изд. Шэньян: Ляонинское научно-техническое издательство, 2005: 99-102.
3. Катай 4. 5. 6, Wang ZN, Xu HWM, Wang SHubao, et al. Взаимосвязь между новой стадией TNM рака желудка и его биологическим поведением и прогнозом. Китайский журнал хирургии, 2000, 38: 493-495. 7, Японское общество по изучению рака желудка. Положение о лечении рака желудка (13-е) издание [М]. Токио: Издательская корпорация Канехара, 1999 ,6. 8, Chen Jun Q. Краткое изложение важных изменений в 13-м издании японского устава по лечению рака желудка[J ] . Китайский журнал практической хирургии, 2000, 20 :60. 9, Zhang QY. Абдоминальная хирургия Цяньли. 1-е изд. Пекин: Издательство народного здравоохранения, 2006:246. 10, Zhang B, Hu JK. Последние достижения в клинико-патологическом стадировании рака желудка. Западнокитайская медицина, 2002, 17, 4: 575.