Целью реконструкции груди является исправление деформаций груди и грудной клетки, вызванных послеоперационным раком молочной железы, предоставляя пациентке как физическое, так и психологическое лечение. Состояние пациента и местное ведение напрямую влияют на выбор времени и метода реконструкции.
I. Сроки реконструкции груди
По времени реконструкции молочной железы делятся на немедленную реконструкцию и отсроченную реконструкцию.
Немедленная реконструкция означает, что грудь восстанавливается одновременно с мастэктомией. Она имеет следующие преимущества: ее можно сделать за один раз, что сокращает время и стоимость госпитализации и избавляет пациентку от боли, связанной с потерей груди. Немедленная реконструкция подходит для пациентов I, II и III стадии.
Отсроченная реконструкция может быть выполнена в любое время после мастэктомии.
II. Методы реконструкции груди
Методы сводятся к двум основным категориям: грудные имплантаты, т.е. силиконовые, солевые имплантаты, экспандеры и т.д. Аутологичная ткань
1.Реконструкция груди с помощью протеза
Грудные имплантаты стали использоваться в начале 60-х годов и приобрели популярность в 80-х годах. Сегодня он ограничен пациентами с небольшим объемом реконструкции, хорошим местным покрытием мягких тканей, молодыми и не желающими жертвовать другими частями тела. Для этого под кожный лоскут или под большую грудную мышцу после мастэктомии помещается протез, наполненный силиконом или физраствором. Если местные ткани не обеспечивают достаточной полости для размещения протеза необходимого размера после мастэктомии, сначала может быть установлен кожный расширитель, с регулярными послеоперационными инъекциями воды, а когда образуется достаточная полость, расширитель снова заменяется протезом молочной железы.
2, реконструкция груди аутологичными тканями
Реконструкция груди с использованием аутологичной ткани молочной железы дает долговременные и реалистичные результаты. Она имеет следующие преимущества: полностью использует собственные ткани пациента; позволяет избежать осложнений, связанных с протезами; имеет хорошую текстуру, легко формируется и может корректировать подключичные впадины и деформации передней подмышечной стенки; хорошо переносит послеоперационную радиотерапию и может использоваться у пациентов, прошедших радиотерапию и подвергшихся обширному иссечению из-за рецидива; имеет хороший кровоток для облегчения заживления плохих ран и язв.
В зависимости от происхождения тканей, их можно классифицировать как брюшные, тазобедренные, спинные, бедренные и т.д. В зависимости от типа метастаза его можно классифицировать как метастаз с верхушкой или свободный трансплантат.
2.1 Лоскут поперечной прямой мышцы живота
Благодаря большому объему тканей, хорошему кровотоку и одновременному эффекту абдоминопластики, он особенно подходит для пациентов среднего возраста с уже выпуклым животом.
2.1.1 Традиционный лоскут поперечной прямой мышцы живота с наконечником прямой мышцы живота
Впервые предложена Хартампфом в 1982 году. Кровоснабжение осуществляется за счет верхней артерии брюшной стенки, проходящей внутри прямой мышцы живота, которая анастомозирует со спиральной микроартерией, достигая нижней артерии брюшной стенки, которая в свою очередь снабжает лоскут проникающей ветвью нижней артерии брюшной стенки. Для возврата вены из лоскута требуется анастомоз через нижнюю вену брюшной стенки и спиральный микро-вены, чтобы достичь верхней вены брюшной стенки. Этот подход часто связан с некрозом лоскута и разжижением жира, а удаление прямой мышцы живота повышает риск слабости брюшной стенки и образования грыжи живота из-за скручивания верхушки и сдавливания туннеля. Лоскут поперечной прямой мышцы живота с верхушкой прямой мышцы живота может нести в качестве верхушки одностороннюю прямую мышцу живота или двустороннюю прямую мышцу живота. Последний вариант увеличивает кровоток лоскута, но иссечение прямой мышцы живота двусторонне, несомненно, увеличивает риск абдоминальных осложнений. Для того чтобы изменить состояние кровотока в лоскуте, некоторые авторы использовали задержку лоскута, при которой за 2-3 недели до операции перевязывается основной кровоснабжающий сосуд лоскута, нижняя брюшная артерия, и одновременно перевязывается поверхностная брюшная артерия. Одновременно перевязываются и двусторонние сосуды. Эта процедура подходит для пациентов с высокими факторами риска, которые не являются кандидатами для анастомотической пересадки свободного лоскута; или когда пластический хирург не обладает микрохирургическими навыками. Другой метод улучшения кровоснабжения лоскута заключается в анастомозировании нижней или поверхностной артерии брюшной стенки дистальнее лоскута с сосудом в подмышечной впадине при одновременной передаче ее с верхней артерией брюшной стенки с наконечником.
2,1,2 Свободный лоскут поперечной прямой мышцы живота
Используя в качестве наконечника артерию нижней брюшной стенки, предложенную Holmstrom в 1979 году, ряд анатомических исследований показал, что ее артериальное кровоснабжение происходит непосредственно из проникающих ветвей артерии нижней брюшной стенки и что ее венозная кровь возвращается непосредственно в вену нижней брюшной стенки. Его сосудистый наконечник может быть разрезан для проведения всей прямой мышцы живота, части прямой мышцы живота или мышечного рукава. Ряд клинических применений продемонстрировал его преимущество — малое количество осложнений. Сосуды в реципиентной области могут быть либо дорсальной лопаточной артерией, либо внутригрудной артерией, причем первая часто обнажается во время подмышечного клиренса. По мере совершенствования микрохирургической техники все большее внимание уделяется тому, как уменьшить осложнения в донорской зоне, обеспечив при этом гладкий сосудистый анастомоз и жизнеспособность лоскута.
2,1,3 DIEP лоскут артериовенозного перфоратора нижней брюшной стенки
Лоскут DIEP был предложен и популяризирован Кошимой, Алленом, Сюй Цзюнем и др. в последние годы как дальнейшее усовершенствование свободного лоскута поперечной прямой мышцы живота. Преимущество этого метода заключается в сохранении целостности прямой мышцы живота и ее передней оболочки, предотвращении послеоперационной слабости брюшной стенки и грыж брюшной стенки, обеспечении быстрого послеоперационного восстановления и хороших долгосрочных результатов. Благодаря эффекту одновременной абдоминопластики, лоскут подбрюшного артериовенозного перфоратора стал аутологичным лоскутом.
Пересадка тканей в квадрат является предпочтительным методом реконструкции.
2.2 Лоскут мышцы latissimus dorsi
Используя кровеносные сосуды спинной грудной клетки в качестве наконечника, можно сформировать миокожный или мышечный лоскут и перенести его вперед на грудную клетку вместе с наконечником, что просто и легко выполнить. Ранняя универсальность должна быть обусловлена восстановлением ран после мастэктомии по поводу рака молочной железы. Из-за ограниченного количества ткани ее часто приходится сочетать с протезом молочной железы. Лоскут дорсальной мышцы-расширителя также используется для дебридмента и восстановления ран после частичного некроза лоскута поперечной прямой мышцы живота. С увеличением консервативного лечения молочной железы, т.е. частичной мастэктомии с лучевой терапией, и использованием эндоскопических методов стало возможным применять небольшой подмышечный разрез для одновременной частичной мастэктомии, освобождения подмышечной области, иссечения и переноса лоскута мышцы латиссимус дорси.
2,3 Лоскут большой ягодичной мышцы
Лоскуты верхней ягодичной артерии и нижней ягодичной артерии можно разделить в зависимости от источника кровотока. Первый вариант был впервые предложен Шоу в 1983 году. Первый случай заболевания в Китае был зарегистрирован Сенкай Ли в 1990 году. Последний метод был описан LeQuang и Paletta в 1980 и 1989 годах соответственно, и подходит для пациентов, у которых недостаточно тканей брюшной полости или которые не хотят оставлять шрамы на животе или спине. Недостатками являются необходимость интраоперационного изменения положения, короткий сосудистый наконечник и иногда необходимость использования венозного трансплантата. При удалении сосудов нижней ягодичной артерии необходимо защитить седалищный нерв.
2,3,1 Лоскут перфоратора верхней ягодичной артерии и лоскут перфоратора нижней ягодичной артерии
Как лоскут верхней ягодичной артерии gluteus maximus, так и лоскут нижней ягодичной артерии gluteus maximus могут быть усовершенствованы как лоскуты с перфоратором верхней ягодичной артерии и лоскуты с перфоратором нижней ягодичной артерии. Перфоратор сосуда отделяется от волокон ягодичной мышцы, чтобы сохранить целостность ягодичной мышцы, уменьшить донорские осложнения и увеличить длину верхушки сосуда для легкого наложения сосудистого анастомоза.
2.4 Лоскут широкой фасциальной мышцы тензора фасции
Используя латеральные сосуды ротатора бедра в качестве наконечника, впервые описанный Нахаем и др. в 1979 году, он был использован в 1990 году для восстановления грудной стенки и реконструкции груди. Эта процедура требует строгих показаний и, безусловно, является двойным подходом для пациентов с плоским животом и ягодицами и выпуклыми бедрами с обеих сторон.
2. 5 лоскут Рубенса
Подвздошно-поясничный лоскут с глубоким подвздошным сосудом в качестве наконечника. Предложена Тейлором в 1979 году. Подходит для пациентов с плоским животом и ягодицами и полной подвздошной областью.
3. Коррекция контралатеральной груди
Если контралатеральная грудь слишком большая, слишком маленькая или обвисшая, и реконструированная грудь не может быть симметричной по отношению к ней, то необходимо выполнить уменьшение, увеличение или фиксацию груди на контралатеральной груди.
Реконструкция ареолы соска
Реконструкция ареолы соска является неотъемлемой частью реконструкции молочной железы. Реконструкция сосков может быть выполнена одновременно с реконструкцией груди или когда форма обеих грудей окончательно стабилизируется. Существует множество методов реконструкции соска, включая свободную пересадку тканей или локальные лоскуты. Свободные тканевые трансплантаты могут быть использованы для контралатерального соска, мочки уха или малых половых губ. Однако в настоящее время широко используется метод местного лоскута. Реконструкция ареолы может быть выполнена с использованием свободной пересадки кожи или татуажа.