Боль и депрессия считаются самыми тяжелыми формами человеческого страдания. Клинический опыт показывает, что соматическая боль и эмоциональное расстройство в случае депрессии часто переплетаются и взаимодействуют друг с другом. В последние десятилетия были проведены многочисленные исследования на эту тему, подтвердившие, что между ними действительно существует связь, и изначально прояснившие частоту возникновения, природу и терапевтические последствия связи между хронической болью и депрессией. (i) Распространенность депрессии при хронической боли Распространенность депрессии в популяции пациентов с хронической болью очень высока, выше, чем у пациентов с хроническими заболеваниями, и более чем в три раза выше, чем в общей популяции. Частота клинически диагностируемой депрессии у пациентов с хронической болью составляет 30-60%, а если рассматривать только большую депрессию, то частота составляет 8-50%. Результаты, представленные в литературе в этой области, весьма противоречивы: одни исследователи предполагают, что депрессия у пациентов с хронической болью встречается редко, другие считают, что все пациенты с хронической болью страдают депрессией. Значительные различия в частоте встречаемости явно связаны с различиями между исследованиями, такими как тип и локализация боли, диагностические критерии, используемые для определения депрессии и хронической боли, источник выборки и оценка депрессии. (ii) Взаимосвязь между хронической болью и депрессией Хотя уже давно признано, что существует взаимосвязь между хронической болью и депрессией, нет точной эмпирической информации о том, кто является причиной, а кто следствием; предложено лишь несколько этиологических гипотез относительно взаимосвязи между хронической болью и депрессией. 1. боль→депрессия: т.е. депрессия является прямым следствием или неотъемлемой частью переживания хронической боли. Понятный и даже желательный исход, возникающий у части пациентов с хронической болью в результате хронических страданий от боли и ограничений, которые она накладывает на их жизнь. Боль представляет собой важный соматический и психологический стрессор, который может вызывать или усугублять психический дистресс.Хендлер подробно описывает психологический ответ на хроническую боль в терминах формирования многоступенчатого процесса горевания, предполагая, что он может как привести к окончательной адаптации, так и часто затормаживаться в длительном состоянии депрессии.Фишбейн и др. представляют всеобъемлющий обзор литературы по этому вопросу, большинство из которой рассматривали депрессию как следствие хронической боли. Тем не менее, гипотеза о прямой связи между ними все еще оставляет без ответа вопрос о том, почему депрессия возникает лишь у части пациентов с болью. 2. боль→посредник→депрессия: эта модель взаимосвязи предполагает, что хроническая боль сама по себе не является достаточным условием для возникновения депрессии, но опосредована некоторым когнитивным поведением, связанным с ней, вызывая повышенный уровень депрессии. Когда контролируется влияние боли на восприятие и жизнь, связь между болью и депрессией практически отсутствует. Некоторые пациенты с хронической болью часто испытывают значительные когнитивные искажения и чувство беспомощности, такие как влияние боли на их жизнь в том виде, в котором она воспринимается пациентом, соответствующее снижение социального вознаграждения, вызванное этим снижение активности, а также снижение самоконтроля и самопрактики. Некоторые специфические формы поведения при преодолении боли четко ассоциируются с депрессией. Одним из них является катастрофизация — тенденция рассматривать боль и свои жизненные обстоятельства как разрушительные. Кроме того, специфические личные убеждения относительно боли также могут опосредовать депрессивные симптомы хронической боли. Посреднические факторы между хронической болью и депрессией: (i) когнитивные, поведенческие и копинг-стили (например, снижение мобильности и умственных способностей, катастрофизация); (ii) семейные и социальные факторы (например, неудовлетворенность браком); (iii) контроль гнева (или других негативных аффектов); (iv) предрасполагающие качества (например, генетические или психологические особенности развития); (v) факторы медицинского происхождения (например, определенные лекарства, негативные установки). 3. боль ← — общая патогенетическая основа — → депрессия: Между хронической болью (особенно невропатической) и депрессивными расстройствами могут существовать некоторые общие патологические механизмы. Во-первых, биологическое сходство между ними включает низкий уровень мелатонина в сыворотке крови и моче, низкий уровень 5-HIAA в спинномозговой жидкости, низкий уровень моноаминоксидазы тромбоцитов, сниженную способность связывания рецепторов прометазина (3H), гиперкортизолизм, аномальные эксперименты по ингибированию дексаметазона, укороченную латентность быстрого движения глаз во сне на ЭЭГ сна, а также нормальный или повышенный уровень эндорфина фактора I в спинномозговой жидкости. Во-вторых, антидепрессанты оказывают значительный терапевтический эффект при хронической боли, но точный механизм, с помощью которого эти препараты оказывают свое действие, не известен. В-третьих, относительно большое количество пациентов с хронической психогенной болью имеют в семейном анамнезе депрессию и «расстройства депрессивного спектра», такие как мигрень и синдром раздраженного кишечника, и VonKnorring (1994) и др. предполагают, что общим патологическим механизмом между депрессивными расстройствами и хронической психогенной болью является нарушение системы 5-TH. Mersky (1994) аналогично утверждает, что «иногда патофизиология мозга пациентов с болью делает их такими же эффективными в ответе на антидепрессанты, как и пациентов с депрессией, но разница в том, что у пациентов с болью отсутствует основа для депрессивного настроения». 4. депрессия-→боль: т.е. хроническая боль интерпретируется как соматический симптом депрессии в терминах скрытой депрессии. Депрессия часто проявляется у некоторых пациентов, особенно у пожилых, как подозрительный субъективный рассказ о боли и соматических симптомах без эмоциональных проблем. Боль как симптом депрессии может быть опосредована рядом психологических и/или физиологических механизмов, включая тревогу, напряжение, чрезмерную озабоченность соматическим телом и биохимические изменения. Люди с депрессией склонны скрывать эмоциональные проблемы за проблемами боли по ряду причин, таких как желание избежать диагноза психоза и идиосинкразическое влияние социальных и культурных констант. 5. Боль→депрессия→еще большая боль: Как только появляется боль, сопутствующее присутствие депрессии может существенно повлиять на ее последующее развитие, регресс и т.д. Хроническая боль и депрессия взаимодействуют через повторяющийся порочный круг, в котором боль усиливает неприятные эмоции и способствует воспоминаниям о неприятных событиях, которые, в свою очередь, помогают вызвать боль. Филдс (1991) предложил нейробиологическую модель, которая предполагает, что депрессия непосредственно влияет на сенсорную передачу боли через увеличение соматических очагов, которые могут активировать нейропилоты, подверженные боли, и что связанные с болью Негативные когниции, такие как катастрофизация, опосредуют когнитивные и аффективные эффекты депрессии. Эта модель поддерживается несколькими авторами. (iii) Антидепрессанты при хронической боли 1. Необходимость применения антидепрессантов: депрессия имеет высокую распространенность при хронической боли, и как только она сформировалась, будь то первичная или вторичная, и независимо от ее проявления, она оказывает значительное негативное влияние на качество жизни пациентов с болью, добавляя психические страдания к их соматической боли, часто усугубляя проблемы со сном, потерю удовольствия и интереса в порочном круге, и пациенты с депрессией испытывают гораздо больше эмоционального дистресса, чем соматической боли. Депрессия — одна из самых серьезных проблем при хронической боли, и примерно 50% пациентов попадают в больницу, потому что чувствуют себя беспомощными и у них возникают мысли о смерти. Поэтому лечение депрессии или депрессивных симптомов при хронической боли имеет огромное значение. Лечение депрессии у таких пациентов может уменьшить эмоциональные страдания от боли, усталость, нарушения сна, тревогу и беспокойство, тем самым улучшая общее состояние здоровья и качество жизни пациента. Это также может быть полезно для аспектов самого ощущения боли. Некоторые пациенты могут полностью избавиться от боли с помощью лечения антидепрессантами. 2. Механизм действия антидепрессантов: Наиболее часто используемыми антидепрессантами для лечения хронической боли являются трициклические препараты, такие как амитриптилин, доксепин, хлорпромазин и прометазин, и еще не доказано, какой из них наиболее эффективен. Дозы, используемые при лечении хронической боли, гораздо меньше тех, которые применяются при лечении антидепрессантами. Помимо фармакологических свойств седации, анксиолиза и улучшения когнитивных функций, антидепрессанты оказывают дополнительный «седативный» эффект без прямого воздействия на опиоидные рецепторы посредством следующих механизмов: ① Ингибирование синаптической утилизации 5-HT, допамина и норэпинефрина (NE), которые действуют на эндогенную опиоидную систему. опиоидную систему. (ii) Улучшает депрессивное настроение и повышает толерантность к боли и способность справляться с ней. (iii) Незначительное ингибирующее воздействие на простатсинтазу. (iv) Положительное влияние на метаболизм триптофана. ⑤ Его антихолинергическое и антигистаминное действие. Анальгетический эффект трициклических антидепрессантов проявляется быстрее, в то время как их антидепрессивное действие наступает через 7-20 дней. SSRI не оказывают «анальгетического» действия на хроническую боль и поэтому менее эффективны, но они безопаснее трициклических и подходят для пожилых людей и пациентов в плохом физическом состоянии.