I. [Патогенез
Бактериальный абсцесс печени — это гнойная инфекция в печени, вызванная септическими бактериями, также известная как септический абсцесс печени. Обычными патогенными бактериями у взрослых являются Escherichia coli, Aspergillus, Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus, Staphylococcus и анаэробные бактерии. У детей — Staphylococcus aureus и Streptococcus, и в меньшей степени — Friedländer pneumoniae.
Попадание патогенных бактерий в печень, может происходить следующими путями.
1, билиарная система: наиболее важный путь инфицирования для наших пациентов в настоящее время. В случаях острого гнойного холангита, осложненного холедохолитиазом, билиарным аскаридозом или шистосомозом, бактерии могут перемещаться вверх по желчному протоку и инфицировать печень, образуя абсцессы печени.
2. Система воротной вены: абдоминальная инфекция (например, гангренозный аппендицит, септическое воспалительное заболевание таза и т.д.), кишечная инфекция (например, язвенный энтерит, бациллярная дизентерия и т.д.), геморроидальная инфекция и т.д. могут вызвать тромбофлебит воротной вены, а септические эмболы могут попасть в печень по системе воротной вены и вызвать абсцесс печени. Благодаря широкому применению антибиотиков, инфекции, вызванные этим путем, стали редкими.
3.Лимфатическая система: При наличии гнойных поражений в соседних отделах печени, таких как холецистит, субфренический абсцесс и перфорация желудка и двенадцатиперстной кишки, бактерии могут проникнуть в печень через лимфатическую систему.
4. Инфекция крови: Когда септическая инфекция в любой части тела, например, инфекция верхних дыхательных путей, острый остеомиелит, подострый эндокардит, фурункулы и карбункулы осложняются бактериемией, патогенные бактерии могут проникнуть в печень из печеночной артерии.
5, прямая инвазия: При открытой травме печени бактерии могут проникнуть непосредственно через рану. Иногда после закрытой травмы печени образуется подбрюшинная гематома печени, первоначальные бактерии в печени могут превратить гематому в абсцесс.
6. Другие пути неизвестных причин: многие абсцессы печени не имеют очевидных причин, например, оккультный абсцесс печени. В организме могут быть какие-то инфекционные очаги, и когда сопротивляемость организма ослабевает, случайная бактериемия вызывает воспаление и абсцесс в печени. Сообщалось, что 25% оккультных абсцессов печени связаны с сахарным диабетом. Иногда результат бактериального посева при абсцессе печени отрицательный, что не может быть исключено из-за неправильной техники культивирования анаэробных бактерий.
II. [Клинические проявления
Бактериальные абсцессы печени в большинстве случаев не имеют типичных клинических проявлений, а острый воспалительный период часто маскируется основным заболеванием. Заболевание обычно имеет острое начало, и из-за богатого кровотока в печени, как только возникает гнойная инфекция, большое количество токсинов попадает в кровообращение и вызывает системную септико-токсическую реакцию. Клинически заболевание часто сопровождается каким-либо пионерным заболеванием (например, билиарным аскаридозом), сопровождающимся внезапным ознобом, высокой температурой и болью в области печени. Основные клинические проявления следующие.
1, озноб и высокая температура: в основном самые ранние симптомы, но также и самые распространенные симптомы. Пациенты в начале приступа внезапного озноба, за которым следует высокая температура, лихорадка в основном вялая, температура тела 38 ~ 40 ℃, до 41 ℃, озноб и лихорадка с обильным потоотделением, пульс учащается, несколько раз в день, повторяющиеся эпизоды.
2. Боль в области печени: воспаление вызывает увеличение печени, что приводит к острому отеку брюшины печени и постоянной тупой боли в области печени; время появления может происходить до или после появления других симптомов, или может происходить одновременно с другими симптомами; сильная боль часто указывает на одиночный абсцесс; абсцессы — это постоянная тупая боль на ранней стадии и часто резкая острая боль на поздней стадии, и те, которые усугубляются при дыхании, часто указывают на абсцессы в верхней части диафрагмы печени; иногда боль может излучать в правое плечо. Абсцесс левой печени также может иррадиировать в левое плечо.
Слабость, плохой аппетит, тошнота и рвота: Желудочно-кишечные симптомы, такие как слабость, плохой аппетит, тошнота и рвота, встречаются чаще всего из-за сопутствующей системной токсической реакции и постоянного приема препарата. У нескольких пациентов за короткий период времени проявились более серьезные заболевания, такие как психическая депрессия, а у нескольких пациентов — такие симптомы, как диарея, растяжение живота или более стойкие неустойчивые симптомы.
4. Признаки: наиболее часто встречаются давящая боль в области печени и гепатомегалия; перкуторная боль в правой нижней части груди и в области печени; иногда реактивный плеврит или плевральный выпот с правой стороны; если абсцесс расположен на поверхности печени, кожа межреберья в соответствующей области красная, наполненная, болезненная при пальпации и впалая отечная; Если абсцесс расположен в правой нижней части, обычно наблюдается полнота в области правой четверти ребра или правой верхней части живота, и даже ограниченное возвышение, и часто увеличенная печень или колеблющаяся У пациентов на поздней стадии может появиться асцит, который может быть вызван циркуляцией в портальной вене из-за портального флебита и сдавливания окружающих абсцессов, а также повреждением печеночной функции, длительным истощением, приводящим к недоеданию и низкому содержанию белка. У пациентов с вторичной билиарной обструкцией наблюдается желтуха. При других причинах гнойного абсцесса печени, как только появляется желтуха, это свидетельствует о тяжелом состоянии и плохом прогнозе. Выше приведены типичные проявления абсцесса печени, и стоит отметить, что в связи с современным развитием технологии лечения и ранним применением антибиотиков, вышеуказанные типичные проявления уже не встречаются, а основными симптомами часто являются боль в животе, слабость и ночная потливость.
III. [Диагноз
Диагностика обычно не представляет трудностей, и бактериальный абсцесс печени следует рассматривать у любого человека с септическим заболеванием, у которого внезапно появляются явный озноб и высокая температура, боль в области печени с перкуторной болью, гепатомегалия и повышение лейкоцитов в крови, что указывает на бактериальную инфекцию. Следующие обследования могут помочь в диагностике абсцесса печени.
1. Рентгеновское исследование: Рентгеновское исследование может выявить увеличение тени печени, а если абсцесс расположен в правой печеночной доле, то может наблюдаться приподнятость диафрагмы, ограничение движений, нечеткость реберно-диафрагмального угла или небольшое количество жидкости в грудной полости, воспаление правой нижней доли легкого или ателектаз легкого. Иногда в месте абсцесса могут присутствовать газово-жидкостные плоскости, что в основном свидетельствует о том, что абсцесс вызван газообразующей бактериальной инфекцией. Абсцессы в левой доле печени могут сопровождаться сдавлением кардии желудка и малой кривизны желудка. Наличие поддиафрагмального абсцесса также принимается во внимание при ограничении диафрагмального движения, потере угла диафрагмы ребер и небольшом количестве жидкости в грудной полости.
2.Ультразвуковое исследование: в месте абсцесса имеется типичный темный участок жидкой эхогенности или плоскость жидкости внутри абсцесса. Также важно понять расположение, размер и глубину полости абсцесса от поверхности тела, чтобы определить наилучшую точку пункции, направление и глубину введения иглы в абсцесс или обеспечить возможность доступа для хирургического дренирования. Однако множественные абсцессы печени размером менее 1 см часто трудно обнаружить с помощью УЗИ, и на них следует обратить внимание при клинической диагностике. С ультрасонографической точки зрения их также необходимо дифференцировать от других кистозных поражений. В целом, кисты печени имеют аккуратные и четкие кистозные стенки и равномерную внутрикапсульную плотность. Напротив, стенки полости абсцесса печени неровные, границы нечеткие, а полость часто содержит множественные эхогенные участки.
3.КТ-исследование: КТ-исследование позволяет определить размер и форму абсцесса, показать точное расположение абсцесса в печени и предоставить клиницистам четкие и понятные данные визуализации для проведения пункции абсцесса и хирургического дренирования. Основным проявлением является появление гиподенсных участков в печени, при этом показатели КТ немного выше, чем при кистах печени, а границы в большинстве случаев не очень четкие. После введения контраста становится очевидным периферическое усиление, а границы определяются более четко. Типичным результатом сканирования с усилением является кольцевое усиление стенки абсцесса (признак мишени), а появление признака «мишени» убедительно свидетельствует о формировании абсцесса.
4.МРТ-исследование: ранняя стадия абсцесса печени имеет длинные характеристики времени релаксации T1 и T2 при МРТ-исследовании из-за наличия отека. На Т1-взвешенном изображении он выглядит как область с низкой интенсивностью сигнала и нечеткими границами, в то время как на Т2-взвешенном изображении интенсивность сигнала увеличивается. При образовании абсцесса абсцесс представляет собой область с низкой интенсивностью сигнала на Т1-взвешенных изображениях; стенка абсцесса представляет собой воспалительную грануляционную соединительную ткань, которая также имеет низкую интенсивность сигнала, но немного выше, чем часть абсцесса; воспалительная отечная ткань печени, окружающая стенку абсцесса, образует очаги с немного более низкой интенсивностью сигнала, чем кольцо стенки абсцесса. На Т2-взвешенных изображениях интенсивность сигнала абсцессированной и отечной тканей значительно повышается, а между ними находится кольцевая стенка абсцесса с несколько более низкой интенсивностью сигнала.
IV. [Общие осложнения
Частыми осложнениями являются разрыв абсцесса и проникновение в соседние органы. Он может проникнуть в грудную полость с образованием абсцесса грудной клетки и плевро-бронхиального свища, или проникнуть в брюшную полость и полость перикарда; иногда он может также проникнуть в желудок, двенадцатиперстную кишку, толстую кишку, почки и поджелудочную железу; в некоторых случаях он может проникнуть в полую вену, печеночную вену, грудной проток или брюшную стенку и т.д. Также может произойти эмболия, тромбоз и образование абсцесса в других частях. В редких случаях может произойти разрыв внутрипеченочных сосудов, выходящих из желчного протока, т.е. билиарное кровотечение.
V. [Лечение
1.Лекарственное лечение:
(1) противоинфекционная терапия при лечении первичного поражения, одновременное применение высоких доз эффективных антибиотиков для контроля воспаления; в настоящее время выступают за запланированное сочетание антибиотиков, например, сначала выбирают препараты, эффективные в отношении аэробных и анаэробных бактерий, ожидают результатов бактериальной культуры и лекарственной чувствительности, а затем выбирают чувствительные антибиотики.
(2) поддержание водно-электролитного баланса; необходимо проводить активную регидратацию для коррекции водных и электролитных нарушений;
(3) Терапия по защите печени;
(4) повышение иммунитета организма: давать витамины В, С и К. При необходимости несколько раз вводить небольшие дозы свежей крови и плазмы для коррекции гипопротеинемии, улучшения функции печени и вливания иммуноглобулина.
(5) Лечение китайской травяной медициной: Как правило, лечение китайской травяной медициной добавляется к вышеперечисленным методам лечения.
(2) Чрескожная аспирация гноя или установка дренажной трубки под контролем ультразвука.
Применяется при одиночном большом абсцессе, полость абсцесса пунктируется толстой иглой под руководством ультразвука В. После многократного промывания и аспирации гноя можно установить катетер для регулярного промывания и дренирования после операции, пока полость с гноем не станет меньше 1,5 см, а затем удалить его. Этот метод прост, менее инвазивен, а также обладает удовлетворительной эффективностью, и особенно подходит для пожилых и ослабленных пациентов и тяжелобольных пациентов. Пункция для аспирации гноя или установка катетера для дренирования не является полной заменой хирургического дренирования по следующим причинам.
(1) Если гной в полости абсцесса вязкий, он будет плохо дренироваться.
(2) Толстые дренажные трубки могут вызвать кровотечение в тканях или стенке гнойной полости.
(3) Неполное дренирование нескольких разделенных гнойных полостей.
(4) Нельзя одновременно лечить первичные поражения, например, камни желчных протоков.
(5) Стенка абсцесса нелегко разрушается после откачки или дренирования толстостенного абсцесса.
3. Хирургическое лечение
Первый способ применяется, когда абсцесс большой, симптомы системной токсичности все еще серьезные или после вышеуказанного лечения появляются осложнения, такие как проникновение абсцесса в грудную полость, проникновение в брюшную полость, вызывающее перитонит, проникновение в желчный проток и т.д.; второй способ применяется при хронических абсцессах печени, которые трудно поддаются нехирургическому лечению из-за толстых стенок и ограничены одной долей печени.
(1) Вскрытие и дренирование абсцесса: обычно используются следующие процедуры.
В гнойную полость помещают двойную канюлю с отсосом под отрицательным давлением; гнойную полость и вокруг дренажной трубки заполняют или покрывают большим сальником; дренажную трубку дренируют из брюшной стенки еще одним тычком. Гной отправляют на бактериальную культуру. В настоящее время это наиболее часто используемый метод.
②Внешнебрюшинное рассечение и дренирование абсцесса: абсцессы печени, расположенные в правой передней доле печени и левой наружной доле печени, которые тесно прилегают к передней брюшине, могут быть дренированы с помощью переднего внебрюшинного подхода. Этот метод больше не используется, так как при нем не видно полость брюшины.
(iii) Заднебоковой разрез и дренирование абсцесса: для абсцессов на верхней или задней стороне диафрагмы в правой доле печени. После получения гноя длинный изогнутый гемостатический пинцет вводится в полость абсцесса в направлении пункции, и гной дренируется. Другие вышеописанные процедуры больше не используются.
(2) Лобэктомия печени: Применяется при.
(i) хроническим толстостенным абсцессам большой продолжительности, когда трудно разрушить полость абсцесса путем разреза и дренирования абсцесса, и когда недействительная полость остается в течение длительного времени, а рана не заживает;
② После разреза и дренирования абсцесса печени в течение длительного времени остаются синусные ходы, гной непрерывно вытекает и не может зажить самостоятельно;
③ В сочетании с камнями желчных протоков печеночного сегмента, печень из-за повторной инфекции, разрушения тканей, атрофии, потери нормальной физиологической функции;
(iv) больные с множественными абсцессами в левой наружной доле печени, приводящими к серьезному разрушению ткани печени. При лечении абсцесса печени путем лобэктомии следует обращать внимание на то, чтобы воспалительная инфекция не распространилась на операционное поле или брюшную полость, особенно тщательной и правильной должна быть обработка участка печени, а дренирование операционного поля должно быть беспрепятственным, так как местная инфекция приведет к таким осложнениям, как желчный свищ и кровотечение из участка печени. Экстренная печеночная лобэктомия при абсцессе печени сопряжена с риском распространения воспаления, поэтому показания к операции должны строго контролироваться.
VI. [Прогноз
Прогноз пациентов с бактериальным абсцессом печени тесно связан с их возрастом, физическим состоянием, основным заболеванием, количеством абсцессов, ранним или поздним началом лечения, тщательностью лечения и наличием осложнений. Прогноз у молодых и пожилых пациентов хуже, чем у молодых взрослых, а уровень заболеваемости и смертности выше. Заболеваемость и смертность при множественных абсцессах печени значительно выше, чем при одиночных абсцессах печени. Согласно некоторым статистическим данным, среди 140 случаев множественных абсцессов печени было 106 смертей (75,7%), в то время как среди 117 случаев одиночных абсцессов печени было только 28 смертей (23,9%). Тип микробов и вирулентность также имеют тесную связь с прогнозом абсцессов печени. Абсцессы печени, вызванные такими бактериями, как Escherichia coli, Staphylococcus, Streptococcus и Pseudomonas aeruginosa, имеют высокий уровень смертности, а те, кто заражен штаммами, не чувствительными к многочисленным препаратам, имеют плохой прогноз. Уровень заболеваемости и смертности выше при плохом общем состоянии и недостаточном питании, а также у лиц со значительными печеночными нарушениями, такими как гипопротеинемия и гипербилирубинемия. Заболеваемость и смертность выше при абсцессах печени с осложнениями, такими как поддиафрагмальные абсцессы, прорыв абсцессов в брюшную полость, приводящий к диффузному перитониту, билиарное кровотечение, или комбинированный абсцесс грудной клетки или абсцесс легкого. Напротив, больные с солитарными абсцессами с легкими симптомами и без осложнений имеют хороший прогноз. Поэтому требованиями к лечению бактериального абсцесса печени являются ранняя диагностика, раннее лечение, своевременное применение эффективных антибиотиков, эффективное дренирование гноя, тщательное лечение первичного поражения и усиление системной поддерживающей терапии и т.д., что может значительно снизить заболеваемость и смертность. В последние годы, благодаря быстрому развитию медицинской науки и техники, заболеваемость и смертность при бактериальном абсцессе печени значительно снизилась благодаря постоянному повышению уровня диагностики и лечения.