Кость является одним из наиболее частых мест метастазирования злокачественных опухолей. Метастазы в кости также являются одной из основных причин смерти при раке легкого и других солидных опухолях. Частота диагностики костных метастазов при раке легкого относительно низка, а боль в костях, патологический перелом, локальная компрессия и гиперкальциемия также осложняют лечение.2,3% больных раком легкого имеют костные метастазы в качестве первого симптома, и примерно у 30%-40% пациентов с прогрессирующей стадией развивается костный метастаз. С костными метастазами также связано множество сложных осложнений, включая сильную боль в костях, патологические переломы, эпидуральную компрессию спинного мозга при метастазах в позвонки, гиперкальциемию и снижение поведения. Ретроспективное исследование показало, что у 50% пациентов с костными метастазами рака легкого наблюдались события, связанные со скелетом, и хотя наличие или отсутствие костных метастазов не влияло на выживаемость пациентов, события, связанные со скелетом, могли значительно сократить выживаемость. Проявления костных метастазов Костные метастазы распространяются гематогенным путем, и наиболее частыми местами поражения являются таз, ребра, позвонки и проксимальные отделы длинных костей. Наиболее частым клиническим проявлением является боль. Воспаление и утолщение надкостницы являются источником боли, поэтому боль в костях должна быть максимально купирована. Часто костные метастазы появляются до появления боли в костях. В одном из исследований было установлено, что у 18,3% пациентов с ранней стадией немелкоклеточного рака легкого при сканировании костей всего тела были обнаружены костные метастазы, но только у 27,2% из них наблюдалась боль в костях, причем у большинства из них болевые симптомы отсутствовали. При мелкоклеточном раке легкого у 40% пациентов диагноз был поставлен при положительном изображении костей, а костные метастазы часто диагностировались бессимптомно. Первичные костные метастазы рака легкого обычно имеют остеолитический характер. Опухолевые клетки нарушают баланс между остеокласт-зависимой резорбцией и остеобласт-зависимым костеобразованием. Патологические переломы возникают при нарушении прочности костей, а коллапс и расширение тела позвонка могут вызвать компрессию спинного мозга. Как паранеопластический синдром без деструкции костей, так и остеолитические костные метастазы могут вызывать гиперкальциемию, приводящую к прогрессированию заболевания. Диагностика костных метастазов Существует несколько способов исследования костных метастазов: рентгенография эффективна для диагностики степени деструкции костей, а наиболее часто используемым методом визуализации костей является радионуклидное сканирование костей. Для пациентов с множественными костными метастазами в несущих костях важно оценить риск переломов и степень деструкции позвонков, которая может быть достаточно серьезной и привести к компрессии спинного мозга или даже параплегии. Для планирования лучевой терапии и дальнейшей дифференциальной диагностики скелетных аномалий можно использовать как компьютерную (КТ), так и магнитно-резонансную (МРТ) томографию. Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) недавно была рекомендована для медиастинального стадирования у пациентов с первичным раком легкого, а ПЭТ всего тела может также применяться для предоперационного стадирования у пациентов с немелкоклеточным раком легкого. В другом исследовании оценивалась диагностическая значимость ПЭТ и обычного сканирования костей для выявления костных метастазов. Результаты показали, что точность ПЭТ и сканирования костей составила 96% и 66% соответственно. Лечение костных метастазов I. Хирургия IV стадия рака легкого лечится в основном паллиативно, а хирургическое вмешательство может предотвратить некоторые особые случаи, устранить патологические переломы и помочь в лечении компрессии спинного мозга. Хирургическое лечение костных метастазов рака легкого направлено на паллиативное облегчение боли и восстановление функции. Профилактическая операция рекомендуется в следующих случаях: для предотвращения перелома вследствие инвазии длинных костей; при сохраняющейся или усиливающейся локальной боли в костях, несмотря на завершение лучевой терапии; при изолированном, хорошо очерченном периферическом остеолитическом поражении с поражением более 50% кортикального слоя; при поражении проксимального отдела бедра с переломом меньшего трохантера. Кроме того, перед оперативным лечением следует учитывать продолжительность жизни пациента, например, пациенты, которым осталось всего 4 недели, явно не смогут перенести ортопедическое хирургическое лечение. Показаниями к хирургическому лечению компрессии спинного мозга метастазами в кости позвонков являются нестабильность позвонков, костная компрессия и/или компрессионное повреждение нервов, нестерпимая боль и безуспешность консервативного лечения. В исследовании, проведенном в 2003 г. на встрече ASCO, пациенты с компрессией спинного мозга были рандомизированы на группы прямой декомпрессивной хирургической резекции + радиотерапия и немедленной лучевой терапии. Результаты показали, что в группе хирургического лечения способность сохранять подвижность вниз была более значительной, чем в группе, получавшей только радиотерапию. Во-вторых, радиотерапия Радиотерапия стала основным методом лечения боли при костных метастазах и может быть эффективной в борьбе с болью у пациентов с ограниченной продолжительностью жизни. Радиотерапия является наиболее распространенным методом паллиативного лечения болезненных костных метастазов рака легкого и может предотвратить возникновение острых патологических переломов и компрессии спинного мозга. В одном из исследований сравнивалось однократное расщепленное лечение (8 Гр) и многократное расщепленное лечение (30 Гр/10 ф). Результаты показали, что у пациентов в группе однократного расщепления эффективность сохранялась недолго и часто требовалось повторное лечение. Результаты другого исследования подтвердили этот вывод. Однако у пациентов с меньшей продолжительностью жизни один сеанс высокодозной лучевой терапии обеспечивал кратковременное облегчение боли. Радиотерапия играет отличную роль в лечении вертебральных метастазов, вторично сдавливающих спинной мозг, при этом частота ответов составляет 40-60%. Амбулаторные и непараплегические пациенты могут получать радиотерапию в сочетании с лечением высокими дозами дексаметазона, причем рекомендуется проводить профилактическую радиотерапию бессимптомным пациентам с эпидуральной компрессией спинного мозга, а симптомы компрессии нерва могут быть использованы в качестве прогностического показателя оценки состояния пациентов перед проведением радиотерапии III. Лекарственные препараты Лекарственные препараты также играют важную роль в лечении костных метастазов, к которым в основном относятся обезболивающие средства, бисфосфонатные соединения, биологически-целевые препараты и радиофармацевтические средства. К обезболивающим препаратам в основном относятся нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) и опиоиды НПВС могут применяться самостоятельно при сильной боли или в комбинации с опиоидами, например морфином, для купирования более сильной боли. Комбинация аналогов морфина длительного и короткого действия должна подбираться индивидуально, включая тщательное изучение болевого синдрома пациента и частоты запоров, возникающих при их применении. В качестве дополнения к анальгетической терапии морфином могут использоваться НПВС, трициклические антидепрессанты, противосудорожные и седативные средства. В некоторых особых случаях к лечению привлекаются анестезиологи и нейрохирурги. При более сложных проблемах пациенты могут обратиться за помощью к специалисту по обезболиванию. 2. Бисфосфонатные соединения являются мощными ингибиторами остеокластов, а также эффективны против роста опухолевых клеток. Бисфосфонатные соединения специфически подавляют активность остеокластов, связанных с гидроксиапатитом, и тем самым тормозят резорбцию костной ткани. Они ограничивают поврежденную поверхность кости и снижают активность остеокластов за счет различных механизмов. Бисфосфонаты широко используются для лечения различных заболеваний, включая костные метастазы, болезнь Пэджета, гиперкальциемию, связанную со злокачественными новообразованиями, и остеопороз. Побочные эффекты включают лихорадку, тошноту, желудочно-кишечные расстройства (особенно при пероральном приеме). Препарат следует с осторожностью применять при почечной недостаточности. Лечение костных метастазов. Большинство бисфосфонатных соединений могут играть важную роль в лечении костных метастазов при раке молочной железы и остеолитической болезни при множественной миеломе, поэтому их эффективность при костных метастазах оценивалась у этих пациентов. К явлениям, связанным с костной патологией, относятся патологические переломы, гиперкальциемия, компрессия спинного мозга и разрушение костей после хирургического лечения или лучевой терапии. Два исследования прогрессирующего рака молочной железы создали основу для лечения костных метастазов памидронатом дисодием. Результаты показали, что в группе памидроната дисодия значительно снизилась частота событий, связанных с костной патологией, и время до их первого появления, причем эффект сохранялся в течение последующих двух лет. Показатели боли и использования анальгетиков уменьшились, но время выживания пациентов, качество жизни и поведенческие способности существенно не улучшились. Золедроновая кислота представляет собой бисфосфонатное соединение с тремя ковалентными связями. Результаты клинического исследования III фазы показали, что памидронат дисодия и золедроновая кислота обладают сходной эффективностью у пациентов с раком молочной железы и множественной миеломой. Костные метастазы также являются серьезной проблемой при лечении других злокачественных новообразований, поэтому исследования золедроновой кислоты в отношении костных метастазов при раке легкого и других солидных опухолях показали, что при использовании золедроновой кислоты задержка возникновения связанных с костями явлений составляет более 2 месяцев. По-видимому, золедроновая кислота обеспечивает клиническую пользу пациентам с костными метастазами. Однако, к сожалению, эта польза не была продемонстрирована у пациентов с раком легкого, что может быть связано с тем, что диагностика костных метастазов у пациентов с раком легкого остается неоптимальной и отсутствует эффективная комбинация методов лечения. Бисфосфонатные соединения, обладая противоопухолевой активностью, также эффективны в отношении роста опухолевых клеток. Доклинические данные in vivo и in vitro свидетельствуют о том, что бисфосфонатные соединения обладают противоопухолевой активностью и снижают костную или внекостную опухолевую нагрузку. Предложено множество гипотез о механизме ингибирования опухолевого процесса бисфосфонатами, включая непрямое ингибирование резорбции кости и генов остеокластов, прямую индукцию апоптоза в опухолевых клетках, ингибирование инвазии опухоли в кость, ингибирование ангиогенного и иммуномодулирующего ответа. Золедроновая кислота может обеспечить дополнительные терапевтические преимущества. Недавно были проведены или уже готовы некоторые исследования по оценке ее роли в качестве адъювантного препарата, однако для подтверждения ее эффективности у больных раком легкого необходимо дальнейшее изучение результатов исследований. Появление биологически таргетных препаратов дало новые надежды в лечении распространенного рака легкого. В последние годы таргетная терапия EGFR стала одним из самых актуальных направлений в исследованиях рака легкого. Некоторые биологически таргетные препараты, такие как гефитиниб, постепенно стали применяться в клинике в качестве препаратов второй и третьей линии, что дало новую надежду на лечение больных распространенным немелкоклеточным раком легкого. Результаты контролируемых исследований по применению таргетных препаратов при костном метастазировании рака легкого отсутствуют. В одном из исследований было установлено, что экспрессия EGFR в костных метастазах рака легкого сходна с таковой в первичных очагах, причем повышение уровня рецептора встречается чаще, чем понижение, однако может ли этот результат служить руководством для клинического лечения, требует дальнейшего изучения. 4, терапевтическая роль радиофармпрепаратов еще требует дальнейшей проверки Радиофармпрепараты убивают опухолевые клетки и тем самым снимают боль, концентрируя и высвобождая лучи в метастатических очагах. Однако выводы из этого лечения неясны, а опыт лечения метастатического рака легких нуклидами пока ограничен. Основным побочным эффектом является миелосупрессия (тромбоцитопения), которая особенно выражена у пациентов, получавших ранее лучевую терапию. Теплые советы: конкретное применение лекарственных средств необходимо сочетать с клиническим, при этом очное руководство врача должно быть преимущественным.