Определение запора Когда речь идет о запоре, многие понимают под ним снижение частоты опорожнения кишечника, уменьшение объема опорожнения и напряжение при прохождении стула. Эпидемиологические исследования показали, что симптомов, связанных с запором, больше, чем эти три. В целом запор характеризуется снижением частоты опорожнения кишечника, сухим и твердым стулом и/или затрудненным прохождением стула. Снижение частоты опорожнения кишечника определяется как <3 опорожнений в неделю. Затруднения при дефекации включают напряжение при прохождении стула, трудности при прохождении стула, ощущение неполного опорожнения, длительность дефекации и необходимость ручной помощи при дефекации. Хронический запор определяется как запор продолжительностью не менее 6 месяцев. Тревожные признаки Согласно предыдущему консенсусу, при диагностике запора пациентам в возрасте старше 45 лет с тревожными признаками, включая кровь в стуле, положительный анализ кала на скрытую кровь, анемию, истощение, явные боли в животе, образование в животе, полипы толстой кишки в анамнезе и семейный анамнез рака толстой кишки, следует провести необходимые лабораторные, визуализационные и колоноскопические исследования для исключения органических заболеваний. Однако, по данным клинического исследования более 30 тыс. больных колоректальным раком, проведенного Профессиональным комитетом по колоректальному раку Китайской противораковой ассоциации, доля больных колоректальным раком в возрасте до 45 лет в период с 2005 по 2008 год достигала 18,4%. Возраст возникновения колоректального рака в Китае значительно раньше, чем в западных странах, и большинство молодых пациентов с колоректальным раком на момент постановки диагноза относятся к прогрессирующей стадии с худшим прогнозом при хирургическом лечении. Поэтому необходимо смягчить возрастное ограничение для скрининга колоректального рака до >40 лет. Всесторонний анамнез Диагноз хронического запора основывается главным образом на симптомах, поэтому анамнез имеет большое значение в диагностике хронического запора. Следует внимательно расспросить о симптомах запора, их выраженности, восприятии запора и влиянии на качество жизни. Различные синдромы указывают на возможные патофизиологические механизмы, а сопутствующие симптомы могут дать подсказки для дифференциальной диагностики. Наличие в анамнезе пациента коморбидных хронических основных заболеваний и лекарственных препаратов может быть основной причиной или усугублением запора. Помимо вышеперечисленной информации, важно также понимать структуру питания пациента, его знания о заболевании, психическое и психологическое состояние, чтобы получить полное представление о состоянии для рациональной диагностики и лечения. Значение клинических симптомов для классификации запоров В настоящее время в соответствии с патофизиологическим механизмом запоры, вызванные функциональными заболеваниями, можно разделить на медленно проходящие запоры (МПК), запоры с нарушением дефекации, смешанные запоры и нормально проходящие запоры (НПК). Эти четыре типа могут быть первоначально определены на основании клинических характеристик симптомов. Предварительное типирование запоров, обусловленных функциональными заболеваниями, на основании клинических симптомов, с одной стороны, может помочь в выборе эмпирических методов лечения, а с другой стороны, дает возможность диагностики и лечения функциональных запоров в стационарах первичного звена, где отсутствуют специфические тесты, связанные с функциональными запорами (например, ректально-анальная манометрия, тест толстокишечной передачи и т.д.). В целом основными симптомами СТК являются снижение частоты дефекации, сухость кала и напряжение при дефекации. Основными симптомами запоров диспареунического типа являются напряжение при дефекации, ощущение неполной дефекации, чувство аноректальной блокады во время дефекации, длительная дефекация, необходимость маневренной дефекации. У пациентов со смешанным запором присутствуют все вышеперечисленные симптомы. При синдроме раздраженного кишечника (СРК) с запором в большинстве случаев наблюдается НТК, а у пациентов — абдоминальная боль и дискомфорт в животе, связанные с запором. Значение аноректальной дактилоскопии Хирурги уделяют повышенное внимание аноректальной дактилоскопии для предварительного понимания органических поражений аноректальной области, таких как полипы прямой кишки, рак прямой кишки, анальный свищ. Аноректальная дактилоскопия проста, легко выполнима, с помощью дактилоскопии можно понять наличие аноректальных образований и других органических заболеваний, понять функцию анального сфинктера и пуборектальной мышцы, для выявления несогласованного сокращения анального сфинктера, синдрома аноректальной мышцы и неспецифической функциональной аноректальной боли и других диагностических значений.Tantiphlachiva et al. провели аноректальную дактилоскопию на 209 случаях хронических запоров, диагностированных в соответствии с Рим III. Tantiphlachiva et al. оценили чувствительность и специфичность аноректальной пальпации для диагностики спазма тазового дна у 209 пациентов с хроническими запорами, диагностированными по Рим III, с чувствительностью 75% и 87% соответственно и положительной предсказательной ценностью 97%. Как видно, в диагностике хронических запоров большое значение имеет ректально-аноректальная дактилоскопия. Средства определения мощности кишечника Помимо теста на передавливание толстой кишки и аноректальной манометрии, в диагностике запоров большое значение имеют тест на форсирование кишечника с помощью баллона и фекография. Тест с выталкиванием баллона прост, легко выполним, отражает координацию работы прямой кишки, анального канала и других структур во время дефекации, имеет высокую согласованность с результатами аноректальной манометрии, поэтому может использоваться в качестве скринингового метода при функциональных нарушениях дефекации. При дефекографии в прямую кишку вводится определенная доза бариевой пасты, имитируется физиологическая дефекационная деятельность под рентгеновским излучением и динамически наблюдаются функциональные и анатомические изменения аноректальной области. В основном она используется для диагностики заболеваний аноректальной области, связанных с запорами, таких как выпадение слизистой оболочки прямой кишки, внутренние кондиломы, переднее прямокишечное выпячивание. МРТ-дефекография, напротив, позволяет одновременно наблюдать структуры мягких тканей таза и получать многоплоскостные изображения. При трудноизлечимых запорах с нарушением дефекации визуализация кала является важной основой для принятия решения о хирургическом лечении. Определение степени тяжести запора Определение степени тяжести запора может помочь точно понять состояние больного и обоснованно выбрать план лечения. В зависимости от тяжести запора и связанных с ним симптомов, а также их влияния на жизнь, они классифицируются как легкий, умеренный или тяжелый запор. При легком запоре симптомы выражены слабо и не влияют на повседневную жизнь. Нормальная дефекация может быть восстановлена путем общей коррекции и кратковременного приема лекарств. Тяжелые запоры — это тяжелые и постоянные симптомы, серьезно влияющие на жизнь и работу, требующие медикаментозного лечения, которое невозможно прекратить или оно неэффективно. Умеренные запоры занимают промежуточное положение. Принцип лечения хронических запоров В целом принцип лечения хронических запоров заключается в проведении индивидуального комплексного лечения, включающего разумную структуру питания, формирование правильных привычек дефекации; для лиц, имеющих явную причину заболевания, проведение этиологического лечения; для лиц, нуждающихся в применении слабительных средств для поддержания лечения, следует избегать злоупотребления слабительными средствами; следует строго усвоить показания к хирургической операции и сделать объективный прогноз относительно эффективности операции. Кроме того, очень важно скорректировать психическое состояние пациента. Разумная диета должна увеличивать потребление клетчатки и воды, ежедневное потребление пищевых волокон должно составлять 25~35 г; ежедневное потребление воды — не менее 1,5~2,0 л. Поскольку толстая кишка наиболее активна утром и после еды, рекомендуется, чтобы пациент старался испражняться утром или в течение 2 ч после еды, концентрировался на дефекации, чтобы уменьшить влияние внешних факторов, и постепенно вырабатывал хорошую привычку к дефекации. Для лежачих пожилых пациентов, которые долгое время болеют и мало занимаются спортом, умеренные физические нагрузки также полезны для дефекации. Выбор лечебных препаратов При выборе слабительных средств следует учитывать их медицинские показания к применению (табл. 1), безопасность, лекарственную зависимость и коэффициент потенцирования. Объемное слабительное КЭ, осмотические слабительные полиэтиленгликоль и лактулоза, а также стимулирующее слабительное бисакодил рекомендованы на уровне В и выше. Помимо известных в настоящее время слабительных и прокинетических средств, существует ряд новых просекреторных препаратов, таких как рубипростон и линаклотид, эффективность которых доказана и которые уже поступили в продажу в зарубежных странах и в будущем будут продаваться в Китае. Оценка и лечение качества сна и психологического статуса Пациенты с хроническими запорами часто имеют психосоматические отклонения и нарушения сна, которые также играют важную роль в патофизиологическом процессе хронического запора. На ранних этапах диагностики и лечения необходимо выяснить психическое состояние, состояние сна и социальную поддержку пациентов с хроническим запором, проанализировать и оценить причинно-следственную связь между этими состояниями и запором, чтобы скорректировать эти состояния при изменении образа жизни и эмпирическом лечении. Психологическое сопровождение и когнитивная терапия должны проводиться пациентам с запорами, имеющим нарушения сна и психосоматические отклонения. Пациенты с выраженными коморбидными психическими расстройствами могут лечиться анксиолитическими и депрессивными препаратами. Пациенты с тяжелыми психосоматическими нарушениями должны быть направлены на специализированное лечение к специалистам по психосоматике. Внимание к лечению особых групп населения Пожилые люди, дети, беременные женщины, больные сахарным диабетом и пациенты в последней стадии заболевания относятся к особым группам населения, и в лечении различных групп населения существуют различия. Пожилые люди, как правило, страдают хроническими запорами из-за отсутствия физических нагрузок и приема множества лекарств от хронических заболеваний, им следует обратить внимание на коррекцию образа жизни, а после общения с соответствующими специалистами постараться прекратить прием лекарств, отмена которых может вызвать запоры. Из препаратов выбора предпочтение отдается объемным слабительным и осмотическим слабительным, при тяжелых запорах можно также кратковременно умеренно применять стимулирующие слабительные средства. Беременным женщинам необходимо скорректировать образ жизни, например, увеличить количество пищевых волокон, пить больше воды и заниматься соответствующими физическими упражнениями. Можно использовать объемные слабительные, лактулозу и полиэтиленгликоль, которые имеют хороший профиль безопасности. Следует избегать бисакодила, антрахиноновых слабительных и касторового масла. Поскольку дети находятся на этапе обучения, необходимо уделять внимание семейному воспитанию, рациональному питанию и обучению навыкам работы с кишечником. Эффективными оказались объемные слабительные, лактулоза и полиэтиленгликоль. Несмотря на то что контроль уровня гликемии может быть полезен для лечения запоров у больных сахарным диабетом, специфических методов лечения диабетических запоров пока мало. Могут быть использованы объемные слабительные, осмотические и стимулирующие слабительные средства. Запоры у пациентов в конечной стадии заболевания часто возникают в результате снижения физической активности и приема пищи, поэтому возможно применение, например, опиоидов. Следует обратить внимание на профилактическое применение слабительных средств. Рекомендуются слабительные средства со стимулирующим действием или комбинированные осмотические или смазывающие слабительные. Антагонист опиоидных рецепторов метилналтрексон показал свою безопасность и эффективность при данном типе запора. Стратегия третичной медицинской помощи Хронические запоры должны рассматриваться с точки зрения третичной медицинской помощи, чтобы пациенты с запорами получали адекватное и эффективное лечение при одновременном снижении затрат на ненужные исследования. Проще говоря, основой первичной помощи является эмпирическое лечение. Для пациентов в возрасте >40 лет с тревожными признаками необходимо провести соответствующее обследование, чтобы исключить органическую патологию, а при наличии органической патологии провести соответствующее лечение. Для пациентов в возрасте ≤40 лет с подозрением на легкие и умеренные запоры, обусловленные функциональными заболеваниями, эмпирическое лечение может быть проведено непосредственно путем коррекции образа жизни, когнитивной терапии и применения разумных лекарственных средств. Пациенты, не получившие эмпирического лечения на первом уровне диагностики и лечения, переходят на второй уровень диагностики и лечения. Пациентам необходимо пройти соответствующие обследования, связанные с запорами, такие как ректальная манометрия анального канала, тест на проходимость толстой кишки, тест на выталкивание баллона и т.д., чтобы понять тип запора и психический и психологический статус пациента, а также различные типы запоров для выбора подходящего метода. При смешанных запорах предпочтение отдается лечению биологической обратной связью, а при ее неэффективности добавляются слабительные средства. Третичная диагностика и лечение предназначены в основном для пациентов, у которых вторичное лечение оказалось неэффективным. На этом этапе необходима переоценка образа жизни, психического и психологического статуса пациента, структуры и функции ректально-анального канала, и часто требуется комплексное лечение в рамках нескольких дисциплин, таких как психиатрия, хирургия и т.д. При хирургическом лечении необходимо тщательно оценивать риски и преимущества операции и строго контролировать показания к ней.