Блок проведения по ветви правого пучка делится на полный блок проведения по ветви правого пучка и неполный блок проведения по ветви правого пучка в зависимости от степени блока. Полная блокада правой пучковой ветви означает, что правая пучковая ветвь, передающая сигнал к правому желудочку, повреждена, и биоэлектрический сигнал не может быть передан непосредственно к правому желудочку, но это не имеет значения, электрический сигнал может быть передан от левого желудочка, только сокращение правого желудочка немного задерживается. Полная блокада правой ветви пучка не обязательно сопровождается обширным повреждением миокарда и часто не имеет существенного значения, если она не связана с другими органическими заболеваниями сердца. Если у вас нет органических заболеваний сердца при дальнейшем медицинском обследовании, неполная блокада ветвей правого пучка обычно не имеет патологического значения. Поскольку патологического значения нет, то есть нормальный здоровый образ жизни не окажет на нее влияния.
Диагностика блокады ветвей правого пучка в основном основывается на электрокардиографии.
1.Полная блокада проводимости ветви правого пучка
(1) Типичные электрокардиографические признаки полной блокады ветви правого пучка.
(1) Волны QRS в отведениях V1 и V2 (или V3R и V4R) правой половины грудной клетки имеют тип rsR′, rSR′, rsr′ или M, и их волны R′ обычно выше, чем волны r; у некоторых из них отмечаются широкие и тангенциальные волны R.
②S-волны в отведениях V5 и V6 были значительно широкими, с временной границей ≥0,04 с, но не глубокими. В отведениях Ⅲ, aVR наблюдалась волна qR, волна R была в основном расширена, но не высокая, а в отведениях Ⅰ, aVL и Ⅱ волны S были в основном широкими и не глубокими.
③ Предельное время QRS ≥ 0,12 с.
Время пика R-волны (время возбуждения стенки желудочка) >0,05 с в отведениях V1 и V2, в то время как время пика R-волны нормальное в отведениях V5 и V6.
⑤ Изменения ST-T в направлении, противоположном вектору окончания волны QRS, т.е. депрессия сегмента ST и инверсия волны T в отведениях V1 и V2, а подъем сегмента ST и вертикальная волна T в отведениях V5 и V6.
(2) Подробное описание типичной ЭКГ полной блокады правой ветви пучка.
(1) Временная граница QRS ≥ 0,12 с, обычно не более 0,14 с.
Фронтальная ось QRS обычно измеряется по незаблокированной части волны QRS, т.е. по первой 1/2 вольтажа волны QRS. Фронтальная ось QRS часто находится в пределах нормы. Если электрическая ось показывает значительное отклонение, следует подумать о блокаде проведения по комбинированным ветвям.
Конечная часть волны QRS в отведении aVR всегда вертикальная, а конечная часть волны QRS в отведении aVL всегда нисходящая, в то время как конечная часть волны QRS во II, III и aVF отведениях может быть вертикальной или инвертированной.
Изменения ④ST-T обычно не используются в качестве диагностических критериев полной блокады ветви правого пучка.
2.Неполная блокада правой пучковой ветви (IRBBB)
(1) Типичные электрокардиографические признаки неполной блокады правой пучковой ветви.
(1) Типичные ЭКГ признаки неполной блокады ветвей правого пучка: (1) Волны QRS в отведениях V1 и V2 правых грудных отведений имеют тип rsR′, rsr′, rSR′ или M. Волна R′ обычно выше, чем волна r.
② Волны S в отведениях V5, V6 и Ⅰ расширены, но не глубокие.
(③ Временная граница QRS <0,12 с.
(2) Подробное описание типичных ЭКГ признаков неполной блокады правой ветви пучка.
(① Может сопровождаться вторичными изменениями ST-T, но это обычно не используется в качестве диагностического критерия неполной блокады ветви правого пучка.
② На практике часто можно столкнуться с тем, что только группа волн rsr' с длительностью намного меньше 0 или 12 с появляется в правых переднегрудных отведениях, в то время как соответствующие изменения в других отведениях не очевидны, например, в левых грудных отведениях нет грубых и тупых S-волн, или отведения V1 имеют тип Rsr′ с r′.
③Нормальные изменения в основном связаны с физиологической замедленной деполяризацией отводящего тракта правого желудочка, а волна R′ часто
④Другим изменением ЭКГ нормального варианта является появление волн r′ в отведениях V1 и aVL; и волн S в отведениях Ⅰ, Ⅱ, Ⅲ и V6. Этот паттерн S Ⅰ, S Ⅱ, S Ⅲ наблюдается у людей без заболеваний сердца и связан с задержкой дистальной деполяризации наджелудочкового гребня.
3. Особые типы ЭКГ блокады проведения по ветви правого пучка
(1) Интермиттирующая блокада ветвей правого пучка (интермиттирующая БПНП)
(1) Независимая от частоты сердечных сокращений интермиттирующая блокада ветвей правого пучка: Этот тип прерывистой блокады ветвей правого пучка не связан с быстрым или медленным сердечным ритмом. Блокада ветвей правого пучка (полная или неполная) может наблюдаться на непрерывных записях ЭКГ, появляясь и исчезая время от времени, независимо от частоты сердечных сокращений. Интервал R-R при блокаде правой ветви пучка равен или почти равен интервалу R-R нормальной группы волн QRS-T, а частота желудочков в основном находится в нормальном диапазоне. Этот тип перемежающейся блокады ветви правого пучка фактически является блокадой ветви правого пучка II степени.
(2) Частотно-зависимая прерывистая блокада ветви правого пучка: включает в себя быстрочастотную, медленночастотную и смешанную частотно-зависимую блокаду ветви правого пучка.
(2) Феномен Вена при блокаде проводимости правого пучкового ствола
То есть, ЭКГ-критерии диагностики блокады правой пучковой ветви II степени типа I следующие
① очень регулярный синусовый (или другой наджелудочковый) ритм.
(ii) Очень регулярное время атриовентрикулярной проводимости (интервал P-R).
(iii) Наличие волн QRS с относительно нормальным видом цикла.
(iv) Если последовательные волны QRS показывают прогрессивное ухудшение блокады проведения по ветви пучка, ставится диагноз вентромедиального феномена прямого проведения.
⑤ Если все удары, кроме первого, показывают полный паттерн блокады ветвей пучка, предполагается, что это неполный оккультный вентромедиальный феномен.
Феномен левой и правой ветви пучка Вен можно разделить на следующие три категории.
(1) Непосредственно проявляющийся внутрижелудочковый феномен левого или правого пучка: проявляется группой волн QRS, расширяющихся такт за тактом до полной блокады пучка.
(2) Неполный скрытый внутрижелудочковый феномен ветви пучка: Первая волна QRS в группе сердечных сокращений нормальная, но остальные - полная блокада пучковой ветви.
(3) Полный анафилактический внутрижелудочковый феномен пучковой ветви Вена: Эта возможность подозревается только тогда, когда частота сердечных сокращений замедляется достаточно для формирования прямого проявления или неполного анафилактического феномена.
(3) Блокада правой пучковой ветви II степени (тип II по Моосу)
На электрокардиограмме определенный процент паттернов блокады неправого пучка перемежается или чередуется с паттернами полной блокады правого пучка. Например, при блокаде правого пучка II степени 2:1 на ЭКГ видна волна QRS без блокады правого пучка, чередующаяся с волной QRS с полной блокадой правого пучка. Например, при блокаде правого пучка II типа второй степени 4:3 на ЭКГ видны 3 волны QRS без блокады правого пучка, чередующиеся с 1 волной QRS с полной блокадой правого пучка.
(4) Оккультная блокада ветви правого пучка.
Это означает отсутствие на электрокардиограмме тела паттерна блокады ветви правого пучка, и паттерн блокады ветви правого пучка может быть показан только после применения ручных методов, а именно.
① Блокада ветвей правого пучка появляется из-за ускорения сердечного ритма при физической нагрузке или тесте на действие. Этому есть две причины: первая заключается в том, что миокард не ишемизирован, а только из-за раннего появления возбуждения в уже удлиненном патологическом периоде отсутствия ответа, который является быстрой частотно-зависимой прерывистой блокадой ветви правого пучка. После замедления частоты сердечных сокращений картина блокады проведения по ветви правого пучка исчезает: второй фактор - сочетание ишемии миокарда, вызванной физической нагрузкой или усугубленной повреждением, и повышенной частоты сердечных сокращений.
② Препарат: Атропин или изопротеренол могут стимулировать появление блокады правой ветви пучка.
(3) Компенсаторный интервал после преконтракции и применение пропранолола замедляют сердечный ритм, что может привести к исчезновению первоначального паттерна блокады ветвей правого пучка и превращению его в оккультную блокаду ветвей правого пучка.
(5) Постуральная блокада ветвей правого пучка.
Блокада ветвей правого пучка возникает как в положении стоя, так и в положении лежа. Блокада ветвей правого пучка в положении лежа связана с преобладанием вагального возбуждения, при этом отсутствует органическое заболевание сердца. При переходе в положение сидя повышается симпатическая возбудимость, ускоряется сердечный ритм и укорачивается период экспирации, что улучшает функцию проводимости и восстанавливает нормальную проводимость ветви правого пучка.
(6) Полная блокада проведения по ветви правого пучка в сочетании с гипертрофией правого желудочка
Гипертрофию правого желудочка трудно диагностировать только по электрокардиограмме. ЭКГ признаки блокады ветвей правого пучка в сочетании с гипертрофией правого желудочка следующие: ① неполная блокада ветви правого пучка, R′V1>1,0 мВ; полная блокада ветви правого пучка, R′V1>1,5 мВ; ② правосторонняя электрическая ось, часто ≥ 110?②; ③ SV5, V6 часто превышают RV5, V6, Huang Wan et al. В дополнение к повышенному напряжению R′V1 и SV5, если имеется значительное отклонение сердечной оси вправо, более чем в 90% случаев может быть правильно поставлен диагноз блокады ветви правого пучка в сочетании с гипертрофией правого желудочка.
(7) Блокада ветвей правого пучка в сочетании с гипертрофией левого желудочка
Поскольку эти два заболевания не влияют друг на друга, на ЭКГ диагностируется как блокада ветвей правого пучка, так и гипертрофия левого желудочка. Петля Т может быть расположена переднезадним образом слева или идти по часовой стрелке.
(8) Блокада ветви правого пучка в сочетании с инфарктом миокарда
На ЭКГ видны и инфаркт миокарда, и блокада ветвей правого пучка, что позволяет четко диагностировать инфаркт миокарда. Начальный вектор деполяризации при блокаде правой пучковой ветви такой же, как и в норме, но есть изменение в задней части векторной петли: при инфаркте миокарда изменение вектора QRS происходит в начальные 0,03-0,04 с, поэтому оба варианта можно показать отдельно.
При инфаркте миокарда передней стенки без вовлечения перегородки правые прекордиальные отведения, такие как отведения V3R, V1 и V2, по-прежнему показывали паттерн блокады ветви правого пучка с волнами типа rsR′, но в каждом прекордиальном отведении слева от отведения V3 были широкие волны Q, отражающие аномальные начальные векторы 0,03-0,04с. Таким образом, оба набора графиков показали, что диагноз инфаркта миокарда передней стенки все еще может быть поставлен окончательно.
При инфаркте миокарда передней стенки в сочетании с блокадой ветви правого пучка в процесс вовлекается большая часть желудочковой перегородки. В этом случае исчезает нормальный вектор начальной деполяризации перегородки слева направо, исчезают r-волны в отведениях V3R, V1 и V2 ЭКГ, появляется широкая qR-волна; имеются аномальные Q-волны и сниженные R-волны в левых прекордиальных отведениях. Из-за блокады ветви правого пучка за волной R по-прежнему следовала широкая волна S. Изменения сегмента ST и волны T были такими же, как и при общем инфаркте миокарда.
При инфаркте миокарда нижней стенки в сочетании с блокадой ветви правого пучка отведения II, III и aVF имеют проявления инфаркта миокарда, а в прекордиальных отведениях сохраняется картина блокады ветви правого пучка. Изменения сегмента ST и волны Т соответствуют проявлениям инфаркта миокарда.
(9) Маскированная блокада ветвей правого пучка
При сочетании блокады ветви правого пучка с блокадой передней ветви левого пучка, блокадой левого пучка и гипертрофией левого желудочка картина блокады правого пучка на ЭКГ нетипична, например, картина блокады правого пучка в прекордиальных отведениях, но картина блокады правого пучка в стандартных отведениях исчезает, демонстрируя сходную картину блокады правого пучка; или паттерн блокады ветвей правого пучка в прекордиальных отведениях исчезает; или паттерн блокады ветвей правого пучка в правых грудных отведениях и паттерн блокады ветвей левого пучка в левых грудных отведениях Левый грудной отвод показывает паттерн блокады ветвей левого пучка и т.д. Вышеперечисленные признаки называются маскированной блокадой ветвей правого пучка.
A. Блок левой передней ветви затушевывает паттерн блокады правой ветви пучка в стандартных отведениях: в отведениях от конечностей наблюдается сходный с блоком левой ветви пучка паттерн, а в грудных отведениях — типичный паттерн блокады правой ветви пучка. Принцип возникновения: Блок левой передней ветви маскирует блок правой пучковой ветви. Фактически, это нетипичный тип блокады ветви правого пучка с блокадой левой передней ветви. Он вызывается сильным левым вектором, который задерживается и частично или полностью нивелирует правый конечный вектор блока ветви правого пучка, который генерируется одновременно или почти одновременно. Чем более выражена блокада, тем сильнее левый вектор и тем больше смещение электрической оси влево. Особенности ЭКГ: блокада ветви правого пучка в грудных отведениях; глубокие SⅡ и SⅢ в блоке левой передней ветви, отсутствие волны R′ в III отведении, малые или отсутствующие SⅠ, QⅠ может появляться или не появляться; фронтальная электрическая ось QRS в -75?~60?
B. Блок проведения по левой передней ветви затушевывает паттерн блокады проведения по правой пучковой ветви в грудных отведениях: в это время отведение Ⅰ и отведения V5 и V6, оба без конечных S-волн, имеют паттерны, похожие на блок проведения по левой пучковой ветви. Правые грудные отведения показывают картину блокады ветви правого пучка. Однако иногда волна R′ в правом грудном отведении также отсутствует. Однако при поднятии 1 межреберья трассировка V1, V3R или V4R все равно покажет волну R′. Причина этого та же, что и в случае блокады левой передней ветви, которая затушевывает картину блокады правой пучковой ветви в стандартных отведениях. Это может быть связано с генерацией сильного заднего левого терминального вектора, который полностью нивелирует передний правый терминальный вектор (R′) блокады ветви правого пучка. Иногда, но реже, паттерн блокады ветви правого пучка может быть замаскирован как в стандартных, так и в грудных отведениях. При стойкой блокаде левой передней ветви, маскирующей блокаду правой ветви пучка, блокада левой передней ветви сопровождается расширением времени QRS; правый грудной отведение имеет паттерн rsR′, похожий на блокаду правой ветви пучка; а левые грудные и конечные отведения имеют паттерн R, похожий на блокаду левой ветви пучка. Блокада левой передней ветви может представлять собой полную блокаду левой пучковой ветви в отведениях от конечностей.
Клиническое значение блокады левой передней ветви, маскирующей блокаду правой пучковой ветви, такое же, как и блокады левой передней ветви с блокадой правой пучковой ветви, но следует отметить, что она может быть неправильно диагностирована как чистая блокада левой передней ветви или чередование блокады левой передней ветви с блокадой правой пучковой ветви, и возможность двойной блокады пучковой ветви упускается из виду. Кроме того, предполагается возможность значительной гипертрофии левого желудочка или ограниченной блокады боковой стенки левого желудочка (инфаркт или фиброз миокарда), поэтому ее следует хорошо дифференцировать.
A. Блокада проводимости правой ветви пучка полностью противопоставлена симметричной блокаде проводимости в левой ветви пучка. В этом случае степень, тип, атриовентрикулярное соотношение, продолжительность времени проведения и одновременность начала проведения блокады левого пучка полностью идентичны таковым при блокаде правого пучка. Электрокардиограмма показывает нормальные волны QRS-T, а интервал P-R может быть удлинен в разной степени в зависимости от времени проведения по левой или правой ветви пучка. Если есть нарушение проводимости как в левой, так и в правой ветви пучка (утечка ветви пучка), может возникнуть желудочковая утечка.
B. Блокада правой ветви пучка полностью маскируется относительно сильной асимметрией блокады проводимости левой ветви пучка и представляет собой паттерн блокады левой ветви пучка. В этом случае длительность интервала P-R зависит от времени проведения по правому пучку и может быть нормальной или удлиненной. Если прервана проводимость как правой, так и левой ветви пучка, то может возникнуть пропущенный желудочковый удар.
Электрокардиограмма имеет следующие проявления, обусловленные различными степенями того и другого.
A. Гипертрофия левого желудочка маскирует аномалии QRS-T при блокаде проведения по правому пучку: ЭКГ-проявление гипертрофии левого желудочка в это время следующее: волна S в отведении V1 очень глубокая, так что паттерн rsR′ правой ветви пучка трансформируется в паттерн rsr′. В этот момент следует исключить псевдо блокаду ветви правого пучка вследствие деполяризации легочного конуса. r-волна >2,5 мВ в отведениях V5. сегмент st в отведениях V5 и V6 не повышается, а снижается, и волна T плоская или инвертированная; время возбуждения стенки желудочка в отведениях V5 >0,05 с; сегмент ST в отведениях V1 не снижается, и волна T вертикальная; R II R III >2,5 мВ: электрокардиографическая ось близка к отклонению влево, примерно на 0?
B. Гипертрофия левого желудочка маскируется, и появляется только картина блокады правой ветви пучка: Поскольку площадь кольца QRS, возникающего при блокаде правой ветви пучка, больше, гипертрофия левого желудочка должна быть довольно значительной, чтобы ЭКГ частично маскировали друг друга. Например, при блокаде ветви правого пучка депрессия сегмента ST и инверсия волны Т в отведении V1, подъем сегмента ST и вертикальная волна Т в отведениях V5 и V6, а при гипертрофии левого желудочка подъем сегмента ST и вертикальная волна Т в отведении V1, депрессия сегмента ST и инверсия волны Т в отведениях V5 и V6, которые нивелируют друг друга. Однако основным отклонением при блокаде ветви правого пучка является то, что дополнительная петля конечного вектора (т.е. третий вектор деполяризации желудочков) направлена кпереди справа; тогда как основным отклонением при гипертрофии левого желудочка является то, что основной вектор увеличивается влево (т.е. второй вектор деполяризации желудочков). При сочетании блокады ветви правого пучка с гипертрофией левого желудочка начальный вектор QRS нормальный, а основной вектор петли QRS, особенно после 0 и 06 с, более значительно смещен влево к задней и верхней границе, чем при одной только блокаде правого пучка, а конечный вектор представляет собой дополнительную петлю справа. Вектор ST-T может быть почти нормальным или слегка смещенным влево или вправо из-за противоположных изменений при блокаде ветви правого пучка и гипертрофии левого желудочка, компенсирующих друг друга. Обычно при сочетании гипертрофии левого желудочка с блокадой ветвей правого пучка иногда сохраняются глубокие S-волны в отведении V1 и высокие R-волны в отведении V5, характерные для гипертрофии левого желудочка.
Синдром предвозбуждения типа В может полностью маскировать блокаду ветви правого пучка или делать блокаду проводимости правого пучка атипичной.
4. Характеристики электрограммы пучка Гиршпрунга при блоке проведения по правому пучку.
(1) Время волны V ≥0,12 с, что указывает на длительное время деполяризации желудочков.
(2) Нормальное время A-H и H-V указывает на то, что время проведения от АВ-узла → пучка Гиршпрунга → левой ветви пучка в норме. Если время H-V удлиняется, это указывает на то, что нисходящая передача через ветвь левого пучка также задерживается.
(3) Транслевожелудочковая регистрация потенциалов ветви левого пучка и одновременная регистрация потенциалов ветви правого пучка через электрод пучка Хичкока может подтвердить блокаду ветви правого пучка.