Боль в шее, плечах и пояснице является распространенным и частым клиническим состоянием, международной эпидемией, самым распространенным профессиональным заболеванием и проблемой мирового масштаба, а грыжи межпозвоночных дисков приводят к огромным социальным затратам и потере трудоспособности. По оценкам, у 75-85% людей в течение жизни появляются боли в шее, плечах и спине.
I. Введение в патологию
Основным изменением является дегидратация пульпозного ядра. После дегидратации межпозвоночный диск теряет свою нормальную эластичность и натяжение, и на этой основе под действием силы тяжести, тяжелой травмы или повторяющихся незаметных повреждений происходит разрыв или разрыв фиброзного кольца, и пульпозное ядро выступает из разрыва, сдавливая нервный корешок и вызывая признаки повреждения нервного корешка; если фиброзное кольцо разрывается полностью, разрушенное пульпозное ядро Если фиброзное кольцо разрывается полностью, разрушенное ядро пульпозного ядра попадает в позвоночный канал и прорывается через заднюю продольную связку, что приводит к разрыву задней продольной связки. Если грыжа выпячивается назад и сдавливает нерв cauda equina, это может вызвать нарушения мочеиспускания и фекалий, ограничение движения нижних конечностей и т.д., а в тяжелых случаях может привести к параплегии. Из-за большой нагрузки на поясницу и многочисленных видов деятельности грыжи дисков обычно возникают в поясничных межпозвоночных дисках, особенно в поясничных дисках 4 и 5 и пояснично-крестцовом 1. Грыжи дисков могут также возникать в шейном и грудном отделах позвоночника, хотя симптомы и признаки, а также методы лечения в шейном и поясничном отделах позвоночника отличаются.
II. Причины
Заболевание возникает по пяти основным причинам.
1, повышенное давление в брюшной полости: например, при беременности, сильном кашле, запоре при напряжении для дефекации, тошноте и т.д.
2, неправильная поясничная осанка: когда поясница находится в согнутом положении, например, при внезапном повороте легко вызвать грыжу пульпозного ядра, длительный сон в мягкой постели или долгое время в положении сидя и стоя также легко привести к грыже диска.
3, внезапная нагрузка: когда не полностью подготовлен, внезапно увеличивается нагрузка на поясницу, легко вызвать грыжу пульпозного ядра.
4, травма поясницы: острая травма может повлиять на такие структуры, как фиброзное кольцо и хрящевая пластинка, и вызвать выпячивание пульпозного ядра.
5, профессиональные факторы: например, водители автомобилей в сидячем положении и на ухабах в течение длительного времени легко вызывают протрузию диска.
Методы лечения
Консервативное лечение, хирургия, интервенционная терапия и минимально инвазивная межпозвонковая фораминоскопия.
1. Консервативное лечение
Консервативное лечение — включая постельный режим, медикаменты, вытяжение, массаж, акупунктуру, закрытие и т.д., подходит для случаев с начальными проявлениями или более легкими состояниями. Цель этого лечения — уменьшить симптомы, улучшить местное кровообращение и увеличить межпозвоночное пространство, чтобы уменьшить компрессию и стимуляцию нервных корешков, но в большинстве случаев это лечение не может полностью устранить и втянуть грыжу диска. В настоящее время консервативное лечение в основном используется в сочетании с другими методами лечения и позволяет достичь удовлетворительных результатов.
2. Хирургическое лечение
Для устранения грыжи межпозвоночного диска и достижения цели излечения может быть проведена открытая операция на межпозвоночном диске или задняя операция на межпозвоночном диске. Хотя результаты замечательные, операция более травматична, сложна и опасна, а удаление части диска во время операции может повлиять на стабильность позвоночника после операции, что часто отпугивает пациентов. Период восстановления обычно занимает до 3 месяцев после операции, что серьезно влияет на работу, учебу и качество жизни пациента.
Цель хирургического лечения — снять раздражение или компрессию нервного корешка, устранить воспаление нерва, способствовать его восстановлению и т.д. Оно характеризуется быстрым результатом. Однако этот метод более травматичен, рискован и имеет строгие клинические показания, в том числе: сильная боль; действительно не снимается после длительного нехирургического лечения; большие протрузии дисков, спайки или кальцификаты, приводящие к выраженному стенозу боковой подкожной ямки и позвоночного канала (немиелопатический стеноз, например, гипертрофия связки Флавум); атрофия мышц нижних конечностей, вызванная нарушением кровоснабжения нервных корешков после раздражения или сдавления нервных корешков, со значительным снижением мышечной силы; большие протрузии дисков. вызывающие синдром хвостатого эквинуса; свободные грыжи дисков и т.д.
Конечно, операция также сопровождается инфекцией, повреждением нервов, образованием фиброзной рубцовой ткани, которая вызывает спайки нервных корешков и так далее, вызывая «послеоперационную рецидивирующую боль»; а также нарушением стабильности поясничного отдела позвоночника, вызывая хроническую боль в пояснице (т.е. послеоперационный синдром поясницы), что всегда было проблемным осложнением для пациентов и более сложным клиническим состоянием. —— Большинство хирургических методов лечения грыжи поясничного диска в настоящее время постепенно заменяются малоинвазивными методами.
3. интервенционное лечение
Существует множество методов интервенционного лечения грыж межпозвонковых дисков, таких как аспирация межпозвонкового диска, окисление ядра озоном, химический нуклеолиз коллагеназой, радиочастотная абляция, лазерная абляция, плазменная абляция, межпозвонковое фораменоскопическое удаление ядра и т.д. Каждый метод лечения имеет свои показания и ограничения, а грыжа межпозвонкового диска — сложное заболевание. С 1997 года в нашем отделении проводятся исследования по интервенционному лечению грыж межпозвонковых дисков, углубленные исследования патогенеза, патогенеза, клинических проявлений и визуализационных проявлений грыж межпозвонковых дисков, а также предложен комплексный метод интервенционного лечения грыж межпозвонковых дисков. Всего было пролечено более 5 000 пациентов, общий показатель эффективности составил 93%. Достигнут удовлетворительный лечебный эффект.
(1) Окисление пульпозного ядра озоном
Озон обладает сильной окислительной способностью и может быть введен в пульпозное ядро грыжи диска для окисления и разложения протеогликанов и других макромолекулярных полимеров в ткани пульпозного ядра, в результате чего ткань пульпозного ядра теряет воду и атрофируется, тем самым снижая давление в диске и устраняя компрессию нервных корешков. Озон также оказывает противовоспалительное действие, антагонизируя иммунные соединения и улучшая стерильное воспаление нервных корешков; он улучшает микроциркуляцию и уменьшает застой в венозном сплетении на задней границе тела позвонка, что приводит к устранению симптомов. Лечебная концентрация озона не вызывает повреждения других тканевых структур. Озон, введенный в паравертебральную поясничную мышцу, может устранить поясничную деформацию и синдром поперечного синовия поясничного отдела 3.
Преимущества применения озона при грыже поясничного диска.
1. высокий коэффициент безопасности. Благодаря использованию оборудования для визуализации, позиционирование является точным, а работа — гибкой.
2. Минимально инвазивное лечение менее рискованно и безболезненно. Это также устраняет боль при разрезе.
3, высокая эффективность, лечение грыжи межпозвоночного диска, как правило, требуется всего 1-2 инъекции, быстрый результат.
4. Озон сам по себе обладает дезинфицирующим эффектом, вероятность заражения крайне низка.
5.Озон одновременно вводится в ткани вокруг диска, что позволяет лечить напряжение шейных и поясничных мышц.
6. Широкий диапазон возрастной адаптации, он безопасен и эффективен для пожилых пациентов, особенно при болях в пояснице и ногах, вызванных возрастной дегенерацией дисков.
7. в настоящее время он признан лучшим средством лечения грыж межпозвоночных дисков, которое одновременно исключает необходимость хирургического вмешательства и обладает хорошей эффективностью.
(2) Лизис коллагеназы
① Введение в технику
Лизис коллагеназы относится к интервенционной процедуре, при которой коллагеназа вводится в больной диск или вне его через чрескожную пункцию для растворения грыжевого материала и коллагена в пульпозном ядре, тем самым растворяя грыжевой материал, снижая внутридисковое давление и устраняя симптомы.
Коллагеназа, или гидролаза коллагена, эффективно растворяет коллаген I и II типа в nucleus pulposus и фиброзном кольце, расщепляя его до аминокислот, которые усваиваются организмом, не повреждая клетки тканей и нервные клетки. Он не повреждает такие белки, как HB, протеин молочной кислоты и сульфат кератина. Время лизиса коллагеназы может достигать 3 месяцев. У пациентов после операции увеличивается сколиоз, угол подъема прямых ног, а облегчение боли при паравертебральном давлении появляется раньше. Слабость нижних конечностей и онемение нервов восстанавливаются медленнее. Коллагеназа вводилась точно в область грыжи для достижения эффективного и быстрого разрушения грыжи диска, и эффективность была значительно повышена. Общий показатель отличной успеваемости составляет более 85%. Коллагеназный нуклеолиз находится между консервативным и хирургическим лечением и характеризуется малой травматичностью, надежными результатами и небольшим количеством осложнений. Даже если лечение неэффективно, это не влияет на консервативное лечение и хирургическое вмешательство. Поэтому он стал одним из самых эффективных средств лечения грыжи диска в стране и за рубежом.
②. Технические характеристики
Он неинвазивный, менее инвазивный, быстро восстанавливается, эффективен, имеет короткое время цикла и высокую безопасность. В настоящее время это один из традиционных методов интервенционного лечения грыж межпозвонковых дисков.
③, метод работы
В зависимости от места инъекции: внутри диска, в месте грыжи (внутренняя/периферическая) и комбинированная инъекция.
По маршруту пункции: через треугольник безопасности, через крестцовую щель, через заднюю среднюю линию позвоночника, через межпозвоночный канал, через наружный разрез позвоночной пластинки (анатомически это положение: нижний разрез дуги позвонка) и через медиальный край нижнего сустава (анатомически это положение: медиальный край пространства позвоночной пластинки).
④ Факторы, влияющие на эффективность лечения
Способность «уколоть пораженную область и фермент достигает субстрата». Коллагеназа — это биологически активный агент, который для работы должен соединиться с субстратом, поэтому инъекции коллагеназы должны быть точно введены в место расположения субстрата (выпячивания), что позволяет коллагеназе и выпячиванию полностью войти в контакт и образовать промежуточный комплекс, который затем расщепляется на аминокислоты + ферменты. В первые годы инъекции коллагеназы обычно вводились внутрь диска, но поскольку процесс растворения коллагеназы приводит к усилению боли из-за отека, в настоящее время коллагеназа для лечения чаще всего вводится снаружи диска, что позволяет избежать сильной боли, вызываемой интрадискальным лечением, и в то же время достичь хорошей терапевтической цели.
(3) Дискотомия и аспирация
Перкутанная чрескожная дискотомия — это метод проникновения в межпозвоночный диск посредством чрескожного прокола через межпозвоночную борозду в треугольнике безопасности, расширения канала прокола для создания рабочего канала и выполнения удаления пульпозного ядра и отсасывания отрицательного давления через рабочий канал для снижения давления в диске, тем самым ослабляя давление на нервные корешки и ноцицептивные рецепторы вокруг диска и достигая цели устранения симптомов.
Эксцизия и аспирация межпозвоночных дисков.
① Значительное снижение внутридискального давления: поскольку сам диск обладает значительными объемными свойствами модуля упругости, при высверливании пульпозного ядра в фиброзном кольце и его удалении внутридискальное давление может быть значительно снижено.
(ii) Уменьшение включения грыжевой части диска: во время чрескожной пункционной нуклеотомии диска и аспирации можно удалить не только центральную часть пульпозного ядра диска, тем самым достигая непрямой декомпрессии, но и удалить часть грыжевой части пульпозного ядра.
(iii) Изменение направления грыжи пульпозного ядра: чрескожная пункционная дискотомия не только удаляет часть пульпозного ядра через латеральный подход, но и просверливает отверстие и открывает окно в задней части фиброзного кольца диска, так что местное фиброзное кольцо исчезает и содержит пульпозное ядро, существование этого окна искусственно изменяет направление грыжи пульпозного ядра и играет важную роль в долгосрочной устойчивой декомпрессии диска.
Эффективность чрескожной чреспузырной дискотомии для лечения грыжи поясничного диска является положительной и сходна с эффективностью хирургического лечения. Сообщается, что процент успешных результатов варьируется от 67% до 96%, в зависимости от показаний и способа обследования. Самое большое преимущество заключается в том, что он позволяет преодолеть послеоперационную нестабильность позвоночника и вторичные боли в пояснице, вызванные спайками нервных корешков и эпидуральным фиброзом, возникшим в результате хирургических процедур. Второе преимущество заключается в том, что она менее травматична, быстрее восстанавливается, легче выполняется и имеет меньше хирургических осложнений. Дискотомия применяется в основном при инклюзионных грыжах диска, так как при этом используется интрадискальное удаление пульпозного ядра, и менее эффективна у пациентов с большими, пролабирующими или свободными грыжами диска.
(4), радиочастотная абляция
Он подразумевает введение радиочастотной иглы в полость пульпозного ядра или грыжи грыжевого диска с помощью радиочастотных электродов для нагревания грыжи, вызывая коагуляцию белка и втягивание грыжи за счет снижения интраневрального давления пульпозного ядра, одновременно восстанавливая фиброзное кольцо и снимая компрессию и раздражение нерва для достижения эффекта отсутствия воздействия на пульпозное ядро внутри диска. В то же время, поскольку местная температура повышается на короткий период времени, местное кровообращение может быть улучшено, а мышечный спазм, вызванный болью, может быть снят. Радиочастотная абляция межпозвоночного диска используется в основном при дискогенной боли в пояснице. Он не эффективен при больших грыжах, пролапсе пульпозного ядра и свободных.
(5) Минимально инвазивное межпозвоночное фораминоскопическое лечение
Межпозвоночная фораминоскопия — это чрескожная пункция через межпозвоночный канал под рентгеновским контролем с помощью С-арматуры для создания рабочего канала. Под прямым эндоскопическим зрением хорошо видны грыжа пульпозного ядра, нервные корешки, дуральный мешок и гиперпластическая костная ткань. Затем грыжевые ткани удаляются с помощью различных видов щипцов, кость удаляется микроскопически, а разрушенное фиброзное кольцо восстанавливается с помощью радиочастотных электродов. Одновременно разделяются спайки нервного корешка и дурального мешка, и клиническое применение этой техники станет основным методом лечения больших грыж диска и спинального стеноза.
Основной принцип процедуры заключается в удалении грыжи или выпавшего пульпозного ядра и разрастающейся кости за пределами фиброзного кольца диска путем проникновения в позвоночный канал через межпозвоночное отверстие и устранения давления на нервные корешки, разделения слипшихся нервных корешков и дурального мешка, восстановления подвижности нервных корешков и добровольной пульсации дурального мешка, а также устранения болезненных симптомов, вызванных сдавливанием и раздражением нервов.
Показания к применению данной методики: с ее помощью можно лечить практически все виды грыж дисков, спинальный стеноз, фораминальный стеноз, кальцификацию и другие костные поражения. Эндоскопическое лечение дискогенной боли возможно с использованием специальных радиочастотных электродов, фиброзной аннулопластики и блокады ветви кольцевого нерва.
Преимущества межпозвонковых фораминоскопических методик.
(1) Широкий спектр показаний: может использоваться при всех грыжах диска и спинальном стенозе, фораминальном стенозе, кальцификации и т.д.
(2) Поражение достигается непосредственно через естественные фораминальные отверстия тела через боковой задний подход, что позволяет избежать вмешательства в позвоночный канал при задней операции, не откусывая пластинку позвонка, не разрушая паравертебральные мышцы и связки и не создавая спаек для стабильности позвоночника. Он также предотвращает послеоперационную сегментарную нестабильность и соскальзывание.
(3) Высокая безопасность, пациенту требуется только местная анестезия, а за реакцией пациента можно наблюдать и общаться с ним в любое время во время операции.
(4) Меньше травматических осложнений, с минимальным риском повреждения нервов и тромбоза
(5) Разрез кожи составляет всего 7 мм, восстановление происходит быстро. Через 2 часа после операции пациент может спуститься на пол, чтобы спустить мочу и кал, на следующий день он может спуститься на пол и вернуться к нормальной работе и физическим упражнениям в среднем через 3-6 недель.
(6) Высокая удовлетворенность пациента, высокий уровень комфорта, немедленное обезболивание, легкая послеоперационная боль, самостоятельный сбор мочи и кала, простой уход.
(7) Также возможно удаление кальцифицированных дисков; специально разработанные биполярные радиочастотные электроды обеспечивают отличный гемостаз и восстановление и формирование фиброзного кольца во время операции на диске.
(8) В опубликованной международной литературе сообщается о более чем 90-процентной частоте успешных операций в течение 1 и 2 лет после операции, а частота ранних рецидивов составляет менее 5 %. У пациентов с повторным хирургическим рецидивом процент успеха превышает 84%.