Концепция гастроинтестинальных стромальных опухолей (GIST) была впервые введена Mazur и Clark в 1983 году[1] как неэпителиальные мезенхимальные опухоли желудочно-кишечного тракта, происходящие из клеток Каджала. 95% GIST возникают в желудочно-кишечном тракте: желудок (50%-60%), тонкая кишка (20%-30%), толстая кишка (10%), пищевод (5%) и менее 10% в других местах, таких как брыжейка, сальник и забрюшинное пространство. GIST — это опухоль желудочно-кишечного тракта со злокачественным потенциалом. Современные исследования показывают, что приобретенные функциональные мутации в протоонкогене c-Kit являются основным молекулярным механизмом развития GIST [2]. Напротив, GIST без мутаций c-Kit может быть связана с PDGFR α-приобретенными функциональными мутациями [3]. CD117 является продуктом экспрессии протоонкогена Kit и является иммуногистохимическим маркером, отличающим его от других мезенхимальных опухолей [4]. Разработанный в последние годы ингибитор тирозинкиназы иматиниб (торговое название — Gleevec) позволил достичь показателей контроля опухоли до 85% при лечении GIST путем блокирования тирозинкиназы в мембранах Kit и PDGFR α. Применение Gleevec для лечения рецидивирующей метастатической или неоперабельной GIST было весьма успешным, и его эффективность была единогласно подтверждена новыми американским NCCN и европейским Гливек включен в качестве стандарта лечения GIST в новые американские NCCN и европейские ESMO руководства по лечению. Хотя Gleevec высокоэффективен в лечении рецидивирующих метастазов или неоперабельной GIST, следует отметить, что его ответ — это в основном частичная ремиссия или стабильная болезнь, с небольшим количеством полных ремиссий (CR), с частотой CR приблизительно от 2% до 3% по данным литературы[5]. Это означает, что при большинстве GIST гризеофульвин может только контролировать рост опухоли, но не уничтожать ее полностью. Мезенхимальные опухоли желудка не чувствительны к химиотерапии или радиотерапии, и единственным эффективным лечением является удаление опухоли. Поэтому полная и радикальная операция остается методом выбора при лечении первичной GIST, как ранее, так и в настоящее время. Хирургическое лечение GIST требует полной резекции опухоли с отрицательным краем в качестве стандарта. Полная резекция опухоли с отрицательными краями требует резекции не менее 1-2 см от опухоли [6-7]. Это обеспечивает эффективную резекцию как макроскопических, так и микроскопических метастазов опухоли. Необходимо максимально сохранить проходимость и функцию желудочно-кишечного тракта, не жертвуя стоимостью полной и радикальной операции. Рутинное иссечение лимфатических узлов не рекомендуется, так как GIST в основном метастазирует через абдоминальные имплантаты и гематогенные метастазы, и редко через лимфатические пути [8-9]. В случаях, когда GIST инвазирует окружающие ткани и может быть резецирована «целиком», может быть выполнена комбинированная резекция органа по принципу полной резекции опухоли. В последние годы предпочтение отдается тотальной резекции с точки зрения глубины резекции, а не эндоскопической или лапароскопической энуклеации образований GIST. Из-за потенциально злокачественной природы GIST операция должна следовать «принципу бесконтактного, минимального сдавливания» и проводиться во избежание распада опухоли, что может привести к образованию имплантатов в брюшной полости и метастазов в печени. Лапароскопическое лечение GIST также должно следовать этим хирургическим принципам. Целесообразность и безопасность лапароскопического лечения мезенхимальной стромальной опухоли желудка подтверждена во многих отечественных и зарубежных публикациях, поэтому мы не будем повторять их здесь. Ниже приводится обзор распространенных в настоящее время хирургических подходов. Что касается лапароскопического подхода к резекции, мы выступаем за индивидуально разработанный план. Данные предоперационной ультразвуковой гастроскопии и визуализации (GI, CT, MRI), особенно интраоперационной гастроскопической локализации, используются для определения местоположения и размера опухоли, ее отношения к кардии и пилорусу для разработки различных планов хирургического лечения. Лапароскопическая клиновидная резекция (ЛКР): это наиболее часто используемая процедура для лечения мезенхимальных опухолей желудка. Если опухоль расположена на передней стенке тела желудка и дна желудка, это легко достигается применением Endo GIA. При мезенхимальных опухолях, расположенных на большой кривизне, сначала можно отделить боковой сальник большой кривизны за пределами сосудистой дуги сальника желудка, при необходимости отделить спленогастральную связку, коагулировать и отсечь короткую желудочную артерию ультразвуковым ножом, а затем произвести прямое иссечение и анастомозирование образца с помощью Endo GIA. 2. лапароскопическая трансгастральная резекция опухоли (LTGTER): в основном используется при опухолях задней стенки желудка. Переднюю стенку желудка надрезают, опухоль ищут, выводят из отверстия в передней стенке и резецируют под прямым лапароскопическим или гастроскопическим контролем. Как правило, безопаснее и удобнее использовать базальную рукавную резекцию или прямую резекцию с Endo GIA. Закрытие места разреза может быть выполнено путем манипуляций с одним прерывистым или непрерывным швом, или путем рассечения и закрытия с помощью Endo GIA. 3. Лапароскопическая рукавная гастрэктомия (LSG): в основном используется при больших мезенхимальных опухолях на стороне большей кривизны тела желудка или дна желудка. Гастроколическая связка и спленогастральная связка рассекаются ультразвуковым ножом по большой кривизне желудка. Начиная с 6 см от пилоруса по большой кривизне до левой стороны кардии у угла Его, большая кривизна резецируется вверх с помощью Endo GIA, сохраняя и создавая небольшой криволинейный трубчатый желудок шириной приблизительно 3 или 5 см. Во время операции можно сохранить больше нормальной ткани желудка в соответствии с принципом полной резекции. 4. Лапароскопическая эндоскопия в сочетании с лапароскопической внутрижелудочной резекцией, или лапароскопическая внутрижелудочная резекция (LIGR): в основном используется при мезенхимальных опухолях задней стенки дна, прилегающей к пищеводно-кардиальному соединению. Sekimoto et al [10] пришли к выводу, что хирургическая травма и загрязнение брюшной полости меньше, чем при разрезе передней стенки желудка, а возможность послеоперационного стеноза пищевода вследствие травмы минимальна, так как кардиальный переход пищевода всегда находится в поле зрения оператора. Вероятность послеоперационной стриктуры пищевода вследствие травмы минимальна, так как соединение кардии пищевода остается в поле зрения оператора. Однако этот подход имеет недостаток, заключающийся в ограничении объема резекции и риске травмирования отростка, поскольку короткие желудочные сосуды не отключаются, особенно верхний полюс отростка не полностью отделяется от дна. Walsh et al [11] сообщили о 13 случаях комбинированной лапароскопической эндоскопической резекции интралюминальных мезенхимальных опухолей желудка размером 1,5-7,0 см, все из которых были доброкачественными или мезенхимальными опухолями низкого риска, восемь из которых располагались в кардиоэзофагеальном переходе. Хотя эта процедура рассматривается оператором как одна из безопасных и эффективных процедур для доброкачественных случаев или мезенхимальных опухолей низкого риска, расположенных в пищеводно-кардиальном соединении, все еще существует беспокойство по поводу послеоперационного рецидива опухоли. 5. Лапароскопическая экстрагастральная резекция дна желудка (LEGGFR): это наша разработка лапароскопической хирургии для удаления подслизистых опухолей из дна желудка, особенно вблизи пищеводно-кардиального соединения. Хирургические действия включают: освобождение сальника, доступ к сальниковой сумке, разделение спленогастральной связки и полное отделение дна от верхнего полюса селезенки; освобождение левой, передней и правой сторон кардии для полного раскрытия пищеводно-кардиального соединения; рассечение дна с помощью Endo GIA. Лапароскопическая фундопликация может быть выполнена без загрязнения брюшной полости, травмы вышележащих органов или стриктуры пищевода, а также без ограничения объема гастрэктомии. Ключом к этой процедуре является адекватное освобождение промежутка между дном и верхним полюсом селезенки; при размещении Endo GIA близко к кардии. Необходимо тщательно осмотреть кардиальный переход пищевода, чтобы убедиться, что он не включен. С сентября 2000 года по настоящее время в отделении минимально инвазивной хирургии Шанхайской больницы Чанхай было пролечено около 100 случаев подслизистых опухолей в фундопликации с помощью лапароскопической экстрагастральной фундопликации [12-14], что подтверждает безопасность, простоту и пользу процедуры. 6. лапароскопическая гастроэзофагэктомия (ЛГЭ): в основном используется при мезенхимальных опухолях в желудочно-пищеводном соединении. dulucq et al[15] сообщили о трех случаях, в которых была выполнена резекция нижней части пищевода и проксимального отдела желудка, а пищевод и большая кривизна желудка были анастомозированы. среднее оперативное время составило 130±10 мин, интраоперационных и послеоперационных осложнений не было. Granger et al[16] сообщили о четырех случаях мезенхимальной опухоли желудка, расположенной на желудочно-пищеводном переходе, которые были прооперированы путем энуклеации мезенхимальной опухоли + фундопликация. Операция прошла без осложнений, послеоперационные симптомы кислотного рефлюкса отсутствовали. 7. лапароскопическая антректомия (LA): крупные мезенхимальные опухоли, расположенные в желудочном синусе, могут быть удалены путем лапароскопической дистальной гастрэктомии с гастроеюностомией. Операция такая же, как и лапароскопическая дистальная гастрэктомия, и размер желудка может быть определен в соответствии с принципом полного удаления массы. Отделение малоинвазивной хирургии Шанхайской больницы Чанхай использовало лапароскопическую дистальную гастрэктомию с гастроеюностомией для лечения мезенхимальной опухоли желудочного синуса у более чем 10 пациентов с хорошими результатами. Осложнения лапароскопической операции при мезенхимальной опухоли желудка и их лечение Частота осложнений лапароскопической операции при мезенхимальной опухоли желудка в отечественной и зарубежной литературе составляет 0%-11% [17-19], а основные осложнения включают кровотечение из края разреза, инвагинационный свищ, внутрибрюшное кровотечение, повреждение селезенки или печени, пищевую непроходимость и задержку опорожнения желудка. Кровотечение из края разреза и инцизионный свищ: часто связано с неправильным использованием режущего анастомоза или чрезмерным натяжением тканей во время множественных разрезов и разрывов первоначального анастомоза края разреза. Это может быть усилено прерывистым микроскопическим ушиванием разрыва. Установка дренажной трубки позволяет своевременно наблюдать за возникновением послеоперационных краевых инвагинационных свищей. 2. непроходимость пищи: образование, расположенное близко к кардии или пилорусу, а также повреждение кардии или пилорического сфинктера во время резекции могут привести к непроходимости пищи после нормального послеоперационного питания, и такие осложнения часто могут быть излечены эндоскопической дилатационной терапией. 3. внутрибрюшное кровотечение: если кровотечение происходит из режущей кромки, оно часто бывает менее серьезным. Если речь идет о случайном повреждении значительного органа или тканевого сосуда в брюшной полости, это сложнее поддается люмпэктоскопии и в тяжелых случаях требует промежуточного открытого ведения. 4. травма селезенки или печени: травма селезенки часто возникает при удалении массы из задней стенки желудка. Разрыв селезеночной брюшины, вызванный натяжением селезеночной и желудочно-кишечной связок или прямым протыканием инструментами, часто приводит к гемостазу путем местного сдавливания с последующим распылением биопротеинового геля. Повреждения печени часто являются результатом неадекватной силы при использовании крючка для вытягивания печени и могут быть остановлены местной компрессией или электрокоагуляцией. В последние годы сообщения об осложнениях после лапароскопической хирургии мезенхимальных опухолей желудка имеют тенденцию к снижению [19-23], что может быть связано с кривой обучения операциям лапароскопической хирургии мезенхимальных опухолей желудка. По мере совершенствования лапароскопической хирургии желудка и постоянного обновления и развития хирургических инструментов, лапароскопическая хирургия мезенхимальных опухолей желудка будет становиться все более безопасной и эффективной.