Паллиативная помощь включена Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) в список четырех основных приоритетов онкологической помощи. Она определяется как «активная и всесторонняя медицинская помощь пациентам, которые не смогли ответить на лечение, и лечение боли, других симптомов, психологических, духовных и социальных проблем с целью достижения наилучшего качества жизни для пациентов и их семей».
Боль при злокачественных опухолях на поздних стадиях ставит пациентов в крайне тяжелое физическое и психологическое положение, является причиной номер один для обращения пациентов с просьбой об эвтаназии и является важной темой в современной медицине. Согласно информации, опубликованной ВОЗ, около 80% больных раком на поздних стадиях страдают от боли, а 30% из них испытывают сильную и невыносимую боль. Поэтому паллиативная помощь пациентам со злокачественными опухолями на поздних стадиях в основном заключается в контроле боли.
Лечение причин боли
Радиотерапия и химиотерапия — хорошие методы со специфическим обезболивающим эффектом, но радиотерапия или химиотерапия не должны решаться исключительно на лечение боли, скорее следует искать баланс между облегчением боли и побочными эффектами, и применять их целесообразно, когда это явно полезно для пациента.
Хирургия может облегчить боль, вызванную кишечной непроходимостью, нестабильностью скелетных структур и сдавливанием нервов, однако необходимо правильно оценить пользу и риск хирургического вмешательства, а также предполагаемую продолжительность эффекта.
Лечение осложнений, например, своевременное выявление и борьба с инфекцией, своевременное введение кальция для пациентов с костными метастазами и т.д.
Фармакологическое обезболивание
Трехэтапное лечение боли
① Первый шаг — неопиоидные препараты: Пациенты с умеренной болью при раке, которая в целом хорошо переносится и которые могут вести нормальный образ жизни и спать без нарушений, должны использовать неопиоидные анальгетики. Наиболее часто используются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). К НПВП относятся: аспирин, диклофенак, нимесулид, целекоксиб и др. Они эффективны при боли, возникающей в результате метастатического рака костей, механического растяжения надкостницы опухолью, давления на мягкие ткани, такие как мышцы или подкожная клетчатка, или давления на плевру/брюшину. Побочные эффекты, включая дисфункцию тромбоцитов, язвы желудочно-кишечного тракта и повреждение почек, должны быть хорошо известны на момент применения. Возникновение побочных реакций тесно связано с дозой, поэтому побочные реакции, укупорочные эффекты и ограничительные дозы НПВС должны быть полностью учтены у пациентов, нуждающихся в длительном обезболивании. Не увеличивайте дозу вслепую, а при неудовлетворительном обезболивании незамедлительно переходите на второй уровень.
Вторая ступень — слабые опиоиды: Когда неопиоиды не обеспечивают удовлетворительного обезболивания, нарушен сон и снижен аппетит, для снятия боли используются слабые опиоиды. К таким препаратам относятся кодеин, оксикодон и др. Следует принять принцип постепенного перехода ко второму этапу, т.е. НПВС следует давать вместе со слабыми опиоидными анальгетиками.
(3) Третья ступень — сильные опиоиды; сильные опиоидные анальгетики следует применять при умеренной и сильной онкологической боли при плохой реакции на неопиоидные и слабые опиоидные препараты. Большинство пациентов довольны этими препаратами, но они склонны к лекарственной зависимости и резистентности, а эффект от повторного применения постепенно снижается, и дозу необходимо постоянно увеличивать для поддержания обезболивающего эффекта. Эффективность сильных опиоидных анальгетиков сильно варьирует у разных людей, поэтому обычно начинают с небольшой дозы и увеличивают ее до соответствующей, основываясь на клиническом опыте. Обезболивающее действие опиоидов не имеет потолка, и по мере увеличения дозы обезболивающий эффект усиливается.
Дозировка морфина немедленного высвобождения: от 5 до 200 мг перорально каждые 4 часа. Обычно начинают с 5 мг, некоторые могут начать с 1 мг или больше. Если пациент хорошо обезболивает и испытывает сонливость после первого приема, дозу можно уменьшить для второго приема, и наоборот, дозу можно увеличить или сократить интервал между приемами для второго приема. Таблетки морфина с контролируемым высвобождением можно принимать перорально каждые 12 часов.
Трансдермальный пластырь с пролонгированным высвобождением фентанила (Дорегис) наносится на кожу и сначала накапливается в эпидермисе, постепенно достигая всего организма через кровообращение. Наиболее полный эффект наступает через 8-16 часов после наклеивания пластыря, а эффективная концентрация обычно сохраняется в течение 72 часов. После 15 дней непрерывного применения 96,8% пациентов достигают умеренной или выше ремиссии. Клинический эффект удовлетворительный, побочные эффекты слабые, у пациентов улучшается бдительность и качество сна.
Меры предосторожности при клиническом применении сильных опиоидов; ① своевременное применение, использование полной дозы и частая корректировка дозы в зависимости от состояния; ② увеличение разовой дозы препарата при усилении боли, а не увеличение количества доз; ③ те, кто получает лечение морфином немедленного высвобождения, могут удваивать дозу перед сном, чтобы предотвратить пробуждение от боли; ④ таблетки с контролируемым высвобождением не следует измельчать для применения; ⑤ интенсивность боли и процесс корректировки дозы следует записывать; ⑥ обратите внимание на профилактику и лечение побочных реакций.
Адъювантные препараты в трехэтапном лечении Адъювантные препараты могут использоваться для лечения всего спектра боли у пациентов с раковыми болями. Эти препараты не являются обезболивающими как таковыми, но могут использоваться в качестве вспомогательного средства для лечения определенных видов раковой боли или побочных реакций.
(1) Кортикостероиды; они уменьшают воспалительный отек в тканях, окружающих раковое поражение, тем самым уменьшая боль при раке. Помните о наложении побочных реакций при комбинировании с НПВС. ②Антиконвульсанты: эффективны при раздирающей боли, вызванной повреждением нервов, жгучей боли и боли, вызванной пролитием химиотерапевтического препарата. Обычно используются карбамазепин и габапентин. ③Антидепрессанты; могут усиливать обезболивающий эффект морфина или оказывать прямое обезболивающее действие. Он может улучшать настроение, способствовать сну и более эффективен при невропатической боли. Начальная доза амитриптилина составляет 25 мг на ночь и может постепенно увеличиваться каждые 3 дня, максимальная суточная доза — 150 мг. iv) Антагонисты NMDA-рецепторов: подавляют центральное возбуждение, повышают эффективность морфина и также эффективны при рефрактерной нейропатической боли. Агонисты ⑤α2-адренорецепторов: Колистин может вводиться перорально или эпидурально и особенно эффективен при невропатической боли. Общие принципы медикаментозного лечения раковой боли
Принцип перорального приема: пероральный прием не требует посторонней помощи и является более удобным, безопасным и экономичным. Если пациент испытывает трудности с глотанием, сильную рвоту или непроходимость желудочно-кишечного тракта, можно использовать трансдермальные пластыри с фентанилом или другие ректальные суппозитории и т.д. Непрерывная подкожная инфузия с помощью инфузионного насоса выбирается для доставки препарата только в случае необходимости. ②Поэтапный принцип: Три этапа стандартизированных принципов обезболивания должны строго соблюдаться, как и при проведении лучевой терапии, химиотерапии и хирургического вмешательства. ③Принцип своевременности: обезболивающие препараты следует давать через регулярные запланированные промежутки времени, а не ждать, пока пациент сам попросит об этом. Следующая доза должна быть введена до того, как закончится действие предыдущей, чтобы обеспечить непрерывное обезболивание. При внезапном возникновении сильной боли можно временно дать препарат по мере необходимости. ④ Принцип индивидуализации: дозировка анальгетиков варьируется от человека к человеку, а эффективная доза обезболивания сильно отличается от пациента к пациенту. Для каждого человека дозировка должна подбираться с учетом его индивидуальных особенностей. Соответствующая доза анальгетика должна обеспечивать поддержание обезболивающего эффекта в течение более 4 часов без существенных побочных эффектов. Дозы сильных опиоидов могут быть увеличены без ограничений. (5) Принцип детализации: врач должен провести детальный осмотр и определить, вызвана ли боль самой опухолью или другими методами лечения, или же она вызвана сопутствующим заболеванием или другой болью, не связанной с раком. Также важно определить локализованную боль и отсылающую боль, является ли боль периферической или вовлечены сплетения и спинной мозг, что усиливает боль и что ее облегчает. Это является основой для выбора соответствующих мер по облегчению боли.
Нефармакологическое лечение
Психологическое лечение. Пациенты с запущенным раком страдают от негативной психологии, пессимизма, депрессии, чувства покинутости и потери. Поэтому важно усилить психологическое лечение и уход, чтобы успокоить их, заставить смириться с реальностью и дорожить своей ограниченной жизнью. Социальные потребности также являются частью потребностей умирающего пациента, например, невыполненные желания, финансовые проблемы при лечении болезни и то, что будет с ними после смерти.
Физиотерапия. Массаж, горячие пакеты, акупунктура и ультразвук могут быть полезны для облегчения боли. Стимулятор нервов акупунктурной точки Хан (HANS) активирует эндогенную опиоидную систему организма, выделяя три морфиноподобных вещества (эндорфины, энкефалины и преднизолон), которые действуют вместо экзогенного морфина, оказывая системное обезболивающее действие. Кроме того, стимуляция толстых нервных волокон в месте боли также может вызвать местный обезболивающий эффект.
Терапия нервных блоков
Некоторые пациенты с онкологическими болями испытывают сильную боль даже после строгого применения трехступенчатой схемы приема лекарств или не могут полностью принять трехступенчатую схему из-за противопоказаний к лекарствам и т.д. Это называется неразрешимой онкологической болью. Терапия нервных блоков предлагает отличный способ борьбы с труднопреодолимой раковой болью.
Эпидуральное или субарахноидальное введение опиоидов и спинальное введение небольших доз опиоидов имеют преимущество в сохранении сенсорной, моторной и симпатической функции, и это можно сделать амбулаторно. Спинальная опиоидная терапия проводится для оценки эффективности перед установкой постоянного катетера. Затем катетер устанавливается и соединяется с автономным или медленнодействующим насосом пациента, и в катетер вводится такой препарат, как морфин, для достижения удовлетворительной и быстрой анальгезии. Ключевым моментом методики является подкожная фиксация катетера к боковой поверхности тела, при этом внешний конец катетера крепится к гепариновому колпачку по выбору, чтобы обеспечить его введение и избежать инфекции. Пациенты и члены их семей могут быстро научиться его использовать и вводить самостоятельно, не мешая пациенту двигаться.
Эти нервные блокады лучше всего выполнять под руководством оборудования для визуализации. (1) Блокады с разрушением периферических нервов: когда боль при раке ограничена и медикаментозное лечение неэффективно, блокирование периферических нервов растворами фенола, этанола или адриамицина различной концентрации или разрушение нервов с помощью радиочастоты часто позволяет добиться удовлетворительных результатов. (ii) Эпидуральная блокада нервов: по сравнению с блокадой периферических нервов, эпидуральная блокада может блокировать как соматические, так и вегетативные нервы, и блокада более обширна и эффективна; по сравнению с субарахноидальной блокадой, она позволяет избежать раздражения менингеальной оболочки и повреждения спинного мозга или спинномозговых нервов, но она менее эффективна, чем субарахноидальная блокада. (iii) Субарахноидальная блокада разрушения нерва: этот метод эффективен в борьбе с болью при раке, причем, по большинству сообщений, обезболивание длится от 2 недель до 3 месяцев, а у нескольких пациентов — от 4 до 12 месяцев. (4) Деструктивная блокада плечевого сплетения: этот метод очень эффективен для облегчения эпигастральной боли и боли при вовлечении спины, вызванной злокачественными опухолями кишечного происхождения. Этот метод наиболее часто используется при раке поджелудочной железы, при этом полное облегчение боли достигается у 60-85% пациентов; он также эффективен при опухолевых болях в дистальном отделе пищевода, желудке, печени, желчных протоках, тонкой кишке, проксимальном отделе толстой кишки, надпочечниках и почках. ⑤ Кроме того, существуют деструктивные блокады симпатических ганглиев и деструктивные блокады гипофиза.
Контроль боли при злокачественных опухолях поздних стадий является проблемой для всего общества, и пациенты должны иметь право на безболезненное существование. В нашей стране многие пациенты с прогрессирующей болью при злокачественных опухолях не получают адекватного обезболивания. Мы, клиницисты, обязаны совершенствовать свои знания и соответствующие навыки, чтобы пациенты со злокачественными опухолями могли пройти последний отрезок своей жизни с достоинством и уважением.