»Боль» относится к остаточной боли; «боль» относится к неприятным ощущениям в теле пациента. То, что современная медицина называет болью, представляет собой сложное физиологическое и психологическое действие и является одним из наиболее распространенных клинических симптомов. Оно включает в себя болевые ощущения, вызванные воздействием на организм повреждающих стимулов, а также болевой ответ организма на повреждающие стимулы (соматомоторные и/или висцеральные вегетативные реакции, часто сопровождающиеся сильным эмоциональным подтекстом). Ноцицепция может служить предупреждением о том, что организму причиняется вред, вызывая ряд защитных реакций организма. С другой стороны, однако, боль имеет свои ограничения в качестве сигнала тревоги (например, когда боль появляется слишком поздно в случае рака). А некоторые продолжительные и сильные боли становятся невыносимым испытанием для организма. Поэтому обезболивание является важной задачей, стоящей перед практикующими врачами.
Этиология.
Боль обычно вызывается травмирующими стимулами, которые приводят к повреждению тканей. Механические раздражители, такие как порезы и удары, электрические токи, высокие температуры и физико-химические факторы, такие как сильные кислоты и щелочи, могут быть травмирующими стимулами. Высвобождение биологически активных веществ, таких как ионы калия, 5-гидрокситриптамин, ацетилхолин, брадикинин и гистамин во внеклеточную жидкость во время воспаления или травмы также может вызвать боль или ноцицептивную гиперчувствительность. Присутствие местных простагландинов значительно усиливает ноцицептивный эффект этих химических веществ, а препараты, ингибирующие синтез простагландинов, такие как аспирин, оказывают обезболивающее действие. Наименее дифференцированные свободные нервные окончания в коже и соответствующих тканях по всему телу действуют как рецепторы раздражения, преобразуя раздражители различной энергетической формы в нервные импульсы определенной кодировки, которые передаются по медленно проводящим тонким миелинизированным и тонким немиелинизированным афферентным нервным волокнам через дорсальный корешковый ганглий к соответствующим нейронам в заднем роге спинного мозга или ядре спинномозгового пути тройничного нерва, а затем через контралатеральный вентральный боковой канатик к высшему болевому центру — тройничному нерву. Высшие центры боли — таламус, другие области мозга и кора головного мозга — вызывают болевые ощущения и реакции. В то же время информация, не вызывающая боли, такая как прикосновение и давление, передаваемая быстропроводящими афферентными нервными волокнами большего диаметра, уже достигла соответствующих участков мозга в центральной нервной системе и взаимодействует с болевой информацией, передаваемой тонкими волокнами.
Механизмы.
Теория воротного контроля боли возникла в 1965 году, предполагая, что определенные нервные клетки в глии заднего рога спинного мозга действуют как ворота для передачи болевой информации, контролируя передачу болевой информации внутрь, и сами находятся под влиянием активности грубых и тонких афферентных волокон периферических нервов и действия более высокого центрального нисходящего контроля. Контраст между силой афферентной активности грубых и тонких волокон регулирует открытие и закрытие ворот: афферентные импульсы от тонких волокон открывают ворота и передают болевую информацию внутрь; афферентные импульсы от грубых волокон закрывают ворота и прерывают передачу болевой информации, активируя при этом высшие центры мозга для управления деятельностью ворот через систему нисходящего контроля. В 1970 году было обнаружено, что легкая электрическая стимуляция периакедуктального серого вещества или микроинъекции морфина в эту область среднего мозга вызывают очень выраженный обезболивающий эффект, что привело к концепции эндогенной системы подавления боли. Затем было обнаружено, что нервные клетки в периакедуктальном сером веществе богаты энкефалиновыми рецепторами и что они окружены большим количеством энкефалинов. Эндогенные энкефалины и экзогенный морфин оказывают мощное обезболивающее действие, поскольку связываются с опиоидными рецепторами на нервных клетках. Помимо эндогенных пептидов, таких как энкефалины, эндорфины и динорфины и их рецепторов, в нисходящем контроле или системе эндогенного подавления боли участвуют такие нейротрансмиттеры, как 5-гидрокситриптамин и соответствующие рецепторы. Это ощущение, которое обычно вызывается травмирующим стимулом и сопровождается неприятным эмоциональным опытом. Стимул может исходить из внешнего источника и действовать на поверхности тела, например, удар внешним предметом или контакт с экстремальной температурой, ощущение локализуется и передается в мозг через свободные нервные окончания по определенным нервным путям. Стимуляция также может исходить изнутри тела и передаваться через афферентную часть висцеральных нервов, которые имеют более неоднозначную локализацию. У взрослых боль также часто обусловлена психологическими причинами без очевидной прямой материальной причины. Обычно говорят, что боль подвержена настроению внимания, внушению и предвкушению; как прошлый опыт человека, так и сложившаяся ситуация вносят в боль большую изменчивость.
Биологическое значение.
Боль — это сигнал, свидетельствующий об опасности, побуждающий человека к срочным действиям, чтобы избежать опасности и устранить вред. В медицине боль является одним из самых распространенных симптомов, местоположение боли часто указывает на место поражения, а характер боли косвенно указывает на тип патологического процесса. С другой стороны, врач обязан помочь пациенту устранить боль, не мешая наблюдению за состоянием. Таким образом, как обезболивание под наркозом, так и общие анальгетические меры являются важным предметом медицинских исследований.
Природа.
Природу боли иногда чрезвычайно трудно описать; обычно можно указать место и степень боли, но гораздо труднее точно определить ее характер. Люди обычно описывают ее по аналогии, например, жалуясь на колющие, жгучие, пульсирующие, тупые или судорожные боли. Боль может вызвать физическое поведение, такое как избегание, жалобы на боль, плач и крики, и может сопровождаться физиологическими реакциями, такими как повышение кровяного давления, учащенное сердцебиение и расширение зрачков, но ни один из этих признаков не является специфическим для боли. Боль как вид сенсорной активности может быть измерена с помощью измерителя боли. Наименьшее ощущение боли, которое может быть воспринято организмом, называется болевым порогом, и его значение зависит от возраста, пола, профессии и места измерения. Боль как субъективное ощущение не имеет каких-либо нейрофизиологических или нейрохимических изменений, которые можно считать специфическими признаками для определения наличия или отсутствия или интенсивности боли, особенно хронической. Диагностика боли в значительной степени зависит от основной жалобы пациента. Боль может быть классифицирована как головная боль, боль в груди, боль в животе и боль в пояснице в зависимости от того, где находится источник боли. Однако существуют висцеральные заболевания, при которых стимул воспринимается висцеральными рецепторами и передается симпатическими нервными волокнами, которые поступают в задние корешки спинномозговых нервов и сенсорные клетки заднего рога спинного мозга через общий симпатический ствол и транспортные ветви, а боль возникает в коже соответствующего сегмента, т.е. место боли находится не в источнике боли, а в области поверхности тела, достаточно далеко от настоящего источника боли; такая боль называется вовлеченной, например, боль при стенокардии часто отдает в левое плечо, руку и запястье. В зависимости от системы, в которой возникает боль, она может быть классифицирована как кожная боль, невралгия и т.д., а боль, вызванная повреждением центральных нервных структур, называется центральной болью. Боль также можно разделить на острую боль, хроническую боль и слабую, умеренную и сильную боль, в зависимости от продолжительности и степени ее появления. В зависимости от причины возникновения боли можно выделить воспалительную боль, боль при раке и т.д. Некоторые ампутанты, даже с врожденными деформациями конечностей, все равно могут ощущать боль в конечности, которой больше нет или вообще никогда не было, что называется ювенильной болью конечностей. Боль у людей, находящихся в состоянии крайней депрессии, а также у некоторых больных шизофренией или эпилепсией может быть одним из галлюцинаторных симптомов.
Классификация.
В соответствии с современным состоянием развития обезболивания.
1. острая боль: боль при острых травмах мягких тканей и суставов, послеоперационная боль, акушерская боль, острая боль при опоясывающем герпесе, подагре.
2. хроническая боль: боль при растяжении мягких тканей и суставов или дегенеративная боль, межпозвоночная дискогенная боль, нейрогенная боль.
3. неразрешимая боль: невралгия тройничного нерва, постгерпетическая невралгия, грыжа межпозвоночного диска, неразрешимая головная боль.
4, раковая боль: боль при прогрессирующей опухоли, метастатическая боль при опухоли.
5. особые категории боли: тромботический васкулит, трудноизлечимая стенокардия, идиопатическая боль в груди и животе.
6. заболевания смежных дисциплин: ранняя эмболия сосудов сетчатки, внезапная глухота, вазоспастическая болезнь и др.
Классификация уровней боли.
1. микромиалгия проявляется болью, но не болезненностью, часто осложняется другими ощущениями. такими как зуд, ноющая боль и онемение, тяжесть, дискомфорт и т.д.
2.Легкая болевая боль ограничена и появляются болевые реакции.
3.Очень сильная боль боль более интенсивная, с сильной болевой реакцией.
4. Сильная боль невыносима, с сильной болевой реакцией.
Классификация характера боли.
1. Тупая боль, болезненность, припухлость, скучная боль.
2. острая боль, колющая боль, режущая боль, жгучая боль, колика.
Классификация формы боли.
1. сверлящая боль.
2. сильная боль, похожая на треск.
3. пульсирующая боль.
4. разрывающая боль.
5. тянущая боль.
6. боль, похожая на давление.
Уровни боли.
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) классифицирует боль по 5 степеням следующим образом.
1. степень 0: отсутствие боли.
2. степень I: слабая боль, периодическая боль без применения лекарств.
3. степень II: умеренная боль, постоянная боль, мешающая отдыху и требующая обезболивающих средств.
4. степень Ⅲ: сильная боль, постоянная боль, которую невозможно снять немедикаментозными средствами.
5. IV степень: сильная боль, постоянная боль с изменениями артериального давления и частоты пульса.
Профилактика и лечение.
Каждый прогресс в изучении теоретических механизмов боли привносит новые стратегии и меры в практику лечения боли. Любые меры, ослабляющие афферентацию тонких волокон и/или усиливающие афферентацию волокон, могут помочь в лечении или облегчении боли. В дополнение к уплотнению или блокированию активности тонких волокон афферентных путей с помощью традиционных местных анестетиков, физиотерапия, такая как туй-на, массаж, тепло- и электротерапия, также может обеспечить облегчение боли. Такие методы лечения, как акупунктура и мягкая электрическая стимуляция нервов, широко используются для лечения боли, особенно хронической. В лекарственной терапии, помимо ненаркотических анальгетиков, подавляющих синтез простагландинов (например, аспирин), и наркотических анальгетиков, связывающихся с опиоидными рецепторами (например, морфин), которые обычно используются для облегчения боли, также стали применяться некоторые нестероидные противовоспалительные препараты. Открытие 5-гидрокситриптамина, норэпинефрина и некоторых пептидов, участвующих в нисходящем ингибирующем пути, также открывает новые перспективы для применения в борьбе с болью. Исходя из влияния психологических факторов на возникновение и контроль боли, психологические методы лечения, такие как плацебо, гипноз, внушение, обучение релаксации и биологическая обратная связь для усиления положительной эмоциональной активности, а также любые другие лекарства или методы лечения, повышающие уверенность и снимающие страх, могут помочь облегчить или уменьшить боль. Даже радость родов, концентрация внимания, интенсивная борьба и некоторые специальные ритуалы могут в какой-то мере облегчить ощущение и боль. Хирургические методы лечения, постоянно нарушающие или прерывающие анатомические пути распространения боли, используемые в некоторых случаях в качестве последнего средства, вряд ли могут обеспечить долговременное облегчение боли. Поэтому хирурги все чаще отдают предпочтение неинвазивным методам лечения, используя инструменты для электрической стимуляции соответствующих частей эндогенной системы подавления боли (например, задней части спинного мозга, в которой толстые волокна идут вверх). Такая стимулирующая терапия может дать обнадеживающие результаты.
Поскольку боль носит защитный характер и защищает здоровье организма, не всякая боль является следствием серьезного заболевания, и поэтому не всякая боль должна быть снята. В тех случаях, когда при устранении боли диагноз заболевания вызывает сомнения, анальгетики не следует применять легкомысленно до подтверждения диагноза. Для облегчения боли при хронических, длительно существующих болях также рекомендуется, чтобы пациент сначала выработал в себе уверенность в преодолении боли и научился искусству нормально жить и даже работать при наличии боли и страданий, с соответствующим отдыхом и физиотерапией, если это необходимо. Поверхностная боль в поверхностных структурах тела обычно снимается ненаркотическими обезболивающими средствами. Глубокая соматическая боль, а также висцеральная боль часто требуют применения синтетических анальгетиков, вызывающих меньшее привыкание, таких как петидин. Непреодолимая боль, вызванная прогрессирующим раком, часто заставляет прибегать к морфину, самому сильному анальгетику, не обращая внимания на его свойства привыкания; при необходимости может быть использована и обезболивающая хирургия. Для пациентов, испытывающих стрессовую или психологическую боль, могут применяться седативные средства и психотерапия.
Лечение раковой боли.
Пациенты с онкологической болью традиционно классифицируются как имеющие раковую боль, нераковую боль или и ту, и другую. Лечение этих пациентов в основном основано на понимании этиологии, связанной с онкологической болью в зависимости от различных опухолей, различных анатомических локализаций и знакомых типичных симптоматических особенностей, таким образом, признавая сложность онкологической боли и ее лечения. Фульминантная боль определяется как внезапное возникновение боли у пациента во время лечения эффективными анальгетиками. Фульминантная боль может быть классифицирована как соматическая, висцеральная, нейропатическая или смешанная. 38% таких болей являются сильными или интенсивными, в среднем четыре вспышки в день, от одной до 14, у большинства пациентов они непредсказуемы, у 72% длятся менее 30 минут и 75% не удовлетворены контролем боли. В заключение следует отметить, что взрывная боль часто встречается у пациентов с онкологическими заболеваниями, является частой, короткой по продолжительности, непредсказуемой, не обязательно связана с хронической болью и трудно поддается лечению.
Лечение взрывной боли основывается на важности обнаружения боли медсестрой, применении измерительных инструментов, точной оценке и требовании быстрого начала и короткого поддерживающего медикаментозного контроля в связи с взрывным характером боли. Сообщается, что применение сублингвальной титрации фентанила (SLFC) эффективно у пациентов: у шести пациентов обезболивание наступило через 10 минут, у девяти — через 15 минут, 18% пациентов показали очень хорошие результаты, 36% — лучшие результаты, 28% — удовлетворительные результаты и 18% — плохие результаты. По сравнению с широко используемыми обезболивающими препаратами, сублингвальные капли фентанила дали 46% отличных результатов, 36% — удовлетворительных и 18% — плохих. Преимуществами сублингвальных капель фентанила являются простота применения, быстрое начало действия и отсутствие системных побочных эффектов, таких как сонливость. Только 2 пациента отметили сухость и горечь во рту, а 2 пациентам было трудно удерживать препарат под языком. 64% пациентов согласились продолжить использование этого препарата. Хотя сублингвальные капли фентанила безопасны и эффективны, необходимо продолжить изучение рандомизированных двойных слепых сравнительных исследований и диапазонов доз.
Трансоральная мукозальная титрация фентанила (ОТФК) также является одним из вариантов. По сравнению с таблетками морфина, ОТФК быстро действует и эффективен, побочными эффектами являются сонливость, головокружение, тошнота, рвота и спутанность сознания, а его лекарственная форма может быть изготовлена в виде леденца с приятным вкусом, что чрезвычайно привлекательно для педиатрических пациентов, но следует предотвратить случайное проглатывание. ОТФК можно попробовать, когда немедленное введение морфина неэффективно для купирования взрывной боли, и это было опробовано с интраназальным суфентанилом.