Лансопразол пантопразол омепразол
Ингибиторы протонной помпы (ИПП) являются одним из наиболее часто используемых препаратов для лечения рутинных гастроэнтерологических заболеваний. Цель этой статьи — помочь вам лучше понять ИПП и стандартизировать их клиническое применение.
Механизм действия ИПП
ИПП, или ингибиторы Н+-К+-АТФазы, обладают сильным, специфическим и длительным кислотоподавляющим действием. Последний этап секреции желудочной кислоты происходит в клетках выстилки желудка, управляемых протонным насосом. PPI блокирует последний канал секреции желудочной кислоты и имеет другое место действия и другие характеристики по сравнению с обычными ингибиторами желудочной кислоты, т.е. хорошее ночное ингибирование кислоты, быстрое начало действия, сильное ингибирование кислоты, длительное действие и простое применение. Его легко применять.
Различные виды ИПП и их применение
В настоящее время существует 5 типов ИПП. Ниже приводится подробное описание применения ИПП при язвенной болезни.
1. Омепразол: первый ИПП, появившийся на рынке в 1988 году.
(1) Язва двенадцатиперстной кишки: 20 мг/сут, PO, обычно заживает за 2-4 недели;
(2) Язвы желудка: 20 мг, qd, po, обычно заживление наступает через 4-8 недель.
2. Лансопразол: появился на рынке в 1992 году, второй по счету ИПП.
(1) Язва двенадцатиперстной кишки: 15-30 мг, ежедневно, по, в течение 4-6 недель;
(2) Язва желудка: 30 мг, ежедневно, по 6-8 недель.
3. Пантопразол: третий ИПП, разработанный в Германии и выпущенный на рынок в 1995 году.
(1) Язва двенадцатиперстной кишки: 40 мг, ежедневно, по, в течение 2-4 недель;
(2) Язва желудка: 40 мг, ежедневно, по, в течение 4-8 недель; курс лечения более 8 недель не рекомендуется.
4. Рабепразол: четвертый ИПП, представленный Японией в 1998 году.
(1) Язва двенадцатиперстной кишки: 10 мг, ежедневно, по, в течение 6 недель;
(2) Язва желудка: 10 мг, ежедневно, по, в течение 8 недель.
5. Эзомепразол: это новейший ИПП, разработанный и выпущенный на рынок Германией в 2000 году.
(1) Язва двенадцатиперстной кишки: 20-40 мг, ежедневно, по, в течение 4-6 недель;
(2) Язва желудка: 20-40 мг, ежедневно, по 6-8 недель.
Протокол лечения язвенной болезни рекомендует 4-недельный курс ИПП при язвах двенадцатиперстной кишки и 6-8 недель при язвах желудка, а для пациентов с H.pylori-позитивными пептическими язвами необходимо сначала эрадикация H.pylori и продолжение приема ИПП до конца курса.
Сила различных типов ИПП
Кто является более сильным ИПП с точки зрения силы, начала действия и продолжительности ингибирования кислоты? Ниже представлено знакомство с каждым из них.
1. Сила кислотного ингибирования: было подтверждено, что сила кислотного ингибирования эзомепразола значительно выше, чем у других типов ИПП, за ним следует рабепразол, в то время как сила кислотного ингибирования пантопразола, лансопразола и омепразола сходна.
2. Начало действия: рабепразол имеет наибольшее количество мест связывания с ферментами, поэтому рабепразол является ИПП с самым быстрым началом действия, с максимальным ингибированием кислоты в течение 5 минут, за ним следуют лансопразол, омепразол и пантопразол.
3. Длительность ингибирования кислоты: длительность ингибирования кислоты измерялась путем мониторинга процента времени с PH>4 в течение 24 часов после приема препарата.
4. Эффективность в лечении различных заболеваний: Клинические данные показали, что эзомепразол превосходит другие препараты ИПП в лечении ГЭРБ и пептических язв, вызванных НПВС, а эзомепразол превосходит омепразол в эрадикации H. pylori.
В целом, эзомепразол обладает самым сильным кислотоподавляющим действием, за ним следует рабепразол, а пантопразол и лансопразол могут превосходить омепразол. В клинической практике применение кислотоподавляющих препаратов должно быть индивидуализировано в соответствии с медицинскими потребностями пациента.
Неблагоприятные эффекты ИПП и их механизмы
ИПП хорошо переносятся в краткосрочной перспективе, но существует множество рисков, связанных с их длительным применением.
1. Переломы: несколько исследований показали, что длительное применение ИПП и увеличение дозы ИПП может повысить риск переломов. Возможные механизмы следующие.
(1) PPI подавляет секрецию желудочной кислоты, что повышает PH в желудке и снижает всасывание кальция;
(2) Некоторые ученые обнаружили в тестах in vitro, что омепразол также ингибирует вакуолярный протонный насос остеобластов и повышает активность остеобластов, нарушая баланс резорбции-восстановления костной ткани, делая кости более хрупкими и более восприимчивыми к переломам под воздействием внешних сил;
(3) Повышенный PH в желудке может рефлекторно вызвать повышенную секрецию гастрина, который вместе с омепразолом может вызвать гиперплазию и гиперфункцию паращитовидных желез, что приводит к низкому содержанию кальция и высокому содержанию фосфора, непосредственно вызывая остеопороз.
2. Инфекции: ИПП могут повышать риск развития инфекций, в основном включая респираторные инфекции, спонтанный перитонит и инфекции Clostridium difficile.
(1) Респираторные инфекции: длительные курсы приема ИПП и высокие дозы ИПП повышают риск респираторных инфекций. Возможные механизмы следующие: ИПП подавляет секрецию желудочной кислоты и повышает PH желудка, что приводит к росту бактерий в верхних отделах желудочно-кишечного тракта и транслокации в дыхательную систему; ферменты H+-K+-ATP присутствуют не только в клетках стенки желудка, но и в дыхательных путях, что может изменить значение PH железистых секретов в дыхательных путях и способствовать росту бактерий in situ в дыхательных путях; ИПП может ослабить активность нейтрофилов и естественных клеток-киллеров, что приводит к снижению в организме иммунитет.
(2) Спонтанный перитонит: Предыдущие исследования показали, что применение ИПП у пациентов с циррозом может увеличить риск спонтанного перитонита. Возможный механизм этого заключается в том, что у пациентов с циррозом кишечная стенка отечна, кишечная проницаемость повышена, защитный эффект от бактерий снижен, и бактерии проникают в брюшинную полость из кишечника, вызывая спонтанный перитонит, а ИПП ослабляют желудочно-кишечный барьер. Однако результаты недавнего многоцентрового проспективного исследования с большой выборкой показали, что возникновение спонтанного бактериального перитонита у цирротических пациентов не было связано с ИПП.
(3) Инфекция Clostridium difficile (CDI): риск развития CDI увеличивается в 0,6-2 раза у пациентов с ИПП по сравнению с пациентами без ИПП. Возможный механизм заключается в том, что ИПП снижают слизистый барьер желудка, что приводит к размножению, транслокации и выработке токсинов оппортунистических патогенов, таких как CD, которые вызывают диарею.
3, гипомагниемия: некоторые исследования показали, что доза PPI, независимо от уровня, может вызвать гипомагниемию, возможным механизмом является длительное применение PPI может повлиять на функцию переходного рецепторного потенциала M6 канала, в результате чего всасывание магния в тонком кишечнике и общие запасы магния в организме прогрессивно уменьшаются, и в конечном итоге истощаются. Пациенты, длительно принимающие ИПП, должны регулярно измерять концентрацию магния в крови.
4, железодефицитная анемия и дефицит витамина B12: сообщалось, что длительное применение PPI может привести к железодефицитной анемии и дефициту витамина B12, механизм заключается в том, что кислая среда в желудке является важным условием для поглощения железа и витамина B12, длительное подавление кислоты может привести к нарушению поглощения железа и витамина B12.
5. полипы фундальной железы желудка: некоторые исследования показали, что риск развития полипов фундальной железы у пациентов, применявших ИПП более 1 года, в 4 раза выше, чем у пациентов, не применявших ИПП, и что они могут деградировать и исчезнуть после прекращения приема ИПП.
Острый интерстициальный нефрит: За первым сообщением об остром интерстициальном нефрите, вызванном омепразолом в 1992 году, последовали сообщения об остром интерстициальном нефрите, вызванном другими ИПП. Препарат и его метаболиты могут действовать как полуантиген, связываясь с нормальными компонентами канальцевой мембраны, образуя полноценный антиген, или депонироваться в почечном интерстиции как триггерный антиген, вызывая иммунный ответ путем прямого противостояния антигену.
7, Побочные реакции со стороны скелетных мышц и миокарда: некоторые исследования подтвердили четкую причинно-следственную связь между ИПП и различными миопатиями, такими как полимиозит. Кроме того, некоторые исследования показали, что пантопразол ингибирует внутриклеточную кальциевую сигнализацию и активность миофиламентов в сердечной мышце, тем самым подавляя сокращение миокарда.
8. риск сердечно-сосудистых событий из-за комбинации с клопидогрелем: было показано, что комбинация клопидогреля и ИПП увеличивает сердечно-сосудистые события, заболеваемость и смертность по тому механизму, что ИПП является ингибитором фермента CYP2C19, а клопидогрель должен биотрансформироваться CYP2C19 в печени, поэтому применение ИПП может снизить активную трансформацию и антитромбоцитарный эффект клопидогреля, увеличивая риск сердечно-сосудистых событий и риск ретромбоза. Из различных ИПП рабепразол, который на 85% метаболизируется неферментативным путем, оказывает наименьшее влияние на клопидогрель, за ним следует пантопразол, что объясняется его слабым связыванием с ферментами цитохрома P450.
В заключение следует отметить, что существует множество рисков, связанных с длительным применением ИПП, и важна профилактика. По возможности следует избегать длительного применения ИПП, а при необходимости усилить мониторинг побочных реакций, чтобы свести к минимуму их возникновение.
Применение ИПП в особых группах населения
1. почечная недостаточность: коррекция дозы не требуется.
2. Печеночная недостаточность: при легкой и умеренной печеночной недостаточности коррекция дозы не требуется, при тяжелой печеночной недостаточности требуется коррекция дозы, например, омепразол и эзомепразол должны составлять <20 мг в день. 3. пожилые люди: коррекция дозы не требуется. 4. дети: омепразол и лансопразол могут применяться у детей, в зависимости от массы тела, с дозировкой 20 мг для омепразола и 30 мг для лансопразола при весе <20 10="" 15="" кг="" >20 кг, в то время как исследований для других классов ИПП не сообщалось.
5. беременные и кормящие женщины: Согласно инструкции к препарату, уровень безопасности различных видов лекарств для беременных — омепразол (класс С), лансопразол (класс В), пантопразол (класс В), рабепразол (класс В) и эзомепразол (класс С), которые следует применять с осторожностью в соответствии с конкретными обстоятельствами беременной женщины.
Резюме
В заключение следует отметить, что кислотоподавляющая сила различных ИПП различна, а их фармакокинетика также отличается, поэтому клиническое применение должно быть индивидуальным.
Роль ИПП при заболеваниях желудочно-кишечного тракта сегодня незаменима, однако следует проявлять осторожность, чтобы избежать злоупотребления и феномена «смело использовать, не смея остановиться».