Рак желудка является одной из наиболее распространенных злокачественных опухолей в Китае, а показатели заболеваемости и смертности от него одни из самых высоких среди всех типов опухолей. Частота рецидивов после операции высока, причем наиболее распространены перитонеальные рецидивы, причем частота перитонеальных рецидивов после операции при диффузном, гипофракционированном и раке желудка IV типа по Боррману достигает 60-70%; частота перитонеальных рецидивов после операции при кишечном и высокодифференцированном раке желудка несколько ниже — около 20-30%. Общая частота рецидивов в брюшине после операции по поводу прогрессирующего рака желудка составляет 50%. Поскольку традиционные методы лечения, такие как хирургия, радиотерапия и химиотерапия, не эффективны против перитонеальных метастазов, как принять активные и эффективные меры для достижения профилактики и лечения перитонеальных метастазов рака желудка стало важным вопросом, который необходимо срочно решить в хирургической онкологии сегодня. Внутрибрюшинная химио-гипертермия (IPCH), разработанная в последние годы, является важным средством лечения, сочетающим противораковые эффекты регионарной химиотерапии и тепловой терапии, и в полной мере использующим синергетический эффект тепла и химиотерапии.
В профилактике или лечении послеоперационного метастазирования или рецидива прогрессирующих раковых опухолей желудочно-кишечного тракта, она обладает значительной эффективностью, менее токсична и проста в эксплуатации, и стала относительно идеальной хирургической адъювантной терапией.
I. Механизм послеоперационного перитонеального рецидива рака желудочно-кишечного тракта
В настоящее время основным механизмом послеоперационного перитонеального рецидива рака желудочно-кишечного тракта широко признана теория «семя-почва», согласно которой раковые клетки проникают в перитонеальную полость, образуя «семя» рецидива; брюшина представляет собой мезотелиальную ткань, состоящую из уплощенных мезотелиальных клеток и соединительной ткани, а связь между мезотелиальными клетками представляет собой соединительные зерна и рыхлую ткань, с обилием микроворсинок на поверхности, за которыми следует подкожная мембрана и интерстициальная ткань, состоящая из большого количества коллагеновых волокон. За ней вниз идет базальная мембрана и большая интерстициальная ткань из коллагеновых волокон, которая содержит фибробласты, несколько макрофагов и лимфоцитов. Механическое повреждение поверхности брюшины, например, хирургическое рассечение, оставляет подбрюшинную соединительную ткань открытой, создавая «почву», в которой раковые клетки могут легко расти. Было доказано, что свободные раковые клетки в перитонеальной полости способны выживать. В то же время травма, полученная во время операции, и процесс заживления могут способствовать имплантации раковых клеток в брюшину. На ранних стадиях заживления раны плазменный фибрин экссудирует в больших количествах, образуя так называемый «депозит, захватывающий опухолевые клетки», и фибриноподобный экссудат обволакивает опухолевые клетки, образуя «защитный барьер», препятствующий фагоцитозу иммунологически активными клетками организма. Этому процессу способствует наличие на поверхности раковых клеток различных молекул адгезии, которые еще больше способствуют их колонизации и пролиферации в брюшине, а также интегринов (integrins), которые способствуют прикреплению опухолевых клеток к белкам; инфильтрации воспалительных клеток и стимуляции факторов роста, которые предрасполагают опухолевые клетки к колонизации брюшины, росту и пролиферации. Рубцовая ткань, образующаяся при заживлении раны, еще больше окружает и защищает опухолевые клетки. Эти факторы способствуют тому, что обычное внутрибрюшинное промывание не удаляет эти раковые клетки.
Основные пути попадания раковых клеток в полость брюшины включают: (1) когда опухоль проникает в плазменный слой, она может попасть в полость брюшины; Микарни и др. обнаружили, что в соответствии с новым международным методом стадирования TNM для рака желудка, свободные раковые клетки не были обнаружены в полости брюшины в 121 случае рака желудка, ограниченного слизистым слоем (T1) и мышечным слоем (T2); в то время как частота обнаружения свободных раковых клеток в полости брюшины составляла 17,7%, когда опухоль проникала в плазменный слой (T3). Когда опухоль проникала в экстраплазматический слой (Т4), частота обнаружения увеличивалась до 75%. Kainara и др. обнаружили, что количество раковых клеток, выходящих в перитонеальную полость, связано со степенью инвазии плазматической мембраны желудка и биологическим поведением опухоли. Количество раковых клеток, выходящих в полость брюшины, было связано со степенью инвазии плазматической мембраны желудка и биологическим поведением опухоли и достигало 72% в группе с площадью инфильтрации 20 см2; (2) диафрагма и большой сальник богаты лимфатическими сосудами. Клинически было установлено, что некоторые виды рака желудка не инвазировали плазматическую мембрану, но впоследствии у них возникали рецидивы перитонеальной имплантации, что, очевидно, связано с этим фактором; (3) интраоперационное проливание в брюшную полость желудочно-кишечной жидкости.
II. Обзор развития и механизма действия IPCH
Онкологическая термотерапия относится к использованию различных методов повышения температуры всего тела и/или опухолевой ткани (локально) для лечения злокачественных опухолей с использованием теплового воздействия и его вторичных эффектов. Этот термин одновременно знаком и незнаком каждому. Использование ванн с горячей водой для лечения различных заболеваний было задокументировано тысячелетиями в Древней Греции, Египте, Китае и Японии. Хорошо известно, что после лихорадки организм становится невосприимчивым к инфекционным заболеваниям. До появления антибиотиков тепловая терапия была распространенным методом лечения различных инфекционных заболеваний. Яурегг был удостоен Нобелевской премии по медицине и физиологии в 1927 году за прививку некоторым пациентам крови больного малярией, вызывая заражение малярией и провоцируя высокую температуру для лечения инфекций сифилиса центральной нервной системы, что впоследствии стало стандартным методом лечения инфекций сифилиса центральной нервной системы в то время и спасло жизнь многим пациентам. Использование инъекций токсина Коули для вызывания лихорадки у пациентов с опухолями в начале прошлого века оказало терапевтический эффект на некоторых пациентов. В ретроспективе история медицины фиксирует, что случаи спонтанной регрессии опухолей часто происходят после высокой температуры, вызванной бактериальной инфекцией. Однако в последние сто лет в лечении опухолей по-прежнему доминируют хирургия, радиотерапия и химиотерапия, а незнакомый термин «опухолевая лихорадка» редко встречается во многих учебниках. После более чем столетнего развития в безвестности, он постепенно появился на медицинской сцене как достойный внимания метод лечения опухолей. В 1988 году Фуджимото использовал тепловую терапию для повышения эффективности противораковых препаратов и впервые объединил тепловую терапию с химиотерапией для лечения злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта, применив хирургическое вмешательство с непрерывной химиотерапией с подачей тепла в брюшную полость. Это разрушило традиционную концепцию тепловой терапии опухолей только как сенсибилизатора радиотерапии и привело к развитию интраперитонеальной химиогипертермии (ИПХГ) как важной комбинированной терапии для профилактики и лечения перитонеальных рецидивов и метастазов опухолей желудочно-кишечного тракта.
Основным механизмом рецидива перитонеальных метастазов после операции по поводу рака желудка является имплантация свободных внутрибрюшинных раковых клеток на поверхность брюшины, которые затем пролиферируют в раковые узелки. Эффективность системной химиотерапии внутривенным путем в предотвращении рецидивов метастазов в брюшине неудовлетворительна по двум основным причинам: 1) химиотерапевтические препараты в крови не могут действовать непосредственно на свободные раковые клетки в полости брюшины; 2) отсутствие неоваскуляризации в небольших раковых очагах, имплантированных на поверхности брюшины, затрудняет создание эффективной среды для концентрации лекарств. Yonemura и др. использовали системную комбинацию CDDP, MMC и VP-16 для лечения прогрессирующего рака желудка и обнаружили, что частота ответов при первичном раке, метастазах в печени и метастазах в лимфатических узлах была высокой и достигала 75%, 81% и 71% соответственно, в то время как частота ответов при метастазах в брюшине была самой низкой и составляла 18%. Другие исследования показали, что при использовании обычной внутриартериальной химиотерапии для лечения рецидивирующих метастазов в брюшине также трудно добиться удовлетворительного результата. Брюшина питается из нескольких артериальных источников, включая целиаковую артерию, верхнюю брыжеечную артерию и нижнюю брыжеечную артерию для висцеральной брюшины, а также нижнюю диафрагмальную артерию, поясничную артерию, нижнюю брюшную артерию и декубитусную артерию для муральной брюшины. Ohoyama и др. сообщили, что комбинированное применение 5-ФУ, CDDP и VP-16 через целиакию или левую желудочную артерию в лечении группы больных прогрессирующим раком желудка привело к 32% ответу на лечение первичной опухоли, метастазов в лимфатических узлах и метастазов в печени, соответственно. Частота ответов составила 32%, 54% и 33% при первичной опухоли, метастазах в лимфатических узлах и метастазах в печени соответственно, но только 14% при метастазах в брюшине, и все 10 пациентов с метастазами в брюшине умерли в течение 13 месяцев после химиотерапии по этой схеме.
В последние годы Spratt впервые ввел внутрибрюшинную инфузионную химиотерапию для борьбы с метастазами в брюшине, но результаты оказались неудовлетворительными. С появлением новых методов, таких как лапаротомия и интракорпоральная иммунотерапия, в 1980-х годах была введена интраперитонеальная химиогипертермия (ИПХГ) как применение IPCH — это сочетание внутрибрюшинного механического орошения, согревания и химиотерапевтических средств.
Механизм его действия основан на множественном воздействии тепла на раковые клетки. На молекулярном уровне эффект разогрева может вызывать денатурацию белков на мембране раковых клеток, что приводит к дисфункции определенных молекулярных комплексов, таких как рецепторы, трансдукторы или транскриптазы, которые поддерживают внутриклеточную самостабильность и вмешиваются в синтез белков, ДНК и РНК. На тканевом уровне термодинамический эффект может препятствовать анаэробному энзимолизу сахара в опухолевых тканях, что приводит к снижению парциального давления кислорода и значения рН, что приводит к кислой среде в опухоли. Это, в свою очередь, усугубляет гипоксию, ацидоз и нарушение поглощения питательных веществ раковыми клетками и в конечном итоге приводит к дегенерации и некрозу опухолевых клеток.
С другой стороны, благодаря «перитонеально-плазменному барьеру», внутрибрюшинное введение химиотерапевтических препаратов позволяет достичь высоких местных концентраций препарата при сохранении низких концентраций в периферическом сосудистом русле, а в зависимости от молекулярного веса и липофильности химиотерапевтических препаратов, разница между внутрибрюшинной и плазменной концентрацией химиотерапевтических препаратов может варьироваться от нескольких до десятков раз. После теплой внутрибрюшинной химиотерапии с 3ОО мг цисплатина (CDDP), общая и свободная концентрации препарата в конце процедуры составили 12,2ug/ml и 10,1ug/ml, соответственно, а концентрация в плазме — 2,1ug/ml и 1,0ug/ml, соответственно; после промывания 30ug митомицина (MMC), внутрибрюшинная и плазменная концентрации препарата составили 1,0 и 0,05ug/ml, соответственно, из-за присутствия такой Внутрибрюшинное введение теплых химиотерапевтических препаратов не только непосредственно усиливает эффект уничтожения опухоли, но и не приводит к серьезным системным токсическим побочным эффектам. Кроме того, эффект разогрева может также значительно повысить чувствительность опухолевых клеток к определенным химиотерапевтическим препаратам, что приводит к мультипликативному, а не кумулятивному эффекту. Например, при температуре 43°C поглощение MMC опухолевыми клетками увеличивается до 78%, а цитотоксический эффект препарата возрастает с 30% до примерно 50%.
Согревающий эффект также может стимулировать работу иммунной системы организма. Белки теплового шока, вырабатываемые во время тепловой терапии, могут высвобождаться в кровь во время некроза клеток, что может полностью активизировать иммунную систему организма для уничтожения опухолевых клеток в организме. Белки теплового шока сами по себе не являются антигенными, но могут действовать как антигенные пептидные шапероны, созревая в антигенпрезентирующих клетках (APCs) и вызывая опухолеспецифический иммунный ответ. Эти иммунные реакции включают активацию естественных клеток-киллеров, клеток CD4 и CD8, выделение цитокинов, таких как IL-12, и т.д., что приводит к сильному убивающему эффекту на опухолевые клетки, которые также присутствуют в организме. Тепловая терапия усиливает противоопухолевую активность Т-лимфоцитов, В-лимфоцитов и NK-клеток, тем самым усиливая функцию иммунного надзора организма. NK-клетки, как клетки первой линии иммунного ответа, могут оказывать неспецифическое убивающее действие без активации. Поэтому активность NK-клеток в крови является одним из важных факторов, определяющих возникновение метастазирования опухолевых клеток через кровь. Экспериментально, лихорадочная системная термотерапия (Fever-Like WBH, 39,8±0,2°C) увеличивает количество эндогенных или экзогенных NK-клеток в опухолевой ткани и индуцирует апоптоз. Тепловая терапия всего тела также вызывает перераспределение лейкоцитов в организме. Лимфоцитам необходимо пройти через высокие эндотелиальные места, чтобы получить доступ к вторичным лимфоидным органам (лимфатическим узлам, селезенке и узлам Пейера). Было показано, что тепловая терапия усиливает иммунный контроль организма, стимулируя адгезию интегрин-зависимых лимфоцитов к высокоэндотелиальным венулам и облегчая движение лимфоцитов к вторичным лимфатическим органам, стимулируя увеличение L-селектина в лимфоцитах.
Тепловая терапия также эффективна для подавления метастазирования опухоли. Метастазирование и распространение злокачественных опухолей зависит от разрушения раковыми клетками внеклеточного матрикса и прорыва подкожной мембраны опухоли. Матриксные металлопротеиназы (ММП), секретируемые раковыми клетками, являются важными ферментами для деградации внеклеточного матрикса во время опухолевой инвазии и метастазирования, а активность ММП тесно связана с опухолевой инвазией и метастазированием. Эксперименты показали, что нагревание опухолевых клеток до 42℃/3 часа может снизить концентрацию цАМФ в опухолевых клетках, тем самым значительно подавляя экспрессию генов и синтез белка матриксных металлопротеиназ I типа в опухолевых клетках, и далее подавляя активацию желатиногена А. Между тем, эксперименты по инвазивности опухолевых клеток in vitro показали, что тепловое воздействие 42℃/3 часа может значительно подавить инвазивную активность опухолевых клеток. Таким образом, тенденция к метастазированию опухоли была подавлена. Образование неоваскуляризации является ключевым звеном метастазирования опухоли, благодаря которому опухолевые клетки могут переноситься на другие участки, а опухолевые ткани получать новое питание и кислород и продолжать расти. Неоваскуляризация регулируется как положительными, так и отрицательными регуляторами, VEGF, bFGF и IL-8 являются стимулирующими факторами, среди которых VEGF считается самым сильным и специфическим стимулирующим фактором. Экспериментально, 42℃/4 часа могут подавлять экспрессию гена VEGF и синтез VEGF в раковых клетках. Когда пациентам с опухолями назначалась системная тепловая терапия 42℃×60 минут×4 раза (1 раз в неделю), концентрация VEGF в сыворотке крови пациентов значительно снизилась и в основном приблизилась к нормальному уровню.
III. Введение операционной системы IPCH и широко используемых препаратов
Как видно из приведенных выше результатов, IPCH — это новая методика, которая находится в процессе разработки уже более десяти лет, и это методика с многократной эффективностью против перитонеальных метастазов и рецидивирующих очагов рака желудка. Поскольку IPCH является относительно новым методом лечения, он все еще находится в стадии постоянного совершенствования и изучения.
В основном ее начинают сразу после резекции опухоли желудочно-кишечного тракта и по-прежнему выполняют под общим наркозом. Сначала пациенту дают пакет со льдом на голову и пакет с холодной водой на спину, чтобы снизить температуру тела до 31,0°C-32,0°C. Цель — избежать неблагоприятного воздействия на нервный центр мозга из-за внутрибрюшного согревания. Затем три-пять стерильных силиконовых трубок (внутренний диаметр 0,8 см и внешний диаметр 1,0 см) помещаются в левое и правое поддиафрагмальное пространство (входная сторона) и в Дугласову ямку таза (выходная сторона), соответственно, и подключаются к ирригатору с регулируемой температурой, так что ирригатор, трубки и брюшная полость образуют систему кровообращения. При работе следует обратить внимание на (1) контроль температуры ирригационной жидкости на входе и выходе из брюшной полости между 44,0°C и 49,0°C и 41,0°C и 43,0°C соответственно, чтобы температура жидкости в брюшной полости была постоянной (43,0±1,0)°C для обеспечения оптимальной терапевтической эффективности и безопасности. (2) Продолжительность лечения IPCH обычно составляет 1-2 часа, поэтому выбранные химиотерапевтические средства не должны зависеть от цикла пролиферации клеток, а должны быть средствами с прямым цитотоксическим действием, такими как MMC, CDDP или этопозид. На рисунке 1 показан основной рабочий процесс устройства для внутрибрюшинной перфузионной химиотерапии.
Выбор объема: равномерное распределение противораковой жидкости с высокой концентрацией в перитонеальной полости таким образом, чтобы вся перитонеальная полость и поверхности органов брюшной полости находились в контакте с ней, является фундаментальной основой интраперитонеальной химиотерапии. Для того чтобы обеспечить достаточную площадь контакта между перфузируемой жидкостью и поверхностью брюшины, чтобы в полной мере проявилась поверхностная реакция IPCH. По этой причине в клинической практике часто используется расширитель брюшинной полости (PCE), а открытая перфузия используется для увеличения количества жидкости, вливаемой в брюшинную полость, более чем до LOL, что значительно увеличивает площадь контакта между поверхностью брюшины и жидкостью и позволяет избежать существования «мертвого пространства» для инфузии IPCH в брюшинной полости. Rosensheir и др. изучили динамику жидкости в перитонеальной полости путем введения радиоактивного трассера в перитонеальную перфузионную жидкость и обнаружили, что для преодоления сопротивления свободному потоку жидкости в перитонеальной полости и обеспечения равномерного распределения жидкости в перитонеальной полости требуется не менее 2000 мл жидкости. Исследование показало, что для преодоления сопротивления свободному потоку в перитонеальной полости и обеспечения равномерного распределения жидкости в перитонеальной полости требуется не менее 2000 мл жидкости. Таким образом, открытая перитонеальная перфузия имеет преимущество в виде большого объема перфузии и хорошей однородности, но она также имеет недостатки в виде легкого загрязнения, прямого контакта с химиотерапевтическим агентом медицинскими работниками и должна выполняться после операции. Закрытая внутрибрюшинная перфузия может преодолеть эти недостатки и может быть повторена, но объем перфузии ограничен, а однородность плохая. Для решения этих проблем предпринимаются попытки перфузии под положительным давлением в закрытой брюшной полости в надежде, что в закрытой брюшной полости можно перфузировать больший объем жидкости и что перфузат может быть равномерно распределен в брюшной полости.
Выбор препарата: растворы для внутрибрюшинной химиотерапии состоят в основном из противораковых препаратов и растворителей. Чаще всего используются изотонические растворы, часто физраствор, раствор Рингера или 1,5% раствор Инперсола. Гипертонические растворы улучшают распределение лекарств, и в настоящее время проводятся соответствующие испытания. Противораковые препараты руководствуются внутрибрюшинной фармакокинетикой и выбираются на основании следующих моментов: (1) Препарат должен быть способен убивать опухолевые клетки либо сам по себе, либо с помощью своих метаболитов. (2) Препарат должен обладать низкой перитонеальной проницаемостью. (3) Препарат должен быстро выводиться из плазмы крови. (4) Препарат должен обладать высокой способностью проникать в опухолевую ткань. В соответствии с вышеизложенными принципами, наиболее часто используемыми противораковыми препаратами для интраперитонеальной химиотерапии рака желудка являются цисплатин (CDDP) и митомицин (MMC). Различные химиотерапевтические препараты проходят исследования Ι и II фазы, такие как карбоплатин, оплатин, гемцитабин CPT-11 и др. Некоторые крупномолекулярные биологические препараты, такие как интерферон, интерлейкин-2 и моноклональные антитела, в настоящее время применяются во внутрибрюшинной химиотерапии для усиления терапевтического эффекта против рака, исходя из того, что полость брюшины очищается от крупных молекул медленнее, чем от мелких.
Во время проведения IPCH-терапии следует внимательно следить за воздействием на жизненно важные органы пациента, находящегося в теплом внутрибрюшном состоянии, чтобы обеспечить безопасность лечения. В центре внимания интраоперационного мониторинга находятся: (1) Температура возвратного сердечного кровотока, которая может быть измерена путем прямой термометрии с помощью встроенного катетера через легочную артерию или непрямой термометрии с помощью термометра, введенного в нижний конец пищевода; для безопасности температура возвратного сердечного кровотока не должна быть выше 41°C. (2) Показатели сердечной функции, включая артериальное давление, частоту сердечных сокращений, сердечный индекс (СИ) и т.д. (3) Артериальное парциальное давление кислорода и т.д.
IV. Показания к проведению IPCH
Пациенты с раком желудка, у которых нет отдаленных метастазов, таких как метастазы в печень, легкие, мозг или костный сыр, у которых нет серьезных органических заболеваний, таких как сердце, легкие, печень или почки, и у которых первичная локализация рака была радикально или паллиативно резецирована, и у которых есть одно из следующих условий, подходят для лечения IPCH: (1) Положительный внутрибрюшной тест на свободные раковые клетки (FCC). (2) Рак проник в плазматическую или внеплазматическую мембрану, или сопровождается метастазами в брюшине. (3) Пациенты с рассеянными послеоперационными перитонеальными рецидивами или с небольшим или умеренным количеством ракового асцита, которым может быть проведена более полная циторедуктивная операция, т.е. удаление как можно большего количества метастазов, видимых невооруженным глазом, особенно тех, которые имплантированы на поверхности брюшины. В литературе сообщается, что термоперфузионная химиотерапия эффективна только при опухолевых узлах размером 3-5 мм. Поэтому для достижения лучшего результата необходимо минимизировать внутрибрюшную опухолевую нагрузку, а затем проводить терапию IPCH.
Для обеспечения количественных критериев отбора пациентов зарубежные исследователи разработали различные системы подсчета баллов для первичных или метастатических опухолей в брюшной полости, и здесь описаны некоторые из наиболее часто используемых систем подсчета баллов. Метод градации метастатического рака брюшины, предложенный французским врачом Francois N Gilly в 1994 году на основе ретроспективного исследования 370 пациентов в девяти лечебных центрах, является одним из наиболее широко используемых методов градации, а конкретные критерии оценки представлены в таблице 1. Пациенты с метастатическим раком брюшины 1 и 2 степени, которым была выполнена более полная радикальная операция или уменьшение опухоли с последующей внутрибрюшинной термоперфузионной химиотерапией, имели значительно более высокие результаты и медиану Одним из недостатков классификации Gilly является то, что она не указывает размер резектабельных метастатических узлов по градации.
Градация метастатического рака брюшины по Gilly
Градация
Степень распространения метастазов
Отсутствие визуальных метастазов в брюшине
Метастатические узлы менее 5 мм в диаметре, ограниченные одним участком брюшины
Метастатические узлы менее 5 мм в диаметре, широко распространенные в перитонеальной полости
Ограниченные или диссеминированные метастатические узлы диаметром 5-20 мм
ограниченные или диссеминированные метастатические узлы >5 мм в диаметре
Другим широко используемым методом градации является метод градации PCI (индекс рака брюшины, PCI), разработанный Жаке и Шугарбейкером. Как показано на рис. 2, брюшная и тазовая полости разделены на 9 областей (0-8), 9 и 10 — для проксимальной и дистальной тощей кишки, 11 и 12 — для проксимальной и дистальной подвздошной кишки соответственно, всего 13 областей. Опухолевые узлы в каждой из 13 областей оценивались в баллах: отсутствие узлов — 0; диаметр узлов до 5 мм — 1; диаметр узлов более 5 мм, но менее 5 см — 2; диаметр узлов более или равный 5 см — 3. Баллы по 13 областям были суммированы, и пациенты с баллами менее 16
Пациенты, перенесшие более тщательную радикальную операцию или уменьшение опухоли с последующей внутрибрюшинной термоперфузионной химиотерапией, имели значительно лучшие результаты, чем те, у кого количество баллов было больше или равно 16.
V. Осложнения и побочные эффекты ИПХН
Осложнения и побочные эффекты IPCH всегда вызывали серьезную озабоченность, и их глубокое изучение и наблюдение имеют решающее значение для дальнейшего развития IPCH. До настоящего времени в литературе не было сообщений о смерти пациентов в результате осложнений после применения IPCH. Мы можем решить каждую из этих проблем следующими тремя способами.
Осложнения и побочные эффекты нехирургического IPCH
Осложнения и побочные эффекты в этой группе пациентов по-прежнему представлены в основном острыми и хроническими болями в животе и желудочно-кишечными реакциями, поскольку пациенты не подвергаются хирургическому лечению. Qi Chao и др. сообщили об острой боли в животе в 31,5%, хронической боли в животе в 30,3%, преходящем параличе кишечника в 1 случае после IPCH у пациентов с распространенными злокачественными опухолями брюшной полости, но никаких отклонений после вскрытия не наблюдалось, аномальный GPT в 5%, шок в 1,3% (1/76), и твердые комки в брюшной стенке в 1 случае. Gong Liyan и др. сообщили, что осложнения и побочные реакции в группе IPCH (метод наружного нагрева) + химиотерапия при прогрессирующем раке желудочно-кишечного тракта были в основном пищеварительными реакциями, которые встречались чаще, чем в группе, получавшей только химиотерапию. Частота тошноты и рвоты III-IV достигла 36,0%, что значительно отличалось от группы, получавшей только химиотерапию, — 15,3% (P0,05), а у 34,2% пациентов в группе IPCH в течение 10 дней после операции наблюдались легкие или умеренные боли в животе. У 28% пациентов наблюдалась легкая или умеренная гипопротеинемия, которая прошла при симптоматическом поддерживающем лечении. Считалось, что боль в животе была обусловлена застоем в брюшине и кишечной стенке, отеком и химическим перитонитом, вызванным повторной и многократной термоперфузионной химиотерапией, а гипопротеинемия, вероятно, была связана с потерей большого количества белоксодержащего экссудата во время повторной термоперфузии.
VI. Клиническая эффективность IPCH
За время применения IPCH в клинической практике он достиг значительной эффективности в профилактике рецидивов опухолей желудочно-кишечного тракта или в лечении пациентов с распространенными метастазами в брюшине и получил единогласную оценку.
Эффективность нехирургического IPCH
(1) Метод искусственного асцита: этот метод прост, имеет мало осложнений и легко выполним, но температура в брюшной полости неравномерна, в сочетании с большой площадью брюшной полости и быстрой теплоотдачей, трудно поддерживать эффективную температуру, хотя об этом уже сообщалось в клинических условиях, эффективность заслуживает дальнейшего изучения.
(2) Метод внешнего нагрева искусственного асцита: этот метод менее инвазивен, внутрибрюшная температура относительно равномерна, и эффективная температура может поддерживаться. Gong Liyan и др. сравнили 51 пациента с прогрессирующим раком желудочно-кишечного тракта в группе IPCH (метод внешнего прогревания) + химиотерапия и группе только химиотерапии, и обнаружили, что эффективность группы IPCH + химиотерапия составила 56,0% (CR + PR), в то время как эффективность группы только химиотерапии составила 26,9%.
Клиническая эффективность интраоперационного IPCH
Kainara и др. произвольно разделили 82 пациента с раком желудка, инвазирующим плазматическую мембрану, на две группы и провели контролируемое наблюдение после радикальной операции. 71,5% пациентов в группе IPCH имели 5-летнюю выживаемость после операции, по сравнению с 59,7% в контрольной группе. 45% пациентов в группе IPCH имели метастазы в брюшине после операции, что было ниже, чем 57% в контрольной группе. Видно, что IPCH обладает эффектом улучшения выживаемости и снижения частоты рецидивов у послеоперационных пациентов с раком желудка, инвазирующим плазматическую мембрану. Большинство ученых считают, что IPCH реже регистрируется при непрерывной циклической термоперфузионной химиотерапии прогрессирующего рака желудочно-кишечного тракта, при котором еще не развились метастазы в брюшине, особенно в случаях инвазии в плазматический слой или при небольшом количестве микроперитонеальных метастазов (500 мл в диаметре). Метод является относительно однородным с точки зрения внутрибрюшной температуры и может быть выполнен несколько раз в раннем послеоперационном периоде.