Абсцесс легкого — это гнойное воспаление легочной ткани, вызванное инфицированием различными патогенными бактериями, приводящее к некрозу, разрушению и разжижению тканей с образованием абсцесса. Основными клиническими признаками являются высокая температура, кашель и откашливание большого количества мокроты со вкусом гноя. Обычные возбудители включают золотистый стафилококк, Streptococcus pyogenes, Klebsiella pneumoniae и Pseudomonas aeruginosa.
Этиология и патогенез
Возбудителями часто являются колонизирующие бактерии верхних дыхательных путей и ротовой полости, включая аэробные, анаэробные и партеногенные анаэробы. 90% пациентов с абсцессом легкого имеют комбинированную анаэробную инфекцию, а более вирулентные анаэробы могут вызывать заболевание только у некоторых пациентов. Другие распространенные возбудители включают Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Klebsiella pneumoniae и Pseudomonas aeruginosa. Escherichia coli и Haemophilus influenzae также могут вызывать некротизирующую пневмонию. В зависимости от пути заражения абсцессы легких можно разделить на следующие типы.
Аспирационный абсцесс легкого
Патогены вызывают заболевание путем аспирации через рот, нос и глоточную полость. При нормальных обстоятельствах вдыхаемые вещества могут быть быстро очищены транспортной системой слизи и ресничек дыхательных путей, кашлевым рефлексом и легочными макрофагами. Однако при нарушении сознания, например, при анестезии, интоксикации, передозировке наркотиков, эпилепсии, цереброваскулярной катастрофе или из-за холода, сильной усталости и других факторов, системный иммунитет и защитная функция дыхательных путей снижаются, вдыхаемые патогенные бактерии могут вызвать заболевание. Кроме того, гнойные выделения, такие как синуситы и альвеолярные абсцессы, также могут вдыхаться и вызывать заболевание. Абсцессы часто бывают одиночными, и их расположение связано с анатомией бронхов и положением тела. Поскольку правый главный бронх круче и прямее, а диаметр трубки толще, аспиратор склонен попадать в правое легкое. В лежачем положении она возникает в заднем сегменте верхней доли или в дорсальном сегменте нижней доли; в положении сидя — в заднем базальном сегменте нижней доли, а в правостороннем положении — в переднем или заднем сегменте правой верхней доли. Возбудителями в основном являются анаэробные бактерии.
Вторичный абсцесс легкого
Некоторые бактериальные пневмонии, такие как пневмония Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa и Klebsiella pneumoniae, а также вторичные инфекции, такие как бронхоэктазы, бронхиальные кисты, бронхолегочная карцинома и туберкулезная полость, могут привести к вторичному абсцессу легкого. Обструкция бронхов инородным телом также является важным фактором, приводящим к абсцессу легкого, особенно при абсцессе легкого у детей. Гнойные поражения соседних с легким органов, такие как субфренический абсцесс, перинефрический абсцесс, спинальный абсцесс или перфорация пищевода, также могут привести к абсцессу легкого. Амебные абсцессы печени обычно развиваются в верхней части правой печени и легко проникают через диафрагму в нижнюю долю правого легкого, образуя амебный абсцесс легкого.
Гематогенный абсцесс легкого
Бактериемия вследствие травматических инфекций кожи, фурункулов, карбункулов, среднего отита или остеомиелита и т.д. Бактериальные эмболы распространяются в легкое через кровоток, вызывая эмболию, воспаление и некроз мелких сосудов и формируя абсцесс легкого. В случаях бактериального эндокардита правого сердца у лиц, употребляющих внутривенные наркотики, избыток трехстворчатого клапана смещается и обтурирует мелкие легочные сосуды, образуя абсцессы легких, часто множественные абсцессы в наружных полях обоих легких. Обычными возбудителями являются Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis и Streptococcus.
Патологические изменения
Инфицированный материал обтурирует мелкие бронхи, воспалительная эмболия мелких кровеносных сосудов и размножение патогенных бактерий вызывает гнойное воспаление и некроз легочной ткани, формируя абсцесс легкого, за которым следует разжижение и разрыв некротической ткани до бронхов, частичное выделение гноя и формирование гнойной полости с уровнем воздушной жидкости, а на поверхности стенки полости часто встречаются остатки некротической ткани. Поражение имеет тенденцию к периферическому распространению, даже за пределы межлобулярной щели на соседние сегменты легкого. Если абсцесс расположен близко к плевре, может возникнуть ограниченный фибринозный плеврит и плевральные спайки; если это напряженный абсцесс и он прорывается в плевральную полость, может образоваться абсцесс грудной клетки, пневмоторакс или бронхоплевральный свищ. Абсцессы легких могут полностью рассасываться или может оставаться лишь небольшое количество фиброзных рубцов.
Клинические проявления
Симптомы
Быстрое начало, озноб, высокая лихорадка, температура 39-40℃, сопровождающаяся кашлем, откашливанием слизистой мокроты или слизисто-гнойной мокроты. Воспаление, затрагивающее муральную плевру, может вызывать боль в груди, связанную с дыханием. При обширном поражении может возникать одышка. Кроме того, существуют симптомы системной токсичности, такие как умственная слабость, общая слабость и потеря аппетита. Если инфекция не контролируется вовремя, пациент откашливает большое количество гнойной мокроты, а у некоторых пациентов наблюдается кровохарканье различной степени. Гематогенные абсцессы легких чаще всего начинаются с проявлений инфекционного токсикоза, таких как озноб и высокая температура, вызванные первичным поражением. Кашель и мокрота появляются только через несколько дней или недель, количество мокроты невелико, и редко бывает кровохарканье. У пациентов с хроническим абсцессом легкого часто наблюдаются такие симптомы, как нерегулярная лихорадка, кашель, откашливание гнойной мокроты, истощение и анемия.
Физические признаки
Легочные признаки связаны с размером и расположением абсцесса легкого. Он сопровождается кашлем, откашливанием слизистой мокроты или слизисто-гнойной мокроты. Воспаление, распространяющееся на местную плевру, может вызывать боль в груди. Если поражение более обширное, может возникнуть одышка. Кроме того, наблюдаются умственная слабость, утомляемость и плохой аппетит. Примерно через 10-14 дней кашель усиливается, абсцесс прорывается в бронхи, откашливается большое количество гнойной мокроты, до 300-500 мл в день, температура тела сразу же снижается. Поскольку патогенные бактерии в основном анаэробные, мокрота имеет рыбный запах. Иногда в мокроте присутствует кровь или умеренное кровохарканье. Пациенты с хроническим абсцессом легкого имеют хронический кашель, откашливание гноя, рецидивирующее кровохарканье, вторичную инфекцию и нерегулярную лихорадку, а также часто страдают анемией, истощением и хронической истощающей болезнью. Гематогенным абсцессам легких в большинстве случаев предшествуют симптомы системного сепсиса, такие как озноб и гипертермия, вызванные первичным поражением. Легочные симптомы, такие как кашель и мокрота, появляются только через несколько дней — две недели. Обычно объем мокроты небольшой, кровохарканье бывает редко. Признаки: зависят от размера и расположения абсцесса легкого. Небольшие поражения или поражения, расположенные глубоко в легких, могут не иметь никаких аномальных признаков. При более крупных поражениях с массивным воспалением вокруг абсцесса при перкуссии появляются мутные или твердые звуки, при аускультации — ослабленные дыхательные шумы, иногда можно услышать влажные хрипы. Признаки гематогенного абсцесса легкого в большинстве случаев отрицательные. У пациентов с хроническим абсцессом легкого пораженная сторона грудной клетки слегка западает, перкуссия мутная, дыхание ослаблено. Могут присутствовать пестообразные пальцы рук (ног).
Лабораторные и другие исследования
Анализ крови
При остром абсцессе легкого количество лейкоцитов в крови может достигать (20-30) × 109/л, а нейтрофилов — более 90%. Ядра заметно сдвинуты влево и часто имеют токсичные гранулы. У хронических больных лейкоциты крови могут быть слегка повышены или нормальны, а эритроциты и гемоглобин снижены.
Бактериологическое исследование мокроты
Мазок мокроты, окрашенный по Граму, посевы мокроты, плевральной жидкости и крови, а также тесты на чувствительность к противомикробным препаратам помогают выявить возбудителя и подобрать эффективные противомикробные препараты. В частности, плевральные выпоты и культуры крови имеют большую диагностическую ценность в отношении возбудителей, если они положительны.
Рентгенологическое исследование грудной клетки
Раннее воспаление выглядит как большая, плотная, блеклая инфильтративная тень с нечеткими границами или как масса плотных теней, распределенных по одному или нескольким сегментам легкого. После формирования абсцесса легкого через бронх выделяется большое количество гнойной мокроты, а на рентгенограмме грудной клетки видна круглая полость с плоскостью, содержащей газовую жидкость, с гладкой или слегка неровной внутренней стенкой. При хроническом абсцессе легкого стенка полости толстая, гнойная полость неправильной формы, размер ее варьируется, она может быть сотовидной формы, окружена гиперплазией фиброзной ткани и утолщением прилегающей плевры.
КТ-исследование грудной клетки: оно может четко показать то, что видно на пленке грудной клетки, что может быть более точно локализовано и помочь сделать постуральный дренаж и хирургическое лечение.КТ можно использовать для отличия абсцесса легкого от ограниченного абсцесса грудной клетки с воздушно-жидкостной плоской полостью, а также для обнаружения более мелких абсцессов и полостей легочного воздушного мешка, вызванных стафилококковой пневмонией. Этот тест следует проводить дополнительно у пациентов, диагноз которых нелегко уточнить клинически.
Бронхиальная йодно-масляная ангиография: используется у пациентов с хроническим абсцессом легкого, предположительно осложненным бронхоэктазами. У пожилых пациентов часто наблюдается сердечно-легочная недостаточность, поэтому этот тест следует проводить с осторожностью.
Фиброоптическая бронхоскопия: Помогает уточнить этиологию и патогенетический диагноз. Если в дыхательных путях находится инородное тело, его можно удалить, чтобы сделать дренаж дыхательных путей беспрепятственным. При подозрении на опухолевую обструкцию можно получить патологические образцы. Катетер также может быть введен с помощью фиброоптической бронхоскопии, чтобы подобраться как можно ближе к полости абсцесса или в нее, чтобы привлечь гной, промыть бронхи и ввести антибиотики, чтобы повысить эффективность и сократить течение заболевания.
Дифференциальный диагноз
Бактериальная пневмония
Ранний абсцесс легкого по симптомам и рентгенографическим проявлениям грудной клетки очень похож на бактериальную пневмонию, но обычная стрептококковая пневмония чаще всего сопровождается герпесом рта и губ, мокротой ржавого цвета без большого количества гнойной мокроты, а на рентгенограмме грудной клетки видны сплошные долевые или сегментарные поражения легких или пластинчатые тонкие воспалительные поражения с размытыми краями и без образования полостей. Об абсцессе легкого следует думать, когда высокая температура не спадает даже после лечения антибактериальными препаратами, а кашель и мокрота усиливаются и откашливается большое количество гнойной мокроты.
Вторичная инфекция при полостном туберкулезе легких
Полостной туберкулез — это хроническое заболевание с медленным началом и длительным течением, которое может включать продолжительный кашель, лихорадку во второй половине дня, недомогание, ночную потливость, потерю аппетита или рецидивирующее кровохарканье. При сочетании с легочной инфекцией могут возникать симптомы острой инфекции и кашель с большим количеством гнойной мокроты, причем из-за размножения гнойных бактерий в мокроте трудно обнаружить Mycobacterium tuberculosis. Если в течение некоторого времени не удается отличить микобактерию, ее можно рассматривать как острый абсцесс легкого. После купирования острой инфекции рентгенограмма грудной клетки может показать фиброзную полость и окружающие полиморфные туберкулезные поражения, а микобактерии туберкулеза в мокроте могут оказаться положительными.
Бронхопульмональная карцинома
Обструкция бронха бронхолегочной карциномой часто вызывает гнойную инфекцию в дистальном отделе легкого, но течение абсцесса легкого относительно длительное, так как происходит постепенный процесс обструкции, токсические симптомы не очевидны, и количество гнойной мокроты также меньше. При обструктивных инфекциях антибактериальные препараты неэффективны из-за плохого бронхиального дренажа. Поэтому у пациентов старше 4О лет с рецидивирующими инфекциями в одной и той же части легкого и низкой эффективностью антибактериальных препаратов следует рассмотреть возможность обструктивной пневмонии, вызванной бронхиальным раком легкого. На рентгенограмме грудной клетки видно, что стенка полости более толстая, в основном эксцентрическая полость, а остаточная опухолевая ткань делает внутреннюю стенку неровной, вокруг полости имеется небольшой воспалительный инфильтрат, а лимфатические узлы в воротах легкого могут быть увеличены, поэтому ее нетрудно отличить от абсцесса легкого.
Вторичная инфекция кисты легкого
В случае вторичной инфекции кисты легкого в кисте наблюдается газожидкостная квартира, а окружающая воспалительная реакция выражена слабо, без явных токсических симптомов и гнойной мокроты. Это легче отличить, если для сравнения имеется предыдущая рентгенограмма грудной клетки.
Принципы лечения
Лечение антибактериальными препаратами и дренирование гноя — основные принципы лечения.
Лечение антибактериальными препаратами
Аспирационный абсцесс легкого — это в основном анаэробная бактериальная инфекция, которая обычно чувствительна к пенициллину, только Bacteroides fragilis не чувствителен к пенициллину, но чувствителен к линкомицину, клиндамицину и метронидазолу. Доза пенициллина может быть определена в зависимости от тяжести заболевания, 1,2-2,4 млн ЕД/сут для легких случаев, а 10 млн ЕД/сут могут быть использованы в разделенных внутривенных дозах для тяжелых случаев, чтобы увеличить концентрацию препарата в некротических тканях. Температура тела обычно снижается до нормальной в течение 3-10 дней лечения, после чего можно перейти на внутримышечные инъекции. Если пенициллин неэффективен, назначают линкомицин 1,8-3,0 г/сут внутривенно капельно, или клиндамицин 0,6-1,8 г/сут, или метронидазол 0,4 г 3 раза в день перорально или внутривенно.
Гематогенные абсцессы легких — это в основном стафилококковые и стрептококковые инфекции, при этом можно использовать устойчивые к β-лактамазам пенициллин или цефалоспорин. В случае метициллин-резистентных стафилококков следует использовать ванкомицин, тейкопланин или лингазоламид.
В случае амебной протозойной инфекции следует лечить метронидазолом. В случае грамотрицательных палочек можно использовать цефалоспорины второго или третьего поколения, фторхинолоны (например, моксифлоксацин) и аминогликозидные антибактериальные препараты в комбинации. Курс приема антибактериальных препаратов составляет 8-12 недель до тех пор, пока гнойная полость и воспаление не исчезнут на рентгенограмме грудной клетки, или будет присутствовать лишь небольшое количество остаточного фиброза.
Дренирование гнойной полости
Действенная мера для повышения эффективности лечения. Отхаркивающие средства или небулизированный аспирированный физраствор, отхаркивающие средства или бронхолитики можно использовать для тех, у кого мокрота густая и ее нелегко откашлять, чтобы облегчить отхождение мокроты. Люди с хорошим здоровьем могут использовать постуральный дренаж для отвода мокроты, при этом положение дренажа должно быть таким, чтобы абсцесс находился в самом высоком положении, 2-3 раза в день в течение 1-15 минут каждый раз. Трансфибриллярная бронхоскопическая ирригация и отсасывание также являются эффективными методами дренирования [2].
Хирургическое лечение
Показаниями к хирургическому лечению являются.
(i) абсцесс легкого продолжительностью более 3 месяцев, когда полость абсцесса не уменьшается при медицинском лечении, или когда полость абсцесса слишком велика (более 5 см) и, по оценкам, не может легко закрыться.
② Обильное кровохарканье, при котором медицинское лечение неэффективно или угрожает жизни.
(iii) больные с бронхоплевральным свищом или абсцессом грудной клетки, лечение которых с помощью отсоса, дренажа и промывания дало неудовлетворительные результаты.
④Бронхиальная обструкция, ограничивающая дренаж дыхательных путей, например, рак легких. Для тех, кто слишком болен, чтобы перенести операцию, можно ввести катетер через грудную стенку в полость абсцесса для дренирования. Перед операцией следует оценить общее состояние пациента и функцию легких.