ДАННЫЕ И МЕТОДЫ I. КЛИНИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ В период с марта 2000 г. по декабрь 2006 г. в клинику поступило 86 пациентов с ангиопластикой нижней челюсти, из которых было отобрано 18 случаев квадратной деформации челюсти, сопровождающейся деформацией подбородка, а случаи простой гипертрофии угла нижней челюсти или деформации подбородка в эту группу не входили. Все 18 пациентов были женщинами, их возраст колебался от 18 до 33 лет, средний возраст составил 23 года. У всех пациентов не было патологии височно-нижнечелюстного сустава, и все они обратились за медицинской помощью для улучшения внешнего вида лица. В трех случаях имела место асимметричная квадратная деформация челюсти, при которой одна сторона нижнечелюстного угла была увеличена в большей степени, чем другая. Из 18 пациентов с квадратной деформацией челюсти с деформацией подбородка у 8 был короткий подбородок (вертикальный в сочетании с передне-задней гипоплазией), у 6 — втянутый, у 2 — отклоненный и у 2 — слегка выступающий. Всем пациентам была проведена двусторонняя остеотомия нижнечелюстного угла, частично в сочетании со шлифовкой костной пластины, с одновременным изменением формы подбородка. 16 случаев изменения формы подбородка заключались в горизонтальной остеотомии и формировании подбородка, из них в 8 случаях была проведена костная пластика между аутологичными остеотомами нижнечелюстного угла в те же сроки, а в 2 случаях выпячивания подбородка была проведена шлифовка костной поверхности. Метод операции: под общей анестезией через носовую канюлю рассекали слизистую надкостницы назад по деснево-буккальной борозде первого моляра нижней челюсти до переднего края восходящей ветви нижней челюсти в плоскости верхнечелюстного симфиза, полностью отслаивали жевательные мышцы из-под надкостницы, обнажая нижнюю и среднюю части восходящей ветви нижней челюсти, угол нижней челюсти и часть тела нижней челюсти. Это особенно удобно для обнажения линии остеотомии у пациентов с инверсией угла. В соответствии с предоперационной расчетной глубиной вторая остеотомия выполняется поворотной пилой, а угол пересечения двух линий остеотомии просто корректируется напильником с перевернутым конусом для придания ему округлой формы, при этом резекция жевательной мышцы обычно не производится, а гемостаз после этого полностью прекращается. Операция на подбородке основана на горизонтальной остеотомии с частичной поверхностной шлифовкой. После завершения остеотомии нижнечелюстного угла с обеих сторон рассекалась слизистая оболочка губы у дна вестибулярной борозды двузубых нижнечелюстных зубов с обеих сторон примерно на 3-5 мм выше дна губы, после рассечения слизистой оболочки, подбородочной мышцы и надкостницы, зачистки и обнажения губной части подбородка для обнажения костной поверхности подбородка с целью защиты подбородочного нерва, а затем возвратно-поступательной пилой производился горизонтальный разрез кости у подбородочного отверстия примерно на 5 мм ниже подбородочного отверстия и примерно на 10-15 мм от нижнего края нижней челюсти. Нижнечелюстной угол вырезали на определенную высоту в соответствии с предоперационным дизайном, вводили в костную щель подбородка, перемещали блок для остеотомии подбородка в заданное положение и фиксировали титановой пластиной и титановыми гвоздями. В-третьих, оценка эффекта 1. Клиническое наблюдение и анализ измерения тени головы каждого пациента фотографировали до лечения, через 3-6 месяцев после лечения лицевой, боковой и косой фотографии и фронтальную и боковую пленки позиционирования головы, а затем переносили данные изображения на рабочую станцию, используя программу CDViewer для фиксации точки измерения. Для наблюдения за изменениями до и после тракции накладывались предыдущие плоскости основания черепа. Измерение тени головы и анализ фиксированной точки и объектов измерения представлены на рис. 1. Приняв орбито-аурикулярную плоскость (FH) за горизонтальную плоскость отсчета, проводили две вертикали от мягкотканной точки корня носа и субназальной точки до горизонтальной плоскости отсчета и отмечали положение локализации передней подбородочной точки. 2. Статистический анализ Для статистического анализа соответствующих переменных (P<0,05) была выбрана статистическая программа Stata 7.0. Результаты I. Клиническое наблюдение У всех пациентов послеоперационные раны зажили в I стадии. Не было признаков и симптомов повреждения нижнего альвеолярного и лицевого нервов, серьезных осложнений, таких как случайный перелом нижней челюсти, и таких симптомов, как ограничение открывания и дискомфорт при жевании. У 6 пациентов после операции было онемение различной степени в области подбородка и губ, которое самостоятельно прошло через 3~6 месяцев, и у 5 пациентов было напряжение в углах рта, которое прошло через 1 неделю после операции. При наблюдении через 3~6 месяцев угол нижнечелюстного угла увеличился, кривая нижнечелюстного угла округлилась, форма стала естественной, ширина между двумя нижнечелюстными углами явно уменьшилась, форма лица больше соответствовала эстетической точке зрения восточных людей, форма была удовлетворительной и симметричной. Форма подбородка соответствует эстетическому стандарту и достигает ожидаемых до операции требований, пропорции нижней 1/3 лица гармоничны, подбородочно-губная борозда естественна (рис. 2). Измерения угла и линейного расстояния челюстно-лицевых тканей у разных пациентов до и после лечения (табл. 1): средний угол нижнечелюстного угла у данной группы пациентов с квадратной деформацией челюсти составил 108,53°, что было значительно меньше, чем у нормальной популяции с углом нижнечелюстного угла 120°, а после операции угол нижнечелюстного угла значительно изменился, увеличившись до 129,11°; угол нижнечелюстной плоскости увеличился со среднего значения 20,78° до операции до 33,22°. Ширина нижнечелюстного угла уменьшилась с 110,36 мм до 100,47 мм до операции. Высота подбородка нижней губы и субфасциальное владение после операции улучшились, но статистической разницы не было, что, вероятно, связано с тем, что восемь пациентов с увеличенной высотой подбородка составляли небольшой процент от всех случаев. ОБСУЖДЕНИЕ Наши ученые изучили измерение профиля лица эстетически приятных людей в соответствии с законом золотого прямоугольника, ширина лица на уровне глаз широкая, а расстояние от точки края волос до точки подбородка длинное, и отношение их близко к 0,618 [1]. Эстетические характеристики лицевой стороны, угол нижнечелюстного угла в нормальной популяции [2]: у мужчин (122,84 ± 5,86)°, у женщин (123,97 ± 4,55)°; угол нижнечелюстной плоскости: у мужчин (24,64 ± 5,09), у женщин (27,14 ± 4,44)°. Согласно классификации ортодонтии, развитие лица человека в вертикальном направлении подразделяется на три категории: ① нормальный вертикальный остеофациальный тип, угол нижнечелюстного угла составляет 110° ~ 120°; ② высокоугловой тип, угол нижнечелюстного угла больше 120°; ③ низкоугловой тип, угол нижнечелюстного угла меньше нормального значения. Согласно классификации ортодонтии, квадратная деформация челюсти - это малоугловой тип лица, который характеризуется диспропорцией высоты и ширины лица, широким расстоянием между нижнечелюстными углами, задним выступом латерального нижнечелюстного угла или опусканием нижнечелюстного угла, а угол нижнечелюстного угла составляет менее 120°. Некоторые квадратные деформации челюсти сопровождаются укорочением нижней 1/3 лица и недоразвитием подбородка. Поэтому необходимы предоперационные комплексные измерения соотношения высоты и ширины лица, соотношения нижней 1/3 лица, а также общая разработка операции по коррекции лица и нижнего контура. В данной группе данных всем пациентам до и после лечения необходимо сделать фронтальную и боковую фотографии с позиционированием головы фронтальные и боковые рентгеновские снимки, провести фронтальные и боковые измерения пропорций лица. В сочетании с эстетическими критериями передняя подбородочная точка должна располагаться между двумя вертикальными линиями FH (орбито-аурикулярная плоскость), проведенными от мягкотканной точки корня носа и нижней носовой точки [3]. Соотношение высоты верхней губы (от нижней носовой точки до нижнего края верхней губы) и высоты подбородочной губы (от верхнего края нижней губы до подбородочной точки) составляет 1:1,7-2 [2], а положение передней точки подбородка и положение нижней точки подбородка определяется комплексно. Одновременно с двусторонней остеотомией нижнечелюстного угла для улучшения общего эффекта контурирования нижней части лица выполнялась репозиция подбородка. Трансоральный подход к мандибулярной ангиопластике, несмотря на операционные сложности, позволяет избежать рубцевания кожи, снизить вероятность травмы лицевого нерва и находит признание у все большего числа врачей и пациентов в условиях общей тенденции придания эстетике лица большого значения. В настоящее время основными видами нижнечелюстной ангиопластики являются удаление костной пластины и остеотомия нижнечелюстного угла, Han et al. показали, что двустороннее удаление костной пластины может сделать двустороннее расстояние между нижнечелюстными углами суженным на 10~12 мм. Однако пациенты с квадратной деформацией челюсти - это не только проблема более широкой нижней 1/3 лица, боковая часть нижнечелюстного угла заднего выступа также большинство пациентов просят об операции по другому поводу, идеальной операцией является остеотомия нижнечелюстного угла, например, в тот же период времени удаляется соответствующее количество костной пластины, эффект лучше. Идеальной операцией по-прежнему является остеотомия нижнечелюстного угла. Существуют косая остеотомия, изогнутая остеотомия, вторичная или множественная остеотомия при остеотомии угла нижней челюсти. Косая остеотомия склонна к "вторичной ангуляции", в то время как изогнутая остеотомия, вторичная или множественная остеотомия являются хорошим выбором, способствующим плавному и естественному изгибу угла челюсти. В случае квадратной деформации челюсти в сочетании с коротким подбородком изменение вертикальной высоты или выступа подбородка в течение одного и того же периода времени может значительно изменить угол плоскости челюсти, так что низкий угол челюстного угла может быть изменен на нормальное вертикальное костное лицо или на лицо с высоким углом. При наличии деформации подбородка у пациентов с квадратной деформацией челюсти у большинства из них отмечается недостаточная высота подбородка или передне-задняя ретрузия, в редких случаях встречается асимметричная деформация подбородка или чрезмерно широкий подбородок. При пластике угла челюсти одновременно с формированием подбородка можно добиться трехмерного направления симметрии и координации формы подбородка, а также сделать общий контур пластической операции для достижения более совершенного корректирующего эффекта. Являясь одной из самых ранних операций по контурной пластике лица, хинопластика имеет множество хирургических методов, основными из которых являются увеличение подбородка с установкой протеза и горизонтальная остеотомия и смещение. Существующие протезы для увеличения подбородка предназначены в основном для решения проблемы недостаточности переднего и заднего направления подбородка, область их применения узка. Горизонтальная подбородочная остеотомия, напротив, имеет широкий спектр применения и позволяет исправить практически все трехмерные деформации подбородка. Горизонтальная подбородочная остеотомия - это, по сути, транслокационная трансплантация с использованием опрокинутого костного лоскута, преимуществами которой являются простота операции, безопасность, надежность, сохранение естественности и гармоничности мягких тканей подбородка. На основе горизонтальной остеотомии подбородка разрабатывается и модифицируется в зависимости от деформации, например, горизонтальное смещение для решения проблемы перекошенного подбородка или вертикальная ампутация соответствующего сегмента кости в середине остеотомического блока для сужения подбородка, чтобы сделать мужественный подбородок более женственным. В прошлом для увеличения вертикальной высоты подбородка часто использовалась трансплантация подвздошной кости, однако остеотомия угла нижней челюсти в тот же период может обеспечить достаточный источник кости вблизи, что позволяет избежать трансплантации подвздошной кости, и в то же время после коррекции остеотомического блока кортикальная кость и отменная кость фиксируются соответствующим образом для обеспечения выживаемости кости и предотвращения рецидивов в послеоперационном периоде. Из-за квадратной деформации челюсти возникает дисбаланс между высотой и шириной лица, вертикальное удлинение подбородка помогает улучшить общий контур лица и облегчает трансформацию квадратного или круглого лица в овальное, но оно не является абсолютным, в случае согласованной пропорции высоты верхней и нижней губы в соответствии с 1:1,7-2, неуместное удлинение вертикальной высоты подбородка - это змея в придачу, поэтому необходимо учитывать общую пропорцию высоты и ширины лица, и не все могут быть трансформированы из квадратного лица в гусиное или лицо типа "гусиное яйцо". Не все люди могут быть преобразованы из квадратного лица в лицо типа "гусиное яйцо" или овальное лицо, что говорит о важности предоперационного компьютерного прогностического анализа и комплексных измерений лица.