Эпилепсия, широко известная как «козий рог» или «овечья эпилепсия», является хроническим заболеванием, при котором внезапные аномальные разряды нейронов в головном мозге вызывают преходящую дисфункцию мозга. Согласно последним эпидемиологическим данным в Китае, общая распространенность эпилепсии в Китае составляет 7,0‰, ежегодный уровень заболеваемости — 28,8/100 000, а распространенность активной эпилепсии с припадками в течение одного года — 4,6‰. По оценкам, в Китае насчитывается около 9 миллионов больных эпилепсией, из которых 5-6 миллионов — больные активной эпилепсией, а каждый год добавляется около 400 000 новых больных эпилепсией. Эпилепсия стала вторым по распространенности заболеванием после головной боли в неврологии в Китае.
I. Принципы диагностики эпилепсии
Диагностику эпилепсии можно разделить на пять этапов.
(a) Определение того, является ли приступ припадком.
Идентификация событий, связанных с припадками, включает определение индуцированных припадков и неиндуцированных припадков. Традиционно эпилепсия диагностируется при наличии двух клинических случаев (с разницей не менее 24 часов) неспровоцированных припадков.
(ii) Определение типа припадка
Определите в соответствии с классификацией припадков ILAE.
(iii) Определение типа эпилепсии и эпилептического синдрома
Определить в соответствии с системой классификации эпилепсии и синдромов эпилепсии ILAE. Следует отметить, что некоторые случаи не могут быть отнесены к определенному синдрому эпилепсии.
(iv) Определите этиологию
(v) Определить инвалидность и сопутствующие заболевания
(ii) Методы диагностики эпилепсии
(i) Информация из истории болезни
Полный анамнез является наиболее важной частью диагностики эпилепсии. Он должен включать: историю настоящего заболевания (с акцентом на историю припадков), историю рождения, историю прошлого, семейную историю, психосоциальное воздействие болезни и т.д.
Текущая история болезни
1. возраст первого припадка
2. предэпизодное состояние или способствующие факторы (пробуждение, бодрствование, сон, употребление алкоголя, малое количество сна, чрезмерная усталость, психологический стресс, умственная стимуляция, лихорадка, поза, физические упражнения, продромальные симптомы и связь с менструацией и т.д.)
Признаки/симптомы в начале приступа (аура, двигательные проявления и т.д.)
Проявления приступа (открытие глаз, закрытие глаз, поза, мышечный тонус, двигательные симптомы, вегетативные симптомы, автоматизм, состояние сознания, прикус языка, недержание мочи и т.д.) Развитие приступа
3. Продолжительность припадка
4. Постиктальные показатели (бодрствование, раздражительность, сонливость, затуманенное состояние, паралич Тодда, афазия, амнезия, головная боль, мышечные боли и т.д.)
5. Частота и тяжесть припадков (включая историю персистирующего состояния) ЭЭГ обследование
6. Другие вспомогательные тесты (артериальное давление, уровень глюкозы в крови, электролиты, электрокардиограмма, визуализация головы и т.д.)
7. Другие формы припадков (если таковые имеются, запросите подробности припадков в соответствии с вышеуказанными пунктами)
8. Использование противоэпилептических препаратов (тип, доза, продолжительность, эффективность, побочные эффекты, соблюдение режима и т.д.)
9. Межприступный статус (психиатрические симптомы, память, тревога, депрессия и т.д.)
10. Психомоторное развитие после начала припадков
Анамнез и семейный анамнез
1. Перинатальный анамнез (преждевременные роды, осложненные роды, гипоксическая асфиксия, родовая травма, внутричерепное кровоизлияние и т.д.)
2, история других заболеваний центральной нервной системы (инфекция, травма, инсульт, генетические заболевания обмена веществ и т.д.)
3, история роста и развития (психомоторная задержка, регрессия)
4. История неонатальных судорог и лихорадочных судорог (простых и сложных)
5. Семейный анамнез (эпилепсия, фебрильные судороги, мигрень, нарушения сна, генетические нарушения обмена веществ и т.д.)
6.Влияние болезни (трудности в школе, безработица, неспособность водить машину, чрезмерная опека, ограничение деятельности, психологический стресс и т.д.).
(II) Физикальное обследование
Осмотр всего тела: основное внимание должно быть уделено нервной системе, включая: состояние сознания, психический статус, очаговые признаки (гемиплегия/гемианопия и т.д.), различные рефлексы и патологические признаки и т.д. Следует обратить внимание на форму и размер головы, внешний вид, физические деформации и скрининг на определенные нейрокожные синдромы. Физикальное обследование изначально наводит на мысль о диагнозе этиологии эпилепсии. Некоторые физические признаки могут указывать на побочные реакции на противоэпилептические препараты.
(iii) Вспомогательные тесты
1. Электроэнцефалография (ЭЭГ): Наиболее существенным признаком припадков является аномальный избыточный разряд нейронов головного мозга, а ЭЭГ является наиболее интуитивным и удобным методом исследования, который может отражать активность ЭЭГ, и является наиболее важным вспомогательным средством для диагностики припадков, определения типа припадков и эпилепсии, а также является рутинным обследованием для больных эпилепсией. Конечно, ограничения ЭЭГ (особенно скальп-ЭЭГ) исследования также должны быть полностью понятны при клиническом применении, и время мониторинга может быть увеличено или исследовано несколько раз, если это необходимо.
2. Нейровизуализация: Магнитно-резонансная томография (МРТ) имеет высокую ценность для выявления структурных аномалий в головном мозге.
Если есть возможность, рекомендуется проводить рутинную МРТ черепа. КТ головы имеет преимущества перед МРТ в выявлении кальцификатов или геморрагических поражений. В некоторых случаях визуализацию можно не проводить, если клинически подтвержден диагноз типичного синдрома идиопатической эпилепсии (например, доброкачественной парциальной эпилепсии у детей). Другие тесты визуализации, такие как функциональный магнитный резонанс (фМРТ), магнитно-резонансная спектроскопия (МРС), однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ) и позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ), не проводятся в плановом порядке у пациентов с эпилепсией. Следует отметить, что положительный результат визуализации не означает, что существует неизбежная причинно-следственная связь между поражением и припадком.
3. Другие: Селективные обследования должны проводиться в соответствии с конкретной ситуацией пациента.
(1) Анализы крови: включая обычный анализ крови, глюкозу крови, электролиты, функцию печени и почек, газы крови, пируват и лактат и т.д., могут помочь найти причину заболевания. Регулярное исследование рутинного анализа крови, функции печени и почек и других показателей также может помочь в мониторинге побочных реакций лекарств. Токсикологический скрининг следует проводить при клиническом подозрении на токсичность. У лиц, уже принимающих противоэпилептические препараты, при необходимости может проводиться мониторинг концентрации лекарственных средств.
(2) Анализ мочи: включая рутинный анализ мочи и скрининг на генетические нарушения обмена веществ.
(3) Исследование спинномозговой жидкости: в основном для исключения внутричерепных инфекционных заболеваний, а также для диагностики некоторых генетических нарушений обмена веществ.
(4) Электрокардиограмма: Для пациентов с подозрением на эпилепсию или недавно диагностированной эпилепсией в основном рекомендуется рутинная электрокардиограмма. Это помогает выявить некоторые кардиогенные приступы, которые легко ошибочно диагностируются как эпилептические (например, синкопальные приступы из-за сердечных аритмий), а также позволяет на ранней стадии выявить некоторые сердечные аритмии (например, синдром удлиненного интервала QT, синдром Бругада и блокаду проводимости), что позволяет избежать возможных серьезных последствий от применения некоторых противоэпилептических препаратов.
(5) Генетическое тестирование: В настоящее время оно стало одним из важных дополнительных диагностических инструментов. Ранее, используя технологию секвенирования одного поколения, известные эпилептогенные гены можно было выявлять по одному, что было применимо только к определенным синдромам эпилепсии с высокой клинической подозрительностью, таким как синдром Драве. С развитием высокопроизводительной технологии секвенирования второго поколения и сравнительно-геномной гибридизации на основе массивов (aCGH) для исследования эпилепсии было выявлено все больше и больше генов, вызывающих эпилепсию. Этот метод является быстрым, эффективным и относительно недорогим методом клинической генетической диагностики, который может предоставить нам основную генетическую информацию о пациентах с эпилепсией. Технология aCGH может эффективно обнаружить все известные патогенные гены, связанные с эпилепсией, одновременно и была успешно применена для этиологической диагностики эпилептической энцефалопатии. Технология aCGH может эффективно выявлять у пациентов патогенные изменения числа копий (CNV), связанные с эпилепсией. В настоящее время генетическое тестирование не используется в качестве рутинного инструмента этиологического скрининга и обычно проводится при высоком клиническом подозрении на то или иное заболевание.
Соображения по диагностике эпилепсии
I. Различайте индуцированные и неиндуцированные приступы
Не все припадки должны диагностироваться как эпилепсия. По определению, для постановки диагноза эпилепсии припадки пациента должны быть неспровоцированными, в то время как вызванные припадки обычно не рассматриваются для постановки диагноза эпилепсии, даже если они повторяются. Ошибочная диагностика повторяющихся острых симптоматических припадков как «симптоматической эпилепсии» неизбежно приводит к гипердиагностике и лечению, а также к недостоверным эпидемиологическим данным по эпилепсии. Состояния, при которых судороги присутствуют, но обычно не диагностируются как эпилепсия, включают: доброкачественные неонатальные судороги, фебрильные судороги, судороги при алкогольной или наркотической абстиненции, а также судороги, возникающие в острой фазе заболевания центральной нервной системы или системного заболевания. Повторяющиеся рефлекторные припадки могут быть диагностированы как эпилепсия в соответствии с клиническим определением эпилепсии ILAE 2014 года, даже если каждый припадок кажется «спровоцированным».
Роль анамнеза и дополнительных тестов в диагностике эпилепсии
История болезни является наиболее важной основой для диагностики эпилепсии, которая в значительной степени является клиническим диагнозом. По определению, эпилепсия может быть диагностирована при наличии двух клинических случаев неиндуцированных припадков, и обычно может быть рассмотрен вопрос о медикаментозной терапии. В большинстве случаев подробного анамнеза, особенно анамнеза припадков, достаточно, чтобы определить, являются ли симптомы припадков эпилептическими, или даже поставить предварительный диагноз типа припадков и вида эпилепсии (синдрома), а последующие ЭЭГ и визуализация часто служат средством дальнейшей проверки или уточнения предварительного диагноза. Аномальная ЭЭГ не обязательно приводит к диагнозу эпилепсии, а нормальная ЭЭГ не исключает эпилепсию. Следует избегать пациентов, у которых за короткий период времени произошло несколько типичных приступов grand mal, но не диагностировать эпилепсию и отложить лечение из-за нормальной ЭЭГ.
III. Получение полного анамнеза припадков
Неадекватный сбор анамнеза является наиболее распространенной причиной ошибочного диагноза эпилепсии. Припадки часто бывают кратковременными, и маловероятно, что врач станет свидетелем припадка, поэтому подробный и организованный сбор анамнеза особенно важен. Пациенту следует посоветовать прийти в клинику со свидетелем припадка, чтобы собрать полный анамнез. Если описание пациента на момент посещения клиники неясно, врачу необходимо опросить свидетеля припадка по телефону. Если возможно, рекомендуется, чтобы пациент или член семьи снял приступ на видео с помощью мобильного телефона или домашней видеокамеры для анализа врачом во время визита. Кроме того, в случаях, когда пациент или свидетель ничего не понимает, полезно попросить их посмотреть несколько видеозаписей типичных припадков, что часто позволяет найти припадок, наиболее похожий на приступ пациента. Если трудно получить достоверный анамнез, объясните пациенту важность анамнеза, чтобы его можно было наблюдать в случае повторного припадка и предоставить при последующем посещении.
Избегайте пропуска «незначительных припадков»
Полная информация о типе припадка важна для диагностики типа эпилепсии (синдрома). При сборе анамнеза важно обратить внимание как на очевидные припадки (например, припадки сильного возбуждения), так и на некоторые «незначительные припадки», которые часто упускаются из виду или о которых пациенты или свидетели припадков не сообщают активно, например, припадки с аурой, миоклонические припадки и фокальные припадки с минимальным нарушением сознания. Например, у пациента-подростка, который жалуется на несколько первичных приступов grand mal и имеет нормальный анамнез, если в анамнезе есть вопрос о «дрожании» конечностей после пробуждения утром, что часто упускается из виду пациентом, то клинически рассматривается «ювенильная миоклоническая эпилепсия», в противном случае может рассматриваться как «генерализованная эпилепсия только с приступами grand mal».
V. Применение дальнего видео-ЭЭГ мониторинга
По определению, «золотым стандартом» диагностики припадков является установление «причинно-следственной связи» между аномальной активностью ЭЭГ и клиническими проявлениями во время припадков. Конечно, проводить дальний мониторинг у всех пациентов нецелесообразно и не нужно. В тех случаях, когда характер припадка не ясен из подробного анамнеза, для уточнения диагноза может быть проведен дальний видео-ЭЭГ мониторинг. Кроме того, вышеупомянутый «золотой стандарт» должен использоваться для диагностики таких случаев, как «абдоминальная эпилепсия», «эпилепсия с головной болью» и «эпилепсия с ххх в качестве единственного проявления приступа» в Китае. Золотой стандарт» должен быть измерен и протестирован. Конечно, ограничения и недостатки видео-ЭЭГ мониторинга на большом расстоянии также должны быть понятны на практике.
Выявление «псевдо» лекарственно-рефрактерной эпилепсии
Прежде чем диагностировать лекарственно-рефрактерную эпилепсию, следует позаботиться о том, чтобы исключить «псевдофакическую» лекарственно-рефрактерную эпилепсию. Следует учитывать следующие факторы: (1) неэпилептические припадки; (2) неправильная классификация припадков (например, ошибочный диагноз афазических припадков как сложных парциальных припадков); (3) неправильный выбор препарата в зависимости от типа припадка (например, карбамазепин для контроля афазических припадков); (4) неадекватная дозировка препарата или неправильный прием препарата; (5) плохое соблюдение пациентом режима приема препарата; (6) контролируемые триггеры, усиливающие припадки (например, (7) другие этиологии, которые могут привести к эпилепсии, не поддающейся лечению (например, зависимость от витамина B6, дефицит глюкозного транспортера I и т.д.). Кроме того, у некоторых пациентов с эпилепсией могут быть как судорожные, так и неэпилептические припадки, которые следует дифференцировать, а при необходимости уточнить диагноз путем проведения длительного видео-ЭЭГ мониторинга. Избегайте увеличения дозы лекарств или частой смены препаратов для контроля «неразрешимой эпилепсии», поскольку симптомы приступов ошибочно принимаются за припадки.
Взаимосвязь между диагностикой и лечением эпилепсии
Хотя диагностика и лечение эпилепсии тесно связаны между собой, они не обязательно взаимосвязаны. Диагноз эпилепсии не всегда требует лечения. Например, пациенты с доброкачественной парциальной эпилепсией у детей с редкими приступами или эпилепсией с легкими приступами (например, приступами «только аура») могут принять решение не лечиться. Решение о лечении пациента с эпилепсией зависит от множества факторов, включая пожелания пациента и индивидуально подобранное соотношение пользы и риска от приема/неприема лекарств. С другой стороны, начало лечения может быть рассмотрено и без диагноза эпилепсии. Например, у пациентов с рецидивирующими припадками, возникающими в острой фазе энцефалита, медикаментозное лечение обычно назначается по клиническим показаниям, несмотря на отсутствие диагноза эпилепсии.