Диабетическая стопа — это заболевание, при котором на нижних конечностях пациентов с диабетом возникают язвы и гангрена вследствие невропатии, снижающей защитную функцию нижних конечностей, а также макро- и микрососудистых заболеваний, приводящих к недостаточной артериальной перфузии и нарушению микроциркуляции. Диабетическая стопа является серьезным осложнением диабета и одной из основных причин инвалидности и даже смерти у пациентов с диабетом, не только причиняя боль пациенту, но и создавая для него огромное экономическое бремя.
I. Клинические типы
В зависимости от характера поражения диабетической стопы выделяют три клинических типа: влажная гангрена, сухая гангрена и смешанная гангрена.
1, влажная гангрена: большинство клинически наблюдаемых диабетических стоп относятся к этому типу, составляя около 3/4 диабетической стопы, в основном из-за нарушения кровообращения и микроциркуляции в конечности, часто сопровождаемого периферической нейропатией и инфицированным септическим повреждением кожи. Часто наблюдается местное покраснение, отек, тепло, боль, нарушение функции, а в тяжелых случаях — общий дискомфорт, токсемия или сепсис.
2. Сухая гангрена: Сухая гангрена стопы у пациентов с диабетом встречается реже, составляя лишь 1/20 пациентов с гангреной стопы, и возникает в основном у пациентов с диабетом с атеросклерозом артерий и мелких артерий в конечности, с сильным сужением сосудистой полости; или тромбозом артерий, приводящим к закупорке сосудистой полости и постепенному или внезапному прекращению кровотока, но венозный кровоток остается беспрепятственным, что приводит к уменьшению местной тканевой жидкости, ведущей к закупорке соответствующей области дистальной конечности, снабжаемой кровью через артерию. Возникает сухая гангрена, степень которой зависит от места и степени обструкции сосудов. Закупорка артерий меньшего размера приводит к меньшей площади гангрены, часто формируя очаговый сухой некроз, в то время как закупорка артерий большего размера приводит к большей площади сухой гангрены и даже полному некрозу всей конечности.
3. Смешанная гангрена: Смешанная гангрена встречается у пациентов с диабетом несколько чаще, чем сухая гангрена. Сухая гангрена вызывается закупоркой артерии в одной части конечности и плохим кровотоком, в то время как другая часть инфицирована септицемией. Смешанная гангрена характеризуется наличием как влажных, так и сухих гангренозных поражений в разных частях одной конечности. Пациенты со смешанной гангреной обычно страдают более тяжело, с большим количеством участков изъязвления и большими площадями, часто вовлекающими большие части или всю кисть и стопу. При тяжелых инфекциях может наблюдаться общий дискомфорт, повышение температуры и лейкоцитов, а также токсемия или септицемия. Сухая гангрена конечностей часто связана с эмболией сосудов в других областях, таких как церебральный тромбоз и ишемическая болезнь сердца.
II. Лечение
Как только возникла диабетическая стопа, перед началом лечения необходимо как можно более четко оценить состояние: определить этиологию; определить тип и степень; оценить проходимость сосудов с помощью физикального осмотра или допплерографии; исследовать выделения и своевременно провести тесты на бактериальную и лекарственную чувствительность; оценить периульцерозный отек, воспаление и некроз; сделать рентген на предмет остеомиелита и подкожного газа; исключить системную инфекцию и т.д. Выберите соответствующее системное лечение, местное лечение или хирургическое вмешательство в зависимости от состояния.
1. Системное лечение обычно включает в себя контроль обмена веществ, расширение сосудов, улучшение кровообращения и устранение застоя крови, а также применение антибиотиков (при наличии инфекции).
(1) Метаболический контроль: в основном относится к хорошему контролю уровня глюкозы в крови, плохой контроль уровня глюкозы в крови не способствует заживлению язв и борьбе с инфекцией. Возникновение язв диабетической стопы, особенно в сочетании со стрессом, таким как инфекция, может еще больше повысить уровень глюкозы в крови, поэтому, как правило, необходимо перейти на инсулинотерапию и по возможности поддерживать контроль уровня глюкозы в крови в идеальном диапазоне, что является основой лечения диабетической стопы. Глюкоза крови должна контролироваться на уровне ниже 11,1 ммоль/л или как можно ближе к норме.
(2) Расширяют кровеносные сосуды и активизируют кровообращение для улучшения кровоснабжения тканей: часто используется в клинической практике.
① Низкомолекулярная декстроза 500 мл или с шалфеем 10-20 мл, внутривенно капельно, 1 раз/сут;
②Скополамин, общая доза 0,5~1,5 мг/кг, перорально в легких случаях, внутривенно в тяжелых случаях;
③Закрытие поясничных 2, 3 и 4 симпатических нервов для снятия вазоспазма нижних конечностей;
④ Простагландин Е вводится внутривенно и обладает хорошим сосудорасширяющим эффектом;
⑤ Антитромбоцитарные препараты, такие как цилостазол (PEDA), обладают хорошим эффектом расширения периферических кровеносных сосудов в дополнение к антитромбоцитарному действию, что является хорошим дополнением к лечению язв диабетической стопы, также можно использовать другие препараты, такие как Salvia и Chuanxiong.
(3) Лечение невропатии: можно применять препараты витамина В и нейротрофические препараты для улучшения функции нервов.
(4) Использование антибиотиков: диабетические язвы стопы часто подвержены вторичной инфекции, которая быстро ухудшается и является важной причиной гангрены стопы. Учитывая, что инфекция часто представляет собой смесь нескольких штаммов и часто сочетается с анаэробной инфекцией, некоторые пациенты могут быть клинически бессимптомными и гематологически инфицированными, несмотря на наличие тяжелой инфекции нижних конечностей. Антибиотики широкого спектра действия и метронидазол обычно назначаются в случаях, когда патогенный микроорганизм неизвестен, и при необходимости лечение должно быть скорректировано после получения результатов анализов на бактериальную и лекарственную чувствительность.
(5) Гипербарическая кислородная терапия: может улучшить кровообращение и гипоксию нижних конечностей, можно попробовать.
2.Локальное лечение включает в себя в основном местное удаление и обработку раны.
(1) Дебридмент: до сих пор существуют некоторые разногласия, но большинство сторонников адекватного дебридмента, разреза и дренирования инфицированных очагов. Дебридмент должен быть распространен на здоровые ткани с кровотечением, а все некротические ткани должны быть удалены, стараясь защитить сухожилия и связочные ткани с жизнеспособностью; при гангрене с небольшой полостью рта следует сделать увеличенный разрез; при многокистозных абсцессах следует сделать несколько разрезов, чтобы обеспечить беспрепятственный дренаж. Небольшие дебриддинги можно проводить у постели больного, но в большинстве случаев может потребоваться посещение операционной под анестезией.
Местные волдыри и гематопоэтические волдыри следует обрабатывать стерильным шприцем выбора при строгой стерилизации, с забором содержимого из нижнего уровня волдыря и местным применением 2,5% йода для предотвращения инфекции, с соответствующим местным давлением для высыхания.
(2) Лечение ран: придерживаться ежедневной смены повязок, местно применять смесь антибиотиков, инсулина и скополамина (654-2) (например, 5% физраствор 250-500 мл и человеческий инсулин 40 ЕД и гентамицин 240 000 ЕД или другие антибиотики и скополамин (654-2) инъекция 40 мг) для очистки и влажной повязки, где инсулин может местно улучшить функцию лейкоцитов Местное применение инсулина может улучшить функцию лейкоцитов, стимулировать рост эпителиальных клеток и фибробластов и синтез белка, что способствует заживлению раны; местное применение антибиотиков может усилить противоинфекционный эффект; местное применение скополамина (654-2) может улучшить кровообращение. Воздействие без перевязки возможно в течение дня, а перевязка возможна на ночь, чтобы избежать повреждений; китайские травяные порошки могут быть использованы в качестве добавки для устранения распада и создания мышц, уменьшения воспаления и боли и улучшения микроциркуляции; механические прокладки для уменьшения нагрузки на изъязвленную область, постельный режим и использование специальной обуви; кроме того, местное облучение спектрометром Чжоулинь или лампой накаливания полезно для сохранения раны сухой и улучшения кровообращения в течение получаса каждый раз, от 3 до 4 раз в день; возвышение пораженной конечности полезно для уменьшения локального отек (язвы любой причины, пока есть отек, язва будет плохо заживать), дополненный мочегонными средствами, если необходимо. В последнее время появились сообщения о применении серии средств по уходу за ранами для диабетической стопы Kangwel (гель для дебридмента, паста для впитывания экссудата и паста для лечения язв), которые помогают удалить некротические и гниющие ткани из травмы, усиливают впитывание экссудата из местных тканей, способствуют росту грануляционной ткани и ускоряют рассасывание травмы.
3. Хирургическое лечение
(1) Артериальная реконструкция: это важный метод лечения ишемии или гангрены конечности вследствие обструкции крупного кровеносного сосуда, который может спасти некоторых пациентов от ампутации. Методы включают.
(1) Операция сосудистого шунтирования: процент проходимости составляет около 60%, и обычно используется метод отвода сосудистого шунта, т.е. участок аутологичного или искусственного сосудистого моста строится между нормальным кровоснабжающим артериальным сегментом и дистальной нестенотической артерией больного сосуда для улучшения дистального кровоснабжения конечности;
(ii) Эндоваскулярная резекция: для крупных сосудов и ограниченных артериальных обструкций и стенозов;
(iii) Перкутанная транслюминальная ангиопластика: лучше при окклюзии подвздошной артерии;
(iv) Эндоваскулярная лазерная терапия;
(5) Большой сальниковый трансплантат с наконечником обычно используется при окклюзиях передней большеберцовой, задней большеберцовой и малоберцовой артерий.
(2) Ампутация: метод последнего средства для спасения жизни после того, как консервативное лечение не дало результатов. Предпочтительнее предоперационная ангиография для определения плоскости ампутации, и, не влияя на заживление плоскости ампутации, необходимо максимально сохранить функцию пораженной конечности после операции и облегчить установку протеза.
4. Лечение китайской медициной
Препараты, которые очищают тепло и выводят токсины из организма, оживляют кровообращение, устраняют гниение и создают мышцы, можно применять наружно или сделать мазь для наружного применения, с хорошими клиническими результатами.
5. Трансплантация стволовых клеток костного мозга
В августе 2002 года Британский медицинский журнал впервые сообщил об успешном применении аутологичной трансплантации стволовых клеток костного мозга для лечения ишемии нижних конечностей. Метод заключается в следующем: костный мозг получают под местной анестезией, затем выделяют стволовые клетки костного мозга, для чего в настоящее время существуют разработанные методики, и, наконец, выделенные стволовые клетки костного мозга пересаживают в ишемизированную конечность. Этот метод подходит для всех пациентов с диабетом с ишемией конечностей (он также эффективен для пациентов без диабета), от ранней перемежающейся хромоты до прогрессирующих язв стопы и даже некроза конечности, как правило, чем раньше начато лечение, тем лучше результаты, раннее лечение может облегчить или полностью снять перемежающуюся хромоту и боль в покое, а у пациентов с диабетическими язвами стопы может способствовать заживлению язвы или уменьшению ее размера и т.д. Метод относительно прост в применении, а его эффективность более определенна, что заслуживает дальнейшего клинического наблюдения и исследования.