Ревматическая болезнь сердца — это заболевание сердца, вызванное активностью ревматической лихорадки, при котором поражаются клапаны сердца. Согласно неполной статистике Всемирной организации здравоохранения, в мире насчитывается более 15 миллионов пациентов с ревматической болезнью сердца, а 500 000 новых пациентов ежегодно страдают от острой ревматической лихорадки. Заболевание вызывается в основном гемолитической стрептококковой инфекцией группы А и является аутоиммунным заболеванием. Оно возникает зимой и весной, в холодной и влажной среде, и впервые проявляется у молодых взрослых.
Введение в заболевание
Согласно результатам исследования, частота поражений клапанов ревматического порока сердца, затрагивающих каждый клапан сердца, различна: митральный клапан составляет 100%, из них 46,7% составляют простые поражения митрального клапана, что является самой высокой долей, далее следуют митральный клапан в сочетании с аортальным клапаном, простой аортальный клапан, трехстворчатый клапан и легочный клапан. Поражения в основном представляют собой отек и выпот по краям и у основания клапана и постепенно распространяются на весь клапан, вовлекая даже сухожилия и папиллярные мышцы, приводя к сращению створок в области соединения, сращению и укорочению сухожилий, фиброзу, ригидности, скручиванию и кальцификации створок, что приводит к стенозу или неполному закрытию отверстия клапана. Стеноз клапана: спайки между створками клапана, утолщение, ригидность, неполное открытие и маленькие отверстия клапана, препятствующие нормальному кровотоку. Неадекватное закрытие клапана: сухожилия и папиллярные мышцы увеличены, укорочены и склерозированы, клапан закрывается не полностью, что приводит к регургитации крови.
Патофизиология
В нормальных условиях, независимо от сердечного выброса, не должно быть препятствий для кровотока между левым предсердием и левым желудочком. Когда митральное отверстие сужается примерно до 2 см2 , формируется легкий митральный стеноз, происходят гемодинамические изменения, и кровоток из левого предсердия в левый желудочек затрудняется. Это вызывает повышение давления в левом предсердии, которое может иметь клинические симптомы.
Повышенное давление в левом предсердии может привести к повышению давления в легочной венозной системе и легочных капиллярах, что приводит к нарушению дыхания. Патофизиология митрального стеноза клинически делится на две фазы: первая фаза — фаза хронического легочного стаза, при которой у пациента может не быть явных симптомов в состоянии покоя, но может возникать одышка из-за увеличения частоты сердечных сокращений при усталости или эмоциональном стрессе; вторая фаза — фаза легочной гипертензии, при которой степень легочной гипертензии связана со степенью стеноза клапана. Если давление в легочной артерии превышает 60 мм рт. ст., у пациента может возникнуть отек легких и усиление одышки при физической нагрузке, учащенном сердцебиении, беременности и т. д.
Нормальная площадь отверстия аортального клапана составляет 2,5-3,5 см2, и клапан постепенно становится стенотическим из-за патологических изменений. Если площадь отверстия уменьшается до 1 см2 , дренаж крови в левом желудочке блокируется и систолическое давление в левом желудочке повышается, что приводит к увеличению градиента давления на аортальном клапане и появлению симптомов у пациента. Если площадь отверстия уменьшается до 0,7 см2, стеноз становится тяжелым, стенка левого желудочка может быть значительно гипертрофирована, потребление кислорода миокардом увеличивается, а кровоснабжение коронарных артерий уменьшается, что приводит к ишемии миокарда и стенокардии. У отдельных пациентов сердечный выброс не может быть увеличен во время активности, что может вызвать цереброваскулярную дисфункцию и обморок.
Классификация заболевания
Ревматический порок сердца может проявляться в виде поражения одного или нескольких клапанов — митрального, трехстворчатого и аортального. Комбинированные заболевания клапанов сердца — это заболевания, при которых одновременно вовлекаются два или более клапанов сердца. Наиболее распространенным из них является комбинированное поражение митрального клапана с двойным поражением аортального клапана, на долю которого приходится примерно 48%-87% комбинированных заболеваний клапанов.
Клинические проявления
Симптомы заболевания
Начальная атака ревматической лихорадки не вызывает немедленных изменений в клапанных отверстиях, и часто требуется несколько лет или даже более десяти лет для развития изменений в клапанных отверстиях. Поэтому на ранней стадии заболевания часто отсутствуют явные симптомы, но в дальнейшем болезнь проявляется в виде паники и одышки, слабости, кашля, отеков конечностей, кашля, кровохарканья, вплоть до сердечной недостаточности, вызывающей угрозу жизни. Клинически, в зависимости от степени прогрессирования заболевания, основными проявлениями являются следующие.
Учащенное сердцебиение и одышка после активности, или даже одышка, телеангиэктатическое дыхание и невозможность лечь ночью.
Кашель и кашель с кровью после небольшой активности или нагрузки, легкость простуды и гриппа.
Потеря аппетита, что означает, что в течение некоторого времени есть не хочется, застой крови в желудочно-кишечном тракте, кровь может плохо перевариваться и возникает вздутие живота. Снижение выделения мочи, отеки нижних конечностей, растяжение живота, асцит, увеличение печени и селезенки и т.д.
У большинства пациентов пурпурно-красные скулы и губы, т.е. «митральное лицо».
Учащенное сердцебиение часто вызвано мерцательной аритмией или аритмией. Быстрая фибрилляция предсердий вызывает дискомфорт и даже затруднение дыхания или усугубляет его, побуждая пациентов обратиться за медицинской помощью. Фибрилляция предсердий также является одной из основных причин возникновения предсердных перетяжек и даже инсульта.
Боль в груди, вызванная простым заболеванием клапанов, обычно неэффективна при использовании нитроглицерина.
При возникновении вышеперечисленных состояний, как правило, утром вам следует обратиться в местную больницу для обследования. УЗИ сердца может уточнить наличие ревматического заболевания клапанов сердца.
Опасности заболевания
Пациенты с ревматическим пороком сердца склонны к респираторным инфекциям, которые проявляются снижением сопротивляемости организма и легким развитием простудных симптомов. В основном на основе легочного застоя легко присоединяется бактериальная инфекция и усугубляется сердечная недостаточность. В то же время пациенты с ветряной болезнью сердца могут испытывать панику при потугах и одышку, снижается переносимость физических нагрузок, значительно ухудшается качество жизни. В то же время существуют следующие основные опасности Третий Военно-медицинский университет Синьцяо Госпиталь Отделение сердечно-сосудистой хирургии Ма Руйянь
Аритмия: Наиболее распространенным видом аритмии является фибрилляция предсердий (ФП), которая является самой распространенной аритмией при сердечно-сосудистых заболеваниях, с частотой встречаемости более 50%. Фибрилляция предсердий может привести к ухудшению сердечной функции, заставляя пациента чувствовать себя некомфортно, и, самое главное, она может привести к внутрипредсердному тромбозу.
1. Тромбоэмболия: Большое левое предсердие в сочетании с фибрилляцией предсердий может легко привести к образованию тромба, а смещение тромба может вызвать эмболию. Церебральная эмболия может вызвать гемиплегию и афазию; эмболия артерий конечностей вызывает ишемию и некроз; тромбоз глубоких вен приводит к эмболии легочной артерии.
2, инфекционный эндокардит: возникает на ранних стадиях заболевания клапана, бактерии прикрепляются к поверхности створок клапана, собираются, образуя избыток, инфицированные бактерии обычно стрептококки, стафилококки, энтерококки и т.д.. Как только возникает инфекционный эндокардит, он может усугубить сердечную недостаточность. В то же время, избыточные организмы отпадают и приводят к эмболии.
3, сердечная недостаточность: для поздних осложнений, является основной причиной смерти при ревматической болезни сердца, частота встречаемости 50-70%. Основным проявлением является кардиогенная кахексия, полиорганная дисфункция.
Диагностика и дифференциация
Вспомогательные тесты
Допплер-эхокардиография: Как неинвазивный метод, она является одним из основных средств оценки поражения каждого клапана, позволяет не только определить размер камер сердца и функцию желудочков, но и измерить трансвальвулярную разницу давления, площадь открытия клапана, давление в легочной артерии и другие показатели.
Рентгенография : С ее помощью можно понять размер сердца и легочные изменения.
Электрокардиограмма : Она может уточнить сердечный ритм пациента, наличие ишемических изменений миокарда, а также есть ли сочетание мерцательной аритмии и т.д.
Сердечно-сосудистая ангиография : У некоторых пациентов старше 45 лет электрокардиограмма позволяет предположить наличие ишемических изменений миокарда, а специалисты по сердечно-сосудистой ангиографии могут уточнить, имеется ли сочетанное поражение коронарных артерий.
Диагностика заболевания
Диагностика ревматического заболевания клапанов сердца относительно проста на основании истории болезни пациента, клинических проявлений, физических признаков, УЗИ сердца и других обследований.
Дифференциальный диагноз
В основном инфекционный эндокардит, поражения клапанов, вызванные врожденной дисплазией, и возрастные заболевания клапанов сердца.
Хирургическое лечение
Показания к операции
Следует отметить, что большинство пациентов с уже тяжелыми гемодинамически значимыми клапанными заболеваниями должны подвергаться хирургическому лечению, даже при отсутствии клинических симптомов, если нет комбинированных противопоказаний к операции. С развитием методов защиты миокарда и кардиохирургии результаты лечения ревматических клапанных пороков сердца неуклонно улучшаются, при этом частота успешных хирургических операций составляет 98%, а показатели выживаемости в долгосрочной перспективе удовлетворительные, в основном при вальвулопластике и замене клапана.
Вальвулопластика
К ним относятся протезирующая аннулопластика отдельно или в комбинации, удаление фиброзной ткани при утолщении створок, иссечение створок с наложением заплаты при кальцифицированных очагах, коррекция утолщения и сращения сухожилий.
Замена клапана
С развитием технологий сердечно-сосудистой хирургии и повышением требований людей к качеству жизни, замена митрального клапана постепенно заменила закрытое поперечное разобщение митрального клапана, чрескожную баллонную дилатацию митрального клапана и митральную вальвулопластику с прямым видением функционального разреза в качестве основного метода лечения ревматических заболеваний клапанов сердца в настоящее время.
Выбор клапана
Два основных типа протезов клапанов, доступных сегодня, — это биологические и механические клапаны. Каждый клапан имеет свои характеристики, и стоимость операции не сильно отличается между этими двумя клапанами. Пациенты могут выбирать в зависимости от ситуации.
Во-первых, для пожилых пациентов старше 65 лет можно выбрать биологический клапан. Биологический клапан устраняет необходимость в пожизненном приеме антикоагулянтов после операции и позволяет избежать осложнений, связанных с ежедневным приемом антикоагулянтов, что делает его хорошим вариантом для более молодых женщин, особенно тех, кому предстоит беременность и роды. Средняя продолжительность жизни биопротезного клапана составляет около 10 лет, что означает, что после операции по биопротезированию может потребоваться повторная замена клапана из-за его отказа.
Механические клапаны отличаются своей долговечностью и устойчивостью к износу без опасения распада и старения самого клапана, но из-за разрушительного воздействия механических клапанов на кровь они имеют склонность к образованию тромбов и требуют строгой длительной послеоперационной антикоагуляции варфарином. Поэтому при выборе клапана следует учитывать возраст пациента, наличие или отсутствие комбинированной фибрилляции предсердий, а также экономические условия.
Диета и меры предосторожности
Диета: Обратите внимание в послеоперационный период на усиление питания, не следует употреблять слишком соленую пищу, в основном необходимо восполнять белок и различные витамины. Пациенты, принимающие антикоагуляцию варфарином, не должны употреблять слишком много или длительное время продукты, богатые витамином К, такие как шпинат, свиная печень, морковь, цветная капуста, горох и т.д. Поскольку употребление алкоголя может повлиять на метаболизм варфарина, не употребляйте алкоголь в период антикоагуляции.
Лекарства: В раннем послеоперационном периоде необходимо своевременно принимать некоторые лекарственные препараты, в основном антикоагулянты, сердечные диуретики и т.д. Замена биологического лоскута требует низкоинтенсивной антикоагуляционной терапии аспирином в течение шести месяцев после операции, в то время как замена механического лоскута требует пожизненного приема антикоагуляционных препаратов.
Образ жизни: уделяйте внимание поддержанию правильного образа жизни, меньше ложитесь спать и избегайте напряжения.
Профилактика инфекций: правильно занимайтесь спортом, чтобы улучшить свою физическую форму и предотвратить воспаление дыхательных путей, например, простуду, если вы страдаете пародонтитом, разрывом, инфекцией мочевыводящих путей и т.д. Вам следует незамедлительно обратиться за медицинской помощью и по собственной инициативе объяснить врачу, что вы перенесли операцию на сердечном клапане, и предоставить точную информацию о текущем приеме лекарств.
Обращайтесь за медицинской помощью: Как только вы почувствовали недомогание, следует применять лекарства под руководством врача, а не просто самостоятельно использовать препараты от простуды и гриппа и антибиотики.
Результаты исследования, проведенного американским врачом Дабелем, позволили сделать вывод, что никотин, содержащийся в табаке, наносит вред здоровью. После того как никотин попадает в кровь человека, он может привести к увеличению частоты сердечных сокращений, повышению кровяного давления (чрезмерное курение может снизить кровяное давление), увеличению потребления кислорода сердцем, спазму сосудов, аномальному кровотоку и повышенному склеиванию тромбоцитов. Кроме того, при курении выделяется угарный газ, который связывается с молекулой гемоглобина раньше кислорода, тем самым снижая способность красных кровяных телец переносить и доставлять кислород примерно на 20%.
Из-за всех этих неблагоприятных эффектов частота ишемической болезни сердца у курящих мужчин в возрасте от 30 до 49 лет в три раза выше, чем у некурящих, а курение также является важной причиной приступов стенокардии и внезапной смерти. Кроме того, курение может привести к сильным болям в конечностях, известным как «перемежающаяся хромота» (васкулит), которая является результатом ишемии конечностей. Такое же поражение, если оно происходит в кровеносных сосудах головного мозга, приводит к инсульту и гемиплегии.
Пассивное курение и сердечно-сосудистые заболевания
Пассивное курение также может повышать риск сердечно-сосудистых заболеваний. Наше исследование показывает, что пассивное курение повышает риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний (ОР 1,37, 95% ДИ 1,06-1,78), в том числе у детей (ОР 1,26, 95% ДИ 0,94-1,69). Другое исследование, проведенное в Гонконге, также показало, что риск развития ишемической болезни сердца увеличивается в 1,6 раза у женщин, которые являются пассивными курильщиками, и чем больше продолжительность пассивного курения, тем выше риск развития ишемической болезни сердца.
В настоящее время сердечно-сосудистые заболевания являются одним из главных убийц человека. Важно сосредоточиться на профилактике. Ответственность за отказ от курения лежит не только на правительстве, необходимо мобилизовать все население, а врачи должны выступать в качестве живой силы, заставляющей отказаться от курения. Особенно в Китае, в ближайшие десятилетия заболеваемость сердечно-сосудистыми заболеваниями, вероятно, будет продолжать расти, что принесет большой вред отдельным пациентам и обществу. Чем раньше начнется отказ от курения, тем значительнее будет польза от сердечно-сосудистых заболеваний. Держитесь подальше от табака, здоровье делает жизнь лучше.