Ректальный пролапс — это смещение вниз слизистой оболочки или всего слоя анального канала, прямой и сигмовидной кишки. В последние годы она встречается все реже. У детей это чаще всего выпадение слизистой оболочки прямой кишки, а у взрослых — выпадение всей прямой и сигмовидной кишки.
I. Этиология
Этиология ректального пролапса еще не до конца изучена и, как полагают, связана с целым рядом факторов.
1. Анатомические факторы
(1) малая кривизна крестцово-копчиковой кости у детей, прямая кишка вертикально выдерживает внутрибрюшное давление, когда брюшное давление увеличивается, легко формируется ректальный пролапс.
(2) Слабые ткани тазового дна и мышцы анального сфинктера, беременность и роды у женщин, приводящие к повреждению тканей тазового дна, пожилые люди с расслаблением мышц, дети с плохим развитием, травмы, хирургическое повреждение лобкового нерва или мышц перианального сфинктера.
(3) Длительное повышение внутрибрюшного давления Запор, диарея, хронический кашель, гипертрофия предстательной железы, задержка мочи.
2. Патологические анатомические особенности
(1) Углубление впадины Дуглао.
(2) Прямая кишка отделена от крестца в вертикальном положении.
(3) Избыточная сигмовидная кишка.
(4) Разделение мышцы анального леватора и расслабление анального сфинктера.
II. Патогенез
1. Теория скользящей грыжи В 1912 году Moschcowitz предложил, что ректальный пролапс — это скользящая грыжа, образованная выпячиванием части прямой кишки через дефект тазового дна. Из-за дефекта тазового дна ректальная впадина мочевого пузыря или ректальная впадина матки слишком глубокая, и повышенное внутрибрюшное давление давит на переднюю стенку прямой кишки и постепенно выпадает из заднего прохода.
2. Теория кишечного наложения При большем давлении в брюшной полости сначала образуется круговое наложение на стыке прямой кишки, которое постепенно углубляется, пока не вытесняется из заднего прохода. Этот процесс может быть подтвержден с помощью дефекографии.
III. Классификация
Выпадение слизистой оболочки прямой кишки называется неполным выпадением, а выпадение всей стенки прямой кишки — полным выпадением. Если опущенная стенка прямой кишки находится внутри ануса, то это называется внутренним пролапсом, а если она перемещается за пределы ануса, то это называется наружным пролапсом. Ректальный пролапс обычно называют наружным выпадением прямой кишки, и в 1975 году Китайская анальная научная конференция разделила ректальный пролапс на три степени; Ⅰ степень пролапса: выпадение слизистой оболочки прямой кишки при дефекации или повышении давления в брюшной полости, длиной менее 4 см, которое может самостоятельно восстановиться после дефекации. Пролапс Ⅱ степени: во время дефекации выпадает вся прямая кишка, длина которой составляет 4-8 см, и ее приходится вправлять рукой. Пролапс III степени: анальный канал, прямая и сигмовидная кишка при дефекации пролабируют более чем на 8 см, что затрудняет вправление.
IV. Диагностика и дифференциальная диагностика
Когда пациент приседает для дефекации, выпадение может постепенно выходить с увеличением давления в брюшной полости, полное выпадение прямой кишки, выпадение имеет сферическую или перевернутую пагодообразную форму, а на поверхности видны круговые складки слизистой оболочки прямой кишки. Пальцевая пальпация позволяет прощупать жесткую и эластичную стенку прямой кишки. Ректальный пролапс слизистой оболочки с круговым, равномерным выпадением слизистой оболочки с мягкой текстурой. Слизистое выпадение окружных внутренних геморроидальных узлов хорошо видно как масса геморроидальных узлов в дольчатой форме, с нормальными слизистыми углублениями, видимыми между блоками. Анальная пальпация: анальный сфинктер расслаблен у пациентов с пролапсом прямой кишки и сильно сокращен у пациентов с циркулярным внутренним геморроем. После некоторых хирургических операций, приводящих к анальному агенезису и приводящих к выпадению слизистой прямой кишки, например, после геморроидэктомии и после анального свища, слизистая выпадает в виде блока или кольца рядом с рубцом. Это нетрудно определить.
V. Лечение
Лечение ректального пролапса рассматривается с нескольких сторон: фиксация выпавшей слизистой оболочки прямой кишки и прямой кишки с окружающими тканями, сужение прямой кишки и анального канала, удаление выпавшей кишки для устранения источника пролапса, а также восстановление и фиксация тканей тазового дна.
1.Лечение трансанального канала
(1) Инъекционная терапия Терапия подразделяется на метод подслизистого ректального введения и метод периректального введения. Терапия заключается во введении склерозирующих агентов в подслизистый слой, задний отдел прямой кишки, тазовое пространство прямой кишки для создания стерильной воспалительной реакции, чтобы слизистая оболочка прямой кишки и мышечный слой, прямая кишка и окружающие ткани зафиксировались. Принципы действия: препарат следует использовать в качестве склерозирующего средства. Субректальная слизистая инъекция: иглу вводят от зубчатой линии, расположенной в усеченной позиции 3.6.9, иглу вводят у зубчатой линии и направляют оператора в задний проход для выполнения колончатой инъекции субректального слизистого слоя, который нельзя вводить в мышечный слой. Периректальный метод инъекции: точку пункции берут в точке 3.6.9 в усеченном положении, в 1,5-2,0 см от анального края, указательный палец левой руки проводят в задний проход, через кожу, подкожно, в седалищно-прямокишечную ямку, преодолевая сопротивление анального рапе, в тазово-прямокишечное пространство и заднепрямокишечное пространство, кончик иглы свободно скользит вне стенки кишечника для введения 5-7 мл препарата, после лечения следует обратить внимание на контроль дефекации.
(2) Шовная резекция слизистой прямой кишки: седловидная анестезия или сакральная анестезия, положение камня 3,7,11 баллов, тракция по Алису по зубчатой линии, 18 см сосудистые щипцы продольный зажим на слизистой прямой кишки 4-6 см, резекция слизистой на зажиме, непрерывный шов от проксимального конца прямой кишки по направлению к зубчатой линии. После операции формируются три колонки слизистой, которые фиксируются к основанию, что более надежно, чем инъекционная терапия.
В настоящее время трансанальная терапия является важным средством лечения пролапса прямой кишки I-II степени, в основном для педиатрических пациентов, и может применяться для пациентов, которые не переносят хирургическое вмешательство или не хотят подвергаться операции. Недостатком является высокая частота рецидивов при использовании инъекционных препаратов и операционных методик. Противопоказан пациентам с острым и хроническим проктитом и диареей. В Китае существует комбинация склеротерапии и подтяжки анального канала, которая является более эффективной.
2. Трансабдоминальная хирургия
(1) трансабдоминальная подвеска и фиксация прямой кишки В настоящее время, долгое время используются: трансабдоминальная преректальная подвеска и фиксация (операция Рипштейна): хирургический метод заключается в использовании сетчатой ленты или других материалов вокруг прямой кишки, закрепленных в пресакральной фасции или надкостнице, и сшитых с передней стенкой прямой кишки, чтобы выпрямить и зафиксировать прямую кишку и избежать прямой кишки для получения вертикального давления в брюшной полости, операция не требует удаления кишечного канала, обратите внимание на сетчатую ленту, обернутую вокруг передней стенки, чтобы оставить соответствующий зазор, чтобы предотвратить слишком тугой. Процедура не требует резекции кишечного канала. Переднее крестцовое сплетение не должно быть повреждено интраоперационной фиксацией. Обычно используются тефлоновые, марлексовые и рассасывающиеся сетчатые ремни, и сообщалось, что марлексовые ремни снижают риск местной инфекции. Имплантация ивалона повышает жесткость прямой кишки и вызывает асептический воспалительный фиброз, эффективно предотвращая образование кондиломы прямой кишки и ректального пролапса.
При трансабдоминальном подвешивании и фиксации прямой кишки стенка прямой кишки становится жесткой и ригидной из-за воспалительного эффекта материала имплантата, и функция прямой кишки значительно снижается. Строгая асептика и гемостаз во время операции и септическая тазовая инфекция материала имплантата станут очень сложными в управлении.
(2) Складывание передней стенки прямой кишки (операция Shen Kefei) Передняя стенка прямой кишки укорачивается и укрепляется путем складывания передней стенки прямой кишки в несколько слоев (обычно 3~5 слоев), а мышечный слой фиксируется слизистой и окружающими тканями для лечения выпадения прямой кишки. Освобождение передней стенки прямой кишки должно быть адекватным, и складывание должно производиться от телеметрии к проксимальному измерению, и теперь эта операция используется для адекватного освобождения заднего пространства прямой кишки, и в то же время, ректосакральная фиксация, поднимая ловушку. Дугласа, реконструкция мышц тазового дна и т.д.
(3) Передняя ректотомия является более распространенной хирургической процедурой для лечения пролапса прямой кишки. В ходе операции удаляется длинная выпавшая сигмовидная кишка и верхняя часть прямой кишки, устраняя выпавший исходный участок кишки, и хирургическая эффективность является положительной. При наложении хирургического анастомоза следует обращать внимание на несоответствие размеров кишечного канала и толщины кишечной стенки между проксимальным и дистальным измеренными участками для предотвращения утечки анастомоза. В случае утолщения кишечной стенки в дистальном отделе прямой кишки следует обратить внимание на длину сшиваемой ножки замыкателя, которая часто не справляется и не должна накладываться неохотно, ручной анастомоз более надежен. Анастомоз должен располагаться как можно ниже; при высоком расположении анастомоза сохраненная слизистая дистального отдела прямой кишки все еще может выпасть. Из-за повреждения и расслабления анального сфинктера, вызванного длительным пролапсом, и стимулирующего воспалительный процесс эффекта анастомоза у большинства пациентов наблюдается учащение опорожнения кишечника и снижение контроля, и подтягивание анального отверстия вполне осуществимо. Однако лечение более эффективно у пациентов с пролапсом прямой кишки с запорами.
(4) Резекция прямой кишки и вытягивающий анастомоз Длинная выпавшая сигмовидная кишка и верхняя часть прямой кишки удаляются, кишечный канал рассекается в брюшной полости, дистальный конец прямой кишки вытягивается из ануса после промывания и расширения, делается разрез по зубчатой линии передней стенки прямой кишки, проксимальный конец прямой кишки вытягивается овальными щипцами и затем анастомозируется при разрезе, анастомоз направляется в анус. Анастомоз получается более полным, а вероятность повторного выпадения прямой кишки и слизистой меньше, чем при передней резекции. Из-за гиперпластической и гипертрофированной стенки прямой кишки у пациентов с длительным пролапсом проксимальный кишечный канал имеет малый калибр, а дистальный кишечный канал — большой калибр после резекции кишки, и внутрибрюшной двойной анастомоз с ультранизким анастомозом не может быть выполнен. Мы использовали эту процедуру для лечения нескольких пациентов с пролапсом прямой кишки третьей степени с удовлетворительными результатами.
(5) Полное восстановление тазовых лоскутов подходит для пожилых пациентов с множественным опущением тазовых органов, и лоскут имплантируется между крестцом и промежностью до лобковой кости через брюшную или промежностную операцию для поддержки прямой кишки, влагалища и мочевого пузыря. Он может одновременно лечить ректальный пролапс, вагинальный пролапс матки и пролапс мочевого пузыря. Процедура эффективна, но имеет высокую частоту осложнений, вызванных пластырем.
3. Трансперинеальная хирургия
(1) Трансперинеальная ректосигмоидная частичная резекция Трансперинеальная одноэтапная резекция выпавшей длинной кишечной стенки трубчатый анастомоз. В основном он подходит для пожилых и слабых пациентов с длинными выпавшими сегментами кишечника или пациентов с выпавшей инвагинацией, которые не подходят для трансабдоминальной операции. Для пациентов с репозиционным выпадением прямой кишки эту процедуру следует применять с осторожностью, так как прямая кишка в процессе выпадения формирует определенную последовательность, и оператору практически невозможно вытянуть прямую кишку как есть или вытянуть максимальную длину выпадения после анестезии, что часто может привести к неполной резекции. Или кишечник может вообще не вытягиваться после анестезии, что делает процедуру невозможной. Риски этой процедуры должны контролироваться наличием или отсутствием грыж тонкой кишки и другого содержимого брюшной полости одновременно с отслойкой; анастомоз выполняется под швами при рассечении, сторона брюшной полости не находится под прямым зрением, с перевязанными сосудами следует обращаться осторожно и надежно, а анастомоз должен быть тщательно гемостатирован.
(2) Затягивание анального канала Силиконовая лента или серебряная или хромированная проволока имплантируется подкожно вокруг ануса для его затягивания и удаляется через 12 недель. Процедура может быть выполнена под местной анестезией, проста в исполнении, может использоваться в качестве вспомогательного лечения для тех, кто слишком стар и слаб, чтобы перенести другие операции, но поскольку она не может устранить многие причины выпадения прямой кишки, эффект неудовлетворительный, а частота рецидивов очень высока. В Китае для лечения обычно используется подтягивание собственного анального сфинктера или пектинеального пояса пациента, что позволяет избежать таких осложнений, как инфекция и изъязвление кожи, вызванные имплантацией инородных тел.
4, лапароскопическая операция при выпадении прямой кишки С постепенным развитием лапароскопической колоректальной хирургии в аноректальной хирургии Китая, этот хирургический метод заменит традиционные в брюшной полости традиционные хирургические методы, текущее национальное развитие все еще мало. За рубежом появляется все больше сообщений о лапароскопических операциях по поводу пролапса прямой кишки с использованием различных методов, таких как передняя резекция прямой кишки, фиксация прямой кишки, подвешивание прямой кишки и имплантация пластыря тазового дна. Нет существенной разницы между результатами лапароскопической операции и обычной операции кесарева сечения. Преимуществами лапароскопической хирургии являются простота операции, минимальная инвазивность, низкое интраоперационное кровотечение, быстрое послеоперационное восстановление, минимальное рубцевание, эстетичность, короткое пребывание в больнице и малое количество осложнений. Недостатки заключаются в том, что на результат операции влияет уровень технологии, и она представляет собой направление развития в хирургическом лечении пролапса прямой кишки.