Отравление фосфорорганическими пестицидами — одно из распространенных отравлений в сельских районах Китая, которое часто вызывает беспокойство медицинского персонала из-за своего токсического действия. Начиная с 1960-х годов, наша больница прошла три этапа спасения при отравлениях фосфорорганическими пестицидами: до 1992 г. основным препаратом был атропин, причем особое внимание уделялось атропину, и существовала поговорка «лучше передозировка, чем недодозировка», и мы сами готовили 2% инъекцию атропина (в 1 мл которой содержится 20 мг атропина), что достаточно иллюстрирует идеологию и дозировку атропина в то время; второй этап — с 1993 по 1996 г., в основном дефосфорилирующие инъекции и хлорфосфамид; третий этап — пентамидина гидрохлорид и хлорфосфамид. 1996 г., в основном с введением антифосфора и хлорофосфамида; на третьем этапе — пентамидина гидрохлорида и хлорофосфамида. Начиная с 1993 года, мы в основном приняли новую концепцию «лечение первопричины как основной принцип», выдвинутую профессором Цзэн Фаньчжуном из Института токсикологии и фармакологии Академии военно-медицинских наук (далее — Академия военных наук) и другими экспертами, и в сочетании с нашим опытом клинической работы мы обобщили эту новую концепцию как «две фразы, две линии, две точки и два поддерживающих количества»: «две фразы — две линии, две точки и два поддерживающих количества». Two words» are «treating the root cause as the mainstay, treating both symptoms and root cause; taking cholinesterase as the core, not based on atropine»; «two lines» are «application of reanimators and anticholinergic drugs»; «two points» are (1) the end point of treatment of reanimators is the cholinesterase activity in whole blood reaches 50%～60% (the method of measuring cholinesterase activity in whole blood of the military academy of science and technology is referred to as «the whole-blood paper method»; (2) the end point of treatment of anticholinergic drugs is atropine; «two points» are (1) the end point of treatment of reanimators is the activity of whole blood reaches 50%～60% (the method of determining cholinesterase activity in whole blood of military academy of science and technology is referred to as «whole-blood paper method»; «two points» are Конечной точкой лечения антихолинергическими препаратами является атропин; «два поддержания два» означает поддерживающее количество атропина при ферментном старении и промежуточном синдроме. После нашего клинического подтверждения в течение последних 10 лет это может реально улучшить спасательные работы при отравлении фосфорорганическими пестицидами. Юй Цзюнь, отделение неотложной медицины Народной больницы Лингву 【Лечение основных причин и симптомов】 Сначала лечение основных причин (a) Основной механизм отравления фосфорорганическими пестицидами заключается в том, что фосфорная ацильная группа в фосфорорганическом пестициде соединяется с холинэстеразой, образуя фосфорилазу (также известную как ядовитый фермент), и потеря активности фермента не может расщепить ацетилхолин, что приводит к накоплению ацетилхолина в синапсах нейронов и нервно-мышечных соединениях, а затем вызывает мускариновые, никотиновые и нейролептические симптомы. В результате ацетилхолин накапливается в синапсах и нервно-мышечных соединениях нейронов, что приводит к появлению трех основных симптомов — мускаринового, никотинового и поражения центральной нервной системы. Поэтому основным методом лечения должно быть раннее и достаточное применение реаниматора. Применение реаниматора на ранней стадии может заменить фосфорильную группу фермента токсичности, чтобы холинэстераза восстановила свою активность, и накопление ацетилхолина будет быстро распадаться, а три основных симптома, упомянутых выше, будут сняты. Атропин эффективен только при мускариновых симптомах, но не при никотиновых и симптомах со стороны центральной нервной системы. Поэтому при спасении больного следует обратить особое внимание на использование реанимационных средств. （Тщательное промывание желудка Тщательное удаление яда из желудка — очень важная часть спасения при этом заболевании. Наш опыт показывает, что следует придерживаться принципа «повторное промывание желудка и постоянное дренирование». Причина в следующем: ① в клинических наблюдениях после тщательного промывания желудка в течение нескольких часов, все еще ощущается очень сильный запах фосфорорганического яда из желудочной жидкости; ② военная академия науки и техники проводила эксперименты с собаками, подтвердила существование «энтерогепатического цикла», поглощенный яд может попасть в желчные протоки или слизистую желудка и затем выделиться в желудочно-кишечный тракт; ③ некоторые люди одновременно проверяли концентрацию токсинов в крови и желудочной жидкости, подтверждая, что даже при концентрации токсинов в крови 0, они могут быть обнаружены из желудочной жидкости несколько раз (iii) Некоторые люди одновременно тестировали концентрацию яда в крови и желудочной жидкости и подтвердили, что даже если концентрация яда в крови равна 0, яд может быть обнаружен в желудочной жидкости многократно, причем он может быть обнаружен и через 118 часов, что может быть связано с остаточным ядом в слизистой оболочке желудка. Чжан Шуцзи и др. из нашего университета также столкнулись с пациентом, который умер через 11 дней, и при вскрытии было обнаружено, что в растворе в просвете кишечника сохраняется запах DDV. Наш конкретный подход заключается в следующем: первое промывание желудка должно составлять 20000 ~ 30000 мл, обычный метод заключается в промывании до отсутствия запаха, автор считает, что «отсутствие запаха» не очень хорошо для понимания, целесообразно сделать первое промывание желудка слишком большим, пациент трудно переносит, например промывание желудка водопроводной водой, может привести к переохлаждению, поэтому первое промывание желудка должно быть количественным. Первое промывание желудка должно быть количественным, а затем каждые 2-4 часа следует проводить промывание желудка, каждый раз по 5000 мл. желудочно-кишечная декомпрессия может быть поддержана в период между промываниями желудка. Как правило, 1~2 раза для пациентов с легкой степенью тяжести и 4~5 раз для тяжелых пациентов. Когда состояние улучшается, удаляют желудочный зонд. Промывание желудка коматозным пациентам следует проводить до интубации трахеи, чтобы защитить дыхательные пути и предотвратить аспирацию. После введения трахеальной трубки следует ввести желудочный зонд, могут возникнуть некоторые трудности, тогда можно расслабить интубационный воздушный мешок, использовать ларингоскоп для обнажения гортани, использовать длинные щипцы или тканевые щипцы, направить желудочный зонд в пищевод, в целом все может быть успешно. Одновременно с использованием восстанавливающего средства применяют антихолинергические препараты, такие как атропин или пентилентетразола гидрохлорид. Так как эти препараты могут быстро снять мускариновые симптомы, особенно секрецию дыхательных путей, бронхоспазм и отек легких, и немедленно улучшить проходимость дыхательных путей. 【Центрирование на холинэстеразу, а не на атропинизацию】В прошлом основным показателем для лечения отравлений фосфорорганическими пестицидами была атропинизация, при которой требовалось добиться расширения зрачков, гиперемии лица, сухости во рту, сухости кожи и увеличения частоты сердечных сокращений. На практике его очень трудно контролировать, что часто приводит к передозировке, а иногда симптомы передозировки атропина могут быть похожи на симптомы отравления фосфорорганическими соединениями и ошибочно диагностируются как атропиновая недостаточность, что представляет собой порочный круг. С момента принятия холинэстеразы в качестве терапевтического индекса у нас появилась объективная основа для применения репеллентов и антихолинергических препаратов, и это стало более понятным. Как правило, в качестве терапевтического индекса принимается восстановление активности холинэстеразы до 50%～60% (метод бумажного слайда в цельной крови). Однако в настоящее время холинэстераза используется только как диагностическая основа в больницах общего профиля, но не как терапевтическое показание. Поскольку существует множество способов определения ХЭ, необходимо знать метод исследования, используемый в вашей больнице, и диапазон его нормальных значений. Холинэстераза подразделяется на истинную холинэстеразу (холинэстераза эритроцитов) и псевдохолинэстеразу (холинэстераза плазмы). Первая образуется из нервных клеток и системы эритроцитов костного мозга, хранится в нервных клетках, нервно-мышечном соединении и эритроцитах, расщепляет ацетилхолин и составляет 60% холинэстеразы всей крови; вторая образуется из гепатоцитов и желез, хранится в нейроглии, плазме, печени и слизистой кишечника, расщепляет субстрат. Вторая образуется из гепатоцитов и желез, хранится в плазматических клетках, печени и слизистой оболочке кишечника, а ее субстрат неизвестен. Поэтому методы определения различны, и холинэстераза эритроцитов, плазмы и цельной крови измеряется отдельно. Из-за простоты метода определения холинэстеразы в плазме крови он был принят многими подразделениями. Стандартным методом исследования в Китае является колориметрический метод определения холинэстеразы в цельной крови, который используется для определения уровня холинэстеразы при государственной классификации степени тяжести отравления фосфорорганическими пестицидами. Результаты метода бумажных слайдов цельной крови согласуются с результатами колориметрического метода определения железа гидроксамовой кислоты в цельной крови, который является простым и надежным и может быть положен в основу клинического лечения, а также может использоваться в центрах первичной медико-санитарной помощи. Независимо от того, какой метод используется, врач должен связаться с лабораторным отделом, при необходимости проконсультироваться с соответствующими специалистами и выяснить соответствующее значение, на которое можно ориентироваться при лечении. Например, в настоящее время в некоторых отделениях используется метод определения холинэстеразы в плазме крови, и нормальное значение составляет 4000~10000 единиц, по опыту некоторых специалистов, когда активность холинэстеразы достигает 2000 единиц, следует прекратить введение небольшого количества атропина для поддержания, иначе возникает передозировка. Нормальное значение холинэстеразы имеет широкий диапазон, и за основу расчета процента следует брать наименьшее значение. Особое внимание следует обратить на то, что некоторые значения теста рассчитываются в %, а некоторые в единицах, все это следует учитывать и не допускать неправильного понимания на практике. К вопросу об атропине: атропин всегда используется в качестве индикатора при лечении отравлений фосфорорганическими пестицидами, однако Zeng Fanzhong et al. предложил считать показаниями к применению атропина сухость во рту, сухость кожи и частоту сердечных сокращений от 90 до 100 уд/мин. В последнее время в зарубежных монографиях по атропинизации также делается акцент на вышеперечисленных проблемах и уже не акцентируется внимание на расширении зрачков и гиперемии лица, а примерно у 1/3 пациентов зрачки могут быть вообще не расширены. Антихолинергические препараты являются симптоматическим лечением, мерой борьбы с ацетилхолиновым кризом, для достижения подавления секреции желез, пульс слегка учащен, это может свидетельствовать о подавлении ацетилхолина в определенной степени, при этом сухость во рту может косвенно свидетельствовать о подавлении трахеальной секреции, автор ориентируется на наблюдение сухости во рту и подмышечных впадин с потоотделением или без него как конечной точки применения антихолинергических препаратов. Таким образом, можно избежать проблемы передозировки атропина. Это основной метод лечения отравления фосфорорганическими пестицидами. Для облегчения клинического наблюдения автор выдвинул идею «двух линий», одна из которых заключается в использовании реагентов для определения активности холинэстеразы, а другая — в применении антихолинергических препаратов и наблюдении за признаками атропинизации. I. Использование реаниматоров В Китае существует только два вида реаниматоров — хлорфосфидин и дефосфидин, и в настоящее время обычно рекомендуется использовать хлорфосфидин. Хлорфосфамид является соединением хлора, а дифосфамид — соединением йода. Поскольку молекулярная масса йода больше молекулярной массы хлора, соотношение потенций хлорфосфамида и дифосфамида составляет 1:1,6, то есть 1 г хлорфосфамида эквивалентен 1,6 г дифосфамида. Хлорофосфамид можно вводить внутримышечно или внутривенно, обычно рекомендуется вводить внутримышечно или медленно внутривенно в случае шока (около 20-30 минут). 0,5 г внутримышечной инъекции хлорофосфамида может привести к концентрации в крови 4 мг/мл, а оптимальная концентрация в крови составляет 9-14 мг/мл, поэтому для поддержания дозы более подходит 1,0 г каждый раз. Период полувыведения препарата составляет 1,0~1,5 часа, поэтому во время начального лечения препарат можно вводить каждые 2 часа, одновременно контролируя активность холинэстеразы, и прекращая введение препарата и наблюдая, когда она достигнет 50%~60% (холинэстераза цельной крови). Процесс лечения может быть трех типов: (1) Повышающийся тип: холинэстераза постепенно повышается при использовании комбинированного препарата для достижения терапевтической цели; (2) Колеблющийся тип: автор однажды столкнулся с тем, что холинэстераза повысилась с 40% до 60% после использования комбинированного препарата, но снизилась до 40% через 2 часа после повторного контроля; (3) Неэффективный тип: после введения первой дозы холинэстераза будет снижаться каждые 2 часа до 60%.